8 Ocak 2012 Pazar

Ürolojide Fizik Muayene

Fizik mayenede inspeksiyonla hastanin yüz ifadesinden içinde bulundugu agrili durmun ciddiyeti anlasilabilir.Ciltte solukluk ve sarilik akla maligniteyi getirmelidir.Kuru, atonik, kaba ve soluk cilt kronik böbrek yetmezliginde görülür. Perinefritik apsede lomber bölge derisinde ödem
gözlenebilir.Apse psoas kasina kadar ulasirsa konkavitesi o tarafa bakan skolyoz görülebilir. Ciltde sitrialarin bulunmasi ve ensede bufalo hörgücü surrenal hiperplazisini akla getirir.Jinekomasti, bir endokrin bozuklugun yaninda adrenal tümör ve testis tümörü için uyarici özellik tasir.Yasli erkeklerde Jinekomasti, siroz da veya prostat kanseri nedeniyle yapilan östrojen tedavisine bagli olabilir.Alt ekstremitelerde ödem, kardiak yetmezlikte , venöz yetmezlikte veya genitoüriner tümörlerin metastazlarina bagli lenfatik obstrüksiyonlarda görülür. Bu nedenle bütün sistemler bastan asagi dikkatle gözlenmeli ve anormal durumlarin ürogenital sistemle iliskisinin olup olmadigi açiklanmaya çalisilmalidir.
BÖBREK MUAYENESI
Böbreklerin palpasyonu hasta sert bir zemin üzerinde yatarken bir el bögrün arkasinda digeri önünüde olacak sekilde yapilir.Bu muayenede bir kitle hissedilirse büyük olasilikla böbrege ait hidronefroz, polikist veya tümör olabilir.Derin inspirasyon esnasinda böbrek bir miktar asagi itildigi için, özellikle sag böbregin palpasyonu biraz daha kolay olur. Böbrek sadece önden palpe edilmeye çalisilirsa,her iki böbregide büyüten polikistik böbrek hastaligi hepato-splenomegali ile karisabilir. Ayrica sadece önden ve beklenmiyen bir lokalizasyonda palpe edilen bir kitle ise, büyük olasilikla çekum karsinomu, apendiks apsesi veya rejiyonal enterit gibi intraperitoneal bir kitledir.Büyümüs böbrek genellikle bir el önde, digeri arkada iken palpe edilebilir. Böbreklerin palpasyonu kas yapisi gelismis olanlarda ve sisman kisilerde dahada zordur.Fazla dogum yapmis zayif kadinlarda kolaydir.Yeni doganlarda veya küçük çocuklarda karinda ele gelen bir kitle oldugu zaman hidronefroz olgusunu ayirt etmek için transilümünasyon degerli bir yöntem olabilir.
Psödorenal agrinin ayiriminda öykü özelliklerine ilaveten kostalomber eklem üzerine vurmakla veya bastirmakla, ayrica subkostal sinirlerin innerve ettigi abdomen veya bögür bölgesinin cilt ve ciltaltini çimdiklemek veya sikmakla kostalomber bölgede agrinin olusmasi gerçek renal agridan ayirici özellik arzeder.
Bazan oldukça büyük böbrek hidronefroza bagli ise palpasyonla anlasilamiyabilir, bu durumda perküsyonla hem önden hemde arkadan sinirlari saptanabilir. Renal travmayi takiben bögür bölgesinde büyüyen kitlenin sinirlarida ancak perküsyonla saptanir, zira hassasiyet ve adele spazmi uygun palpasyona engel teskil eder.Ayrica renal travmadan sonra açilan damar agzindaki olusan hematomun basisi kanamayi durdurmustur yapilan asiri palpasyon bu söz konusu olan hematomun basisini giderebilir ve tekrar kanamaya sebep olabilir.
MESANE MUAYENESI
Mesane bos iken muayene edilemez,ancak içerisinde 150 ml. idrar bulundugunda perküsyonla varligi anlasilabilir.Akut veya genellikle kronik idrar retansiyonunda mesane asiri derecede dolar ve bazen göbege kadar uzanir ki bu durum inspeksiyonla fark edilir. Kronik idrar retansiyonlarinda mesane duvari gevsek oldugu için palpe etmek güç olabilir, bu durumda perküsyon tercih edilen muayene yöntemi olmalidir.Özellikle mesane tümörünün varligindan süphe edildigi durumlarda rektal veya vajinal yolla anestezi altinda bimanuel muayene oldukça önemlidir. Tümör kitlesinin mobil veya fikse olmasi invazyon derecesi hakkinda bize bilgi verebilir.
PENIS MUAYENESI
Hasta sünnetsizse sünnet derisi geri çekilerek pis kokulu akintinin sebebi olarak tümör veya balanitis görülebilir.Fimozis nedeniyle sünnet derisi geri çekilemiyorsa fimotik halkanin insizyonla açilmasi veya sünnet yapilmasi gerekir.Orta derecede fimotik halkanin bulundugu durumlarda hastanin kendisi veya ebeveyni tarafindan geriye çekildiginde hemen eski konumuna getirilmezse, fimotik halka sulkus koranariusu sikar ve glansta olusan ödem prepusyumun geri çekilmesini zorlastirir veya imkansiz kilar,bu duruma parafimozis denir ve hastayi rahatsiz edici agrili bir durumudur.Böyle bir durumda fimotik halka kesilerek açilir veya sünnet yapilir.Meatal stenoz durumu inspeksiyonla anlasilabilir. Böyle oldugunda meatus toplu igne basi büyüklügünde ve konjesyone olabilir ve üriner obstrüksiyon semptomlarina yol açar.Idrar akiminin karakterini anlamak için, erkek hastalar mümkünse idrar yaparken izlenmelidir.Normal idrar akiminin yeterli kalinlik ve kavsi vardir ve kesintisizdir. Ayrica meatusun anormal açilma (hipospadias veya epispadias) durumlarida inspeksiyonla anlasilir.Genellikle hipospadis durumunda, meatal stenoz ve penisin ventral tarafa bükülmesi( penil kordi) birlikte görülür.
Genellikle hipopitüitarizim sonucu olan infantilizm ileri derecede küçük genital organlarla karakterizedir.Virilizm infantilizimin tam tersidir ve asiri androjen üretimine bagli olan bu durum genellikle adrenokortikal tümör ile birlikte görülür, ayrica benign tipte puberte prekoks sonucuda olabilir.Penisin büyüklügü veya küçüklügü gibi, hastanin kendi kanaatinin olusturdugu psikojenik sorunlar o denli genistir ki burada tümü ile ele alinmasi olanaksizdir.Ancak kisaca denilebilirki böyle bir hastayi muayene ederken hastanin açik veya gizli endisesini gidermek üzere hem profesyonel ve hemde kisisel açidan objektif bir yaklasim gerekir.
Penis korpusunun palpasyonunda korpus kavernozumlari ilgilendiren çesitli büyüklükte sertlikler hissedilebilir, ki bunlar Peyroni hastaligi için yeterli bir bulgudur. üretra boyunca gergin indurasyonlar üretral striktüre bagli periüretrit bulgusu olabilir.
SKORTUM VE MUHTEVASININ MUAYENESI
Skrotum cildinin tümör ve infeksiyon durumlari oldukça nadirdir bazen küçük sebasiyal kistler görülür.Perineal hipospadias oldugunda skrotum bifid görünümdedir.
Testisler, fizik muayene esnasinda uygulanan basiya veya hastaliklarinin tunika albugineada olusturdugu gerginlige son derece hassastir.Bu sebeble muayene iki elin parmak uçlariyla dikkatlice yapilmalidir.Testis içerisinde agrisiz sert kitlenin varligi halinde aksi ispat edilene kadar tümör düsünülmelidir.Testiste agrisiz kitle durumunda testis tümörü veya sifiliz gomu söz konusudur. Testisler skrotum lojunda bulunamiyabilir,bu durumda retraktil testis , inmemis testis (kriptorsidizm),anorsizim veya ektopik testis akla gelir.Inmemis testisde genellikle organ kasik bölgesinde palpe edilir.Skrotum içinde palpe edilen testisin büyüklügü ve kivamina dikkat edilmelidir.Sert ve atrofik testis primer infertilitenin sebebi olabilir.
Epididimler testislerden yumusak kivamda ve testisin arka yüzünde bazen de ondan ayri olarak palpe edilir.Epididimler büyüklük ve kivam bakimindan dikkatlice muayene edilmelidir. Epididimlerde agrisiz indurasyonun palpasyonu halinde, akla enfeksiyon (tüberküloz, sistozomiazis veya nonspesifik) gelmelidir, zira pirimer tümörü oldukça nadirdir.Epididimitin akut safhasinda testisden palpasyonla ayirt edilmesi asiri hassasiyetinden dolayi güçtür.
Duktus deferensler inguinal kanal çikisindan epididimlere kadar basparmak ve isaret parmagi arasinda palpe edilmelidir.Kronik infeksiyonunda kalinlasma ve tüberküloz durumunda fuziform genislemeler dikkati çeker.
Hasta ayakta muayene edilirken testisin üst tarafinda varikosele ait variköz venlerin paketi görülebilir.Venlerdeki dilatasyonun derecesi yatar durumda azalir ve valsalva manevrasi ile artar.
Skrotal bir kitlenin varligi halinde transiluminasyon müsbet ise hidrosel veya spermatosel akla gelir.Aspirasyon sivisinda sperm görülmesi spermatoseli akla getirebilir.Transiluminasyon negatif ise hematosel, skrotal herni veya büyük bir testis tümörü akla gelmelidir.Hidrosel durumundan dolayi testis palpe edilemiyorsa aspirasyondan sonra palpe edilmesi uygundur zira testikuler tümörlerin % 10 unda reaktif hidrosel bulunabilir.
REKTAL MUAYENE
Hastada idrar yolu enfeksiyonu düsünülüyorsa rektal muayeneden daha dogrusu prostat glandinin parmakla palpasyonundan önce idrar örnegi alinmalidir.Bu son derece önemlidir,zira prostatik masaj veya palpasyon bile prostatik sekresyonu üretra içine akitir.Bu sekresyon iltihapli ise rektal muayeneden sonra alinan idrar örnegini kontamine eder.
Rektal muayenede amaç sadece prostatin palpasyonu olmamali, perineal ve perianal inspeksiyon yapilmalidir. Inspeksiyonla kasinma sebebiyle irritasyon veya skatrizasyon nedbeleri, kondilomata, fissur, fistül ve eksternal hemoroidler görülebilir.Rektal muayene ile anal stenoz, internal hemoroid, mukozal fissur, fistül, polip veya rektal malignensi ekarte edilmelidir.Bu sözkonusu patolojik durumlarin varligi halinde anogenital sendrom (prostatosis) denilen durum açiklanabilir. Üriner sfinkterle anal sifinkterin anatomik yakinligi, embriyolojik gelisim ve otonomik ve somatik innervasyonlarinin müsterekliginden dolayi anusun agrili ve irritatif durumlari siklikla anogenital sendroma sebep olur.Bu sendromda hiçbir ürogenital patolojik bulgu olmadigi halde isemeyle ilgili yakinmalar olur.Irrite olmus anal sifinkterden kaynaklanan inhibitör stimulasyonlar pudental sinir yoluyla sakrospinal miksiyon merkezine tasinir ve parasempatik pelvik sinirle inhibitor impulslar mesaneye ulasir.Ayrica deneysel olarak anal sifinkterin elektriksel stimulasyonu inhibitör mesane cevabina yolaçtigi gösterilmistir.
Genital bölgenin muayenesini genellikle dikkatli rektal muayene izlemelidir.Muayeneye baslamadan önce hastanin hem fizik hemde emosyonel duyarliligini dikkate almaliyiz.Ne yapmak istendigi ve bunun gerekliligi kisa ve basitçe açiklanmali, böylece muayenenin daha az rahatsiz edici olmasi saglanir.Rektal muayene ya hasta yan yatarken bacaklari fleksiyonda veya ayakta öne dogru egilmis, elleri bir sandalye veya yataga dayanmis durumda iken yapilir. Eldivenli isaret parmagimiz iyice yaglandiktan sonra anüs halkasinin ön kenarina konur ve yavasca simfizis pubise dogru itilir.Anal kanal kaslari gevsedikçe isaret parmagi daha derine sokulur.
Bu muayenede anal sifinkter tonusunun degerlendirilmesi oldukça önemlidir.Sfinkter tonus azalmasi veya kaybi nörojenik bozuklugu akla getirir. Anal sifinker tonus eksikligi söz konusu oldugunda, perianal ve perineal sahalarin (semer sahasinin) his kusuru ve bulbokavernöz refleks muayenesi ihmal edilmemelidir.
Prostat glandinin büyüklügü takriben dörer santimetre boyutlarindadir.Gland hiperlaziye ugrayinca lateral sulkuslar derinlesirken median sulkus oblitere olur.Prostatik hiperplazinin klinik önemi glandin büyüklügü ile degil semptomlarin siddeti ve rezidüel idrar miktariyla degerlendirilir.Hastada akut idrar retansiyonu veya üretral degerlendirilmesi yaniltici olur.Normal olarak prostat glandinin kivami, parmaklarimizi oppozisyon haline getirdigimizde kontrakte tenar bölgenin sertligini andirir.Koit eksikliginde veya enfeksiyon nedeniyle bozulan drenaj durumunda prostat glandi yumusak kivamda hissedilebilir.Prostat taslarinda, karsinomasinda, kronik nonspesifik infekisyonlarinda ve tüberkülozunda glandin yüzeyinde sert nodül palpe edilebilir. Ayirmak güç olmakla beraber enfeksiyöz orijinli nodüller glandin yüzeyinden daha yüksektir ve sertligi normal dokuya dogru tedricen azalir, karsinomada nodül yüksek degildir ve sertligi keskin sinirlidir.Ilerlemis karsinomada normalde bir miktar mobil olan gland fiksedir ve tamamen tas sertligindedir.Prostat taslarinin varliginda, taslar genellikle çok sayida oldugundan palpasyonda krepitasyon hissi algilanir.
Mesane tabani altinda bulunan seminal veziküller normalde rektal muayenede palpe edilemezler.Kronik infeksiyon (özellikle tüberküloz veya sistozomiyazis) mevcudiyetinde ve prostat karsinomasinin metastazi halinde prostat glandinin üstünde veziküloseminalisler sert olarak palpe edilebilir.Seminal veziküllerin primer tümörleri oldukça nadirdir, fakat ileri derecede hipospadiasli hastalarda prostatin üstünde bazan kistik bir kitlenin varligi veziküloseminalis kistlerini akla getirir.
Prostat infeksiyonlarinda tani için prostat sekresyonu gerekli olabilir.Bu durumda prostat masajina bas vurulur,fakat akut prostatit ve akut prostatosistitis durumlarinda prostat masaji yapilmamalidir. Prostat masajinda temel manevra, prostatik üretra içine sekresyonu akitabilmek için isaret parmagimizla glanda sikica bastirmaktir.Glandin lateral ve üst tarafindan parmagimizin yuvarlama hareketiyle median sulkusa dogru bastirilir ve iki taraftanda bu hareket yapildiktan sonra median sulkusa yukardan asagiya dogru bastirilarak parmagimiz rektumdan çikatilir. Bazi hastalarda fazla miktarda prostat sekresyonu çikartilirken bazilarinda çok az veya hiç elde edilemez.Bu bir dereceye kadar tatbik edilen masajin kuvvetine baglidir.Hiç sekresyon alinamazsa, masajdan sonra alinan inisiyal idrar örneginin santrifüj çökelegi prostat sekresyon olarak degerlendirilir. Sekresyonun mikroskopik muayenesi küçük büyütme altinda yapilir.Normal sekresyonun mikroskopik muayenesinde refraktil, eritrositlere benzeyen fakat onlardan daha küçük olan çok sayida lesitin cisimcikleri, birkaç lökosit, epitel hücreleri ve sperm ve nadir korpora amilosealar görülür.Çok sayida (her küçük büyütme sahasinda 8-10 dan fazla) lökosit görülmesi patolojik bir durum olup prostatit teshisini destekler.Prostatik sekresyon kültürü yapmak için, üretranin mekanik temzligini saglayan isemeden ve glansin antiseptik solusyonlarla temizliginden sonra prostat masaji yapilir ve sekresyon uygun kültür tüpüne alinir

2 yorum:

drfatmaberna dedi ki...

yarınki oturumda gayet işime yarıyacak galiba bu bilgiler :)

rasko dedi ki...

:)

Yorum Gönder