13 Aralık 2010 Pazartesi

Ürolojide idrar tahlili ve Tanı

IDRAR TAHLILI
Ürolojik yakinmasi olan hastanin ilk laboratuvar muayenesi idrar tahlilidir.Test çubuklariyla muayene odasinda bile idrar tahlili yapilabilmesine ragmen, tam idrar tahlili kimyasal ve mikroskopik analizleri içermelidir.Test çubuklariyla muayene normalse, mikroskopik muayeneye gerek yoktur, fakat hastanin yakinmalari dikkate alinirsa santrifüj çökeleginin mikroskopik muayenesi yapilmalidir.
Idrar örneginin alinmasi: Idrar örnegi muayene yerinde alinmali ve sabah çikartilan ilk idrar olmasi tercih edilmelidir.Alindiktan sonra bir saat içinde idrar muayene edilmelidir.Bekleyen idrarda eritrositlerin parçalanmasi, silendirlerin bozulmasi ve bakterilerin hizla çogalmasi sonucu ve ayrica prostat muayenesinden sonra alinan idrar örnegine prostat sekresyonunun karismasi sonucu elde edilen tahlil sonuçlarinin güvenirligi azalir.Yemeklerden sonra alinan idrar pH si alkali olur. Meadan kontaminasyon olabilir, bunun ortadan kaldirmak için herzaman orta akim idrari örnek olarak alinmalidir. Bayanlarda vulvadan kontaminasyonu önlemek için, mutlaka uygun temizlik yapildiktan sonra orta akim idrari alinmalidir.
Kataterli hastalarda,kataterin iç kismi kapatilir ve kataterin içi idrarla dolacak kadar beklenir ve kataterin dis yüzü alkol-iyot veya benzer bir solüsyonla silindikten sonra igneli enjektörle katater içine girilip idrar aspire edilir.
Idar örneginin alinmasi güç olan durumlarda ve çocuklarda, cildin uygun temizligi yapildiktan sonra ve mesanenin asiri dolgun olmasi sartiyla suprapubik igne aspirasyonu yapilir.
Idrarin makroskopik muayenesi
Renk ve Görünüs: Idrar içindeki ürokrom miktarina bagli olarak normalde sari renktedir. Alinan ilaçlar ve gidalara bagli olarak idrar rengi degisebilir. Flutamid, fenazopiridin, fenasetin ve B vitamini gibi ilaçlara bagli olarak idrar rengi saridan portakal rengine kadar degisir.Kronik agir metal (kursun, civa) zehirlenmelerinde, nitrofrontain, metildopa ve rifampin gibi ilaçlarin alindigi durumlarda idrar rengi kirmizidan kahve rengine kadar degisir. Melanüride, methemoglobinüride ve alkaptanüride idrar rengi koyu kahve renginden siyaha kadar degisir.
Siddetli adale travmasi sonucu myoglobinüri, hemolizi takiben hemoglobinüriye bagli olarak ve pancar yedikten sonra idrarin rengi kirmizi olur.Hematüriyi bu durumdan ayirt etmek için mikroskopik muayene gereklidir. Genellikle bulanik idrar piyüriyi akla getirir. Fakat asiri fosfat atilimi da idrari bulanik yaparsada asit ilavesiyle bu bulaniklik kaybolur.
Dansite: Distile suyun sifir noktasina ayarlandigi ölçüm aleti ile idrar içindeki eriyik maddelerin agirlik ölçümüdür. Normali 1003-1030 olup böbrek fonksiyonlarinin degerlendirilmesine yardimci basit ve pratik bir testdir.Kafa içi travmalarindan sonra antidiüretik hormon(ADH) ve vazopresin eksikligine bagli,primer diabetes insibituslu hastalarda asiri diüreze bagli,akut tubululer hasarli hastalarda absorbsiyon bozukluguna bagli olarak idrar dansitesi 1010 un altinda kalir. Idrarda bulunan glikoz, protein, plasma volüm genisleticileri veya intravenöz kontrast maddelerin bulunmasi idrar dansite ölçümünü yükseltir. Ürografi sonrasi alinan idrar örneginde dansite 1040-1050 ye kadar yükselebilir.Idrar dansitesinin ölçümünü dogrulamak için, her 100 ml idrarda 0.3 gr. seker veya 0.4 gr protein için ölçülen sayidan 1 çikartilmali ve ölçüm 20 0C de yapilmalidir, oda isisinin her +,- 3 0C için de 1 sayisi eklenmelidir. Bazan idrar dansite degerini teyid etmek için idrar ozmolalitesi ölçülmelidir.Ozmolalitenin normal degerleri 40-80 m Osm / Kg su ile 800-1400 mOsm/ Kg su dur

KIMYASAL TESTLER
Son yillarda ölçüm bantlariyla bu testler oldukça kolaylasmistir. Fakat bunlar oda isisinda kullanilmali ve miadi kontrol edilmelidir.Ayrica dilüye idrarda hamilelik testi yanlis negatif, konsantre idrarda protein ölçümü yanlis pozitif sonuç verebilir.
1-P H
Idrar PH sini ölçmek, idrar yolu enfeksiyonlarinin ve tas hastalarinin tedavisinin düzenlenmesine yardim eder.Idrar PH si 5.0-7.5 arasinda degisir.Incelenecek idrarin yeni ve yemeklerden 2-3 saat sonra alinmis olmasi gereklidir. Beklemis ve yemekten hemen sonra alinan idrar alkali olur.Renal tubuler asidoz durumunda nefrokalsinozis veya kalsiyum taslari olusabilir ve idrar asidiktir. Üre parçalayan mikroorganizmalarin yapmis oldugu enfeksiyonlarda bakteri üreyi parçalayarak amonyum ve karbondioksit olusturur ve PH 7-7.5' un üzerine çikar.Yine sistin ve ürik asit taslari olan hastalarda idrar asidiktir.
2-Protein
Normal bir insanda 24 saatte 20 mg kadar protein atilir ve bunun takriben yarisi albümindir. Zorlu ekzersizlerden sonra bu miktar artabilir. Idrarda > 150 mg / 24 saat protein bulunmasi glomerülonefriti veya kanser gibi önemli bir hastaligi akla getirir.
Idrarda bulunan proteini ölçme yöntemlerinden en sik kullanilani test bantlaridir. Bilinmesi gereken önemli nokta; dilüye idrarda protein ölçümü yanlis negatif ve konsantre idrarda ise yanlis pozitif sonuç verebilir. Test bantinin üzerinde bromfenol emdirilmis bölgeler, idrardaki protein miktarina göre yesilin degisik tonlarinda renk gösterir.Bir pozitiflik sonuç veya negatif sonuç saptanmis fakat klinik durum süpheli ise test tekrarlanmalidir. Lökositüri,eritrositüri,prostatik sekresyon ve vezikuloseminalis sivisinin varliginda yanlis pozitif sonuç alinir. Bu metodla Benje-Johns proteini ölçülemez. Benje-Johns proteinini degerlendirmek için, içinde su bulunan bir kapta idrar yavas yavas isitilir. Myelomada küçük moleküllü protein varsa idrar bulaniklasir isi 80 dereceye ulastiginda bulaniklik kaybolur. Bu protein multiple myelomalarin % 50-60 inda bulunur, negatif sonuç hastaligi ekarte ettirmez.
Idrarda protein miktarini kantitatif ölçmek için Esbach metodu kullanilir. Toplanmis 24 saatlik idrar karistirilarak içinden bir miktari alinip üzeri özel isaretli ve tabana dogru koniklesen Esbach tüpüne konur. Çökeltinin tam olusmasi için 24 saat beklenmesi daha faydalidir. Tüp üzerinde okunan rakam bir litrelik idrarin protein miktaridir ve buna göre 24 saatlik idrar hacmindeki miktari hesaplanir.
3- Glukoz
Genellikle kabul edilen serum glukoz seviyesinin 180 mg/dl nin üzerinde olmasi durumunda glukozürinin meydana geldigidir.Ölçüm bantlarindaki glukoz oksidaz-peroksidaz testleri oldukça güvenilir sonuç verir.Yüksek doz aspirin, askorbik asit veya sefalosporin almis olan hastalarda yanlis pozitif sonuçlar verebilir.
4- Hemoglobin
Hemoglobin ölçümü idrardaki eritrositler için hasas degildir onun için süpheli durumlarda idrarin mikroskopik muayenesi gereklidir. Idrarda serbest hemoglobin veya myoglobin varligi pozitif sonuç verirken,askorbik asit varliginda yanlis negatif sonuç verebilir.
5-Bakteri ve lökosit
Özellikle enterobakterler gibi nitrati nitrite çevirebilen bakteriler için duyarlidir.Test pozitif oldugunda mililitrede 100 000 den fazla bakteri bulundugunu belirtir. Bu ölçüm mesanede dört saat kadar beklemis idrarda yapilmalidir.Idrarda c vitamini varsa veya idrarda nitrat yoksa yahut idrarda bulunan bakteri nitrat reduktaz enzimi ihtiva etmiyorsa yanlis negatif sanuç alinir.
Granülositik lökositlerdeki esteraz içerigine dayanan piyürinin güvenilir bir göstergesidir, öyleki lökositler parçalanmis olsa bile test pozitif kalir. Idrarda glukoz, fenazopiridin, nirofrontoin, vitamin c veya rifampin bulunmasi halinde lökosit esteraz testi yanlis negatif sonuç verebilir.
IDRARIN MIKROSKOPIK ANALIZI
Üriner sistem hastaliklarinin tani ve takibinde idrarin mikroskopik analizi çok önemlidir.Taze idrardan alinin 10 ml'lik örnek 2 000 - 3 000 devirde 5 dakika santrifüj edilir. Çökelek lam üzerine damlatilip lamelle kapatilir, önce 10' luk sonra 40'lik büyütme ile incelenir.
Küçük büyütme (10X) ile genis bir alani incelemek mümkün olur ve su 6 parametre degerlendirilir; eritrosit silendirleri, hücresel silendirler, trikomonas, lökosit, eritrosit ve sistin kristalleri.Mevcut bulgulari daha iyi degerlendirmek için büyük büyütme (40X) ile incelenmelidir. Bu sekilde bakteri ve mantarlari saptamak mümkündür, alan içerisinde görülen herbir bakteri mililitrede 20 000 bakteriyi ifade eder, iki ile bes bakteri ise 100 000 /ml bakteriyi ifade eder.
Lökosit: eritrositlerden daha büyük , daha yuvarlak ve içerisnde çekirdek granüllerin görülmesiyle kolaylikla taninir. Büyük büyütme alani içerisinde erkekte 2 bayanda 5 in üzerinde lökosit görülmesi patolojik olarak kabul edilir. Bu bulgunun önemi hastanin hidratasyon durumuna ve idrar örneginin alinma metoduna göre degisirtiginden hastanin yakinmasi göz önüne alinarak tanisal degerlendirme yapilmalididr.
Eritrosit: küçük, yuvarlak, mikroskopun mikrometresini oynatinca refle veren (çift kenarli görülebilen) ve seffaf hücredir. Birkaç eritrosit görmek bile patolojik kabul edilir ve sebebinin arastirilmasi gerekir. Fakat yorucu bir egzersizden sonra,vajinal kanamaya bagli ve idrar yollarina bitisik veya yakin organlardaki enflamasyonuna (divertikülit, appandisit gibi) bagli olarak mikroskopik hematüri görülebilir. Mikroskopik hematüri durumunda üç kadeh testi kanamanin yerini tayin etme bakimindan faydalidir.Buna göre baslangiç idrari anterior üretra, orta akim idrari mesane , üreter ve böbrek ve son kisim idrari ise mesane boynu ve uretra hakkinda bilgi verir.
Epitel hücreleri: Skuamöz epitel hücrelerinin idrarda bulunusu , erkekte distal üretradan ve bayanlarda vulvadan kontamine oludugunu ifade eder.Transizyonal epitel hücreler idrarda bulunabilir, ancak bu hücrelerin nukleuslarinin büyük olmasi, çok sayida nukleol içermesi ve nukleus-stoplazma oraninin büyük olmasi maliynite açisindan dikkate alinmalidir.
Silendirler: Genellikle distal tubulus ve toplayici kanallarda hücre ve proteinlerin presipitasyonu sonucu olusur.Bu kanallarda idrar akiminin yavas, ozmolalitenin ve asiditenin yüksek oldugu zamanlarda silendirlerin tesektülü daha kolay olmaktadir.Silendirler normal idrarda bulunmaz, eger varsa intrensek böbrek hastaliginin belirtisidir.Silendirler alkali idrarda nadiren görülür, bu sebeple uzun süre bekletilmis idrar örneginde veya idrarini asidlestiremiyen ileri safha böbrek yetmezligi olan hastalarda silendir görülemez.
Silendileir genellike toplu halde ve lamelin kenarlarina yakin bulunurlar, bu durum mikroskopik muayenede hatirlanmalidir.
Lökosit silendirler pyelonefrit için karakteristiktir fakat tani için tek kesin bulgu degildir. Bunlari epitel hücreli silendirlerden ve hyalin silendirlerden ayirt etmede hücre çekirdegi ile ilgili ayrintiyi belirginlestirmek için lamelin kenarindan asetik asit damlatilir.
Epitel hücreli silendirler: Bunlarda intrensik renal hastaligi akla getirir ve tani için daha ileri arastirma gereklidir.
Eritrosit silendirler: Hyalen silendire eritrositlerin girmesiyle olusur ve glomerulit veya vaskulitin tanisal bulgusudur.
Hyalen silendirler: Globulin ve mukus karisiminin tübüllerde birikmesinden meydana gelir ve az sayida oldugunda önemi yoktur zira ekzersizlerden sonra .konsantre veya ileri derecede asit idrarlarda bulunabilir.
Granüllü silendirler:Çesitli glomerulonefritlerde görülür,daha önce mevcut olan eritrosit, lökosit ve epitel hücrelerinin parçalanmasiyla meydana gelir.Daha önce hücre silendiri olmalari ve glomerulonefritin devamini göstermesi bakimindan önemlidir.
Oval yag cisimcikleri: Renal tübüler hücrelere yag damlaciklarinin girmesiyle olusur. Nefrotik sendrom için tanisaldir ve isik mikroskopu ile dogrudan görülürler.
Diger bulgular: Hiçbir hastaligin göstergesi olmiyan ve normal idrarda olusan kristaller görülür.En sik görülen kristaller; asit idrarda oksalat ve alkali idrarda fosfat kristalleridir.Sistin,lösin,tirosin kristalleri patolojik bulgulardir.
Teknigine uygun alinmis idrar örneginde trikomonas ve mantar hücrelerinin görülmesi tani için yeterlidir ve hastayi tedaviye baslanir
RADYOLOJIK MUAYENE YÖNTEMLERI
Radyografi(Röntgenografi),1895 de Wilhelm Röntgen den beri radyopak taslarin görüntülenmesinde kullanilmakta olan en eski ürolojik tani yöntemidir.Burada kullanilan X isinlari, elektromanyetik spektrumda ?? isinlari ve ultraviyole isinlari arasinda bulunan foton enerjili elektromanyetik dalgalardir. Radyografinin esasi dokulardan geçen X isinlarinin absorbsiyon farkliligina dayanmaktadir.Gereksiz kullanilan X isinlarinin, özelikle gonatlar ve hamileligin ilk aylarinda fetus üzerindeki zararli etkileri çok iyi bilinmelidir.
Dokulardan geçen X isinlarinin absorbsiyon farkliligindan dogan görüntülerin belirginligini artirmak için radyodiagnostik kontrast maddeler kullanilir. Radyodiagnostik kontrast maddelerin sivi olanlari iyod, jel kivaminda olanlari baryum ihtiva ederler ve gaz olanlari hava, nitroz oksit ve karbon dioksittir. üç degerli iyot bilesiklerinin takriben % 5 gibi istenmiyen reaksiyonlari görülür.Bu reaksiyonlarin çogu (bulanti, kusma, kurdesen gibi cilt reaksiyonlari) önemsiz olup tedaviyi gerektirmez. Fakat kardiopulmoner veya anaflaktik reaksiyonlar çok az veya hiç ön uyari olmaksizin meydana gelir ve hayati tehdit edebilecegi gibi nadiren ölüm de olabilir.Bu durumda ölüm orani takriben 1 / 40 000 dir.Istenmeyen reaksiyonlara karsi ön test için hiçbir güvenilir metod yoktur.Astim gibi bilinen bir atopi, risk faktörü teskil etmektedir. Iyonik olmayan monomerler veya monoasidik dimerler gibi yeni kontrast maddelerin istenmeyen etkileri, iyonik olanlarinkinin 1/3 ü kadardir. Bu kontrast maddelerin % 75-85 i glomerüllerden filtre edilir ve % 15 - 25 i tübüllerden sekresyon yoluyla toplayici sisteme geçerler.
Kontrast madde plazmadan 5-6 defa daha fazla ozmolariteye sahip oldugu için bazi zararli etkileri beklenir, bunlar endotel yüzeyinde bozulma ve iki endotel hücresi arasindaki kavsagin açilmasidir. Böbrekte toksik etkinin mekanizmasi tam açikliga kavusmamakla beraber renal perfüzyonda azalmayi tesfik ettigi,glomeruler ve tubuler hasara sebep oldugu ileri sürülmektedir.Ayrica iki özel proteinin( Tamm-Horsfall ve Bence Jones) kontrast madde ile birleserek tubüllerde silindir olusturdugu düsünülmektedir. Kronik renal yetmezligi olanlarda zararli etki oldukça nadirdir, fakat sinirda renal yetmezlik hali ve degisik derecelerde bulunan oligüri hali renal toksisitenin olusmasina katkida bulunan önemli faktörlerdir.
Radyografi öncesi hastanin hazirlanmasi:
Barsak temizligi arzu edilen durumdur,böylece yaniltici görüntüler ve barsak gazlari giderilir.Bu amaçla en sik kullanilan ajan hind yagidir fakat ayni amaca ulasan sentetik ve dogal diger purgatiflerde kullanilir.On yasin altindaki çocuklarda barsak temizligine gerek yoktur.Bir gece öncesinden barsak temizligi yapildiktan sonra sabah aç karnina gerekli radyolojik çalisma yapilir.
Hastalarin dehidrate edilmesi gerekmez ve özellikle 2 yasin altindaki çocuklarda,zayif güçsüz ve yasli hastalarda, diabetes mellituslularda ve renal yetmezlik, multiple myeloma veya hiperürisemik durumlarda dehidratasyondan kaçinilmalidir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder