13 Aralık 2010 Pazartesi

Psikiyatrik görüşme ve hasta hekim ilişkileri

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Sağlığı “bir kişide bilinen ve saptanan bir bozukluğun olmaması yanında, ruhsal toplumsal ve bedensel yönden de iyi bir durumda olmasıdır” diye tanımlar. Bir hekim olarak bir kişinin sağlık durumunu değerlendirirken öncelikle yakınmalarını ve hastalık öyküsünü iyi almak gerekir. Kuşkusuz yalnız yakınma ve hastalık öyküsü de yeterli değildir. Kişinin aile ve toplumsal yaşamını, kalıtsal, ekinsel (kültürel), geçimsel (ekonomik)- özelliklerini, doğum, bebeklik, büyüme, eğitim ve öğrenim dönemlerini, cinsel ve evlilik durumunu, askerlik ve iş yaşamını, tutkunluk ve alışkanlıklarını, geçirdiği hastalık ve kazaları öğrenmek gerekir. Daha sonra fizik bakı, laboratuvar incelemeleri (biyokimyasal, fizyolojik, radyolojik, psikometrik) yapılması düşünülebilir. Yinelemek gerekirse: hasta ile konuşma ve iletişim tanı koymada ilk ve en önemli basamaktır. Bu bağlamda hasta hekim ilişkilerini ve görüşme yöntemlerinin temel ilkelerini bilmek, özen göstermek ve uymak gerekir.
Kişi kendiliğinden, yakınları ya da polis, jandarma, savcılık v.d. isteğiyle hekime gelmiş ya da getirilmiş olabilir. Kendiliğinden başvurmuş ise; ruhsal ya da bedensel yakınmaları vardır. Kendiliğinden sorunlarını anlatılabilir. Ancak bu her zaman pek kolay dile getirilemez. Kendi özel sorunları dışında zihninde hekimle ilgili de birçok sorusu vardır. Yeterince dinleyecek, zaman ayırabilecek mi? Bilgisine, deneyimine, kişiliğine güvenilebilir mi? Hekime anlatacakları başkasına aktarılabilir mi? İlerde kendi aleyhine kullanılabilir mi? Hekim kendisini yargılayacak ya da alaya alacak mı? (Çıldırmış, akıl hastası, yetersiz, beceriksiz, bir işe yaramayan, alkolik, sorumsuz, ahlaksız v.b.). Hekim gerçek durumunu, sorunlarını anlayabilecek mi? Yardım edebilecek mi? gibi. Hekime gelmeden önce kendi içinde uzun süre hesaplaşma, kararsızlık yaşamış olabilir. Hekimden kuşkuları, güvensizliği yanında; gerçeğe uymayan -sihirli, büyüsel, olağanüstü- istek ve beklentileri de olabilir. Hekime gitmekle her şeyin düzeleceği, vereceği bir ilaç, söyleyeceği bir söz, yapacağı büyüsel bir işlemle her şeyin çözümleneceğini, beklentilerinin hemen-şimdi orada karşılanacağını düşleyebilir. Bu tür beklentilerin olduğu durumlarda düş kırıklığı kaçınılmazdır. Bir hekimin bu tür ya da benzeri soru ve sorunların olabileceğini bilerek görüşmeyi sürdürmesi gerekir. Bu nedenle aşağıda sıralanan ilkeler göz önünde tutmalıdır.
Hasta hekim arasında en temel ve en önemli olgu güven dir. Güvenmeyen birisi hekime gitmez. Gitse de gerçeği söylemez. Hekimin verdiği ilaçları kullanmaz. Önerileri uygulamaz. Güvensizlik duygusunun oluşmasında hastanın kişiliği ve karşılaştığı olayların etkisi olabilir. Hekimin güvensizliğin kırılmasında, güven duygusunun gelişmesinde yapabileceği çok şey vardır. Öncelikle hekim de bir insandır. Olağanüstü yetki ve gücü yoktur. Yapabileceğinin sınırlarını bilmesi gerekir. Yapamayacağı ya da yapılamayacak önerilerde bulunmamalıdır. Hastasından aldığı tüm bilgiler yalnız hastaya tanı koyma ve yardım etmeye yönelik olmalıdır. Alınan bilgiler kesinkes hiçbir kişi ya da kuruma verilmemeli, verilmeyeceğine hasta inandırılmalıdır. İstemediği, şimdilik hazır olmadığı ya da hiçbir zaman anlatamayacağı sorunlarının olabileceği söylenmeli, sakınca bulduğu konuları anlatması yönünde ısrarlı olmamalı, zorlamamalıdır. Hasta ve yakınlarının sorduğu sorulara olabildiğince nesnel, açık, somut ve anlaşılabilecek yanıtlar vermelidir. Gereksiz bilimsel ayrıntılardan, yorumlardan, açıklığa kavuşmamış olasılıklardan söz etmemelidir. Söylenen her sözün getirebileceği sorun ve sorumlulukları iyi ölçüp-tartmalıdır.
Hasta önemli sorunlarında hekimin karar vermesini isteyebilir. Kuşkusuz kimi durumlarda açık seçik görüş bildirilebilir. Psikotik bir hasta için “şimdi evlenemez; Bu durumuyla askerlik yapmamalı” gibi Ancak "karımdan ayrılsam mı, bu kişiyle evlensem mi?" gibi sorularda hekimin "ayrıl" ya da "evlen" deme yetkisi yoktur. Bununla birlikte hastanın sorunlarını ve koşullarını, seçeneklerini düşünmesine çözüm aramasına yardımcı olunabilir. Sonuçta karar verme yetki ve sorumluluğu ilgili kişinindir. Hekimin değildir.
Hasta ile görüşürken ilgili-sabırlı-anlayışlı-önyargısız ve hoşgörülü olmalıdır. kabullenmeli, eşduyum gösterebilmelidir.
Hasta büyük bir iç çatışma ve çelişki içinde hekime gelmiş olabilir. Anlattıkları oldukça ilginç, toplumsal ve töresel değerlere, gelenek ve göreneklere uygun düşmeyen bir yönde olabilir. Hekimin ilgisi hastaya ya da anlattığı ilginç olaylara değil: "Bu kişinin sorunları ne? Bu sorunları neden sorun ediyor? Bu sorunlar gerçekte sorun edilmeye değer mi? Bu sorunlarda kendi payı ne? Yakınlarının ve çevresinin etkisi ne olmuş olabilir? neleri nasıl değiştirebilir? Neleri kabullenebilir ya da uyum yapabilir? Bir insan olarak -onun yerinde ben olsam-ne düşünürdüm ne yapardım? Bir hekim olarak benim yardımım ne olabilir? gibi sorulara yanıt aramaya yönelik olmalıdır. Kuşkusuz bunun için hastayı kabullenmek, sabırla, ilgiyle, yargılamadan dinlemek, anlamaya çalışmak gerekir. Hekim iyi bir dinleyici olmalıdır. Gereksiz, kalıplaşmış, kilişeleşmiş açıklama ve yorumlardan kaçınmalıdır. Kendi görüş, düşünce ve yargılarını sorunlarını kendine saklamalıdır. Özel yaşamından ve sorunlarından söz etmemelidir.
İnsanlar arası iletişimde iki önemli öğe vardır 1-Sözel 2-Sözsüz. Sözlü iletişimde seçilen sözcükler, tümceler, anlatılan olaylar ve olayların kurgusu çok önemlidir. Kişinin gerçekte sorunu ne? Gerçek sorununu içtenlikle anlatmak istiyor mu? Yoksa ikircikli mi? Bilinçli ya da bilinçdışı çarpıtma ya da saptırmaları oluyor mu? Eğitim ve ekinsel geçmişinden gelen güçlükleri var mı? Geçmişte yaşadığı olaylarla şimdi yaşamakta olduğu olayları ayırt edebiliyor mu? Olaylar arası bağlantı kurabiliyor mu? Olay ya da sorunlarda kendi payını, kendi sorumluluğunu görebiliyor mu -iç görüsü (insight) var mı? Sözsüz iletişim yolları (beden dili) nelerdir? Genel görünümü, giyimi, saç biçimi, makyaj ve takıları, yürüyüşü, el-ayak-yüz devinimleri, ses tonu, sözcüklere verdiği yüklem, ağlama, gülme gibi davranışları da kişi ve kişinin içinde bulunduğu durumla ilgili önemli bilgiler, iletiler (mesaj) verebilir. Hastanın anlattığı olaylar ve sorunlar, çok acı, çok üzücü, çok garip ya da çok gülünç olabilir. Hastayı dinlerken taştan bir yontu gibi durmak hem olanaksız, hem de yapaydır. Hekim de sözel ya da sözel olmayan dili -ölçülü, dengeli ve yerinde olmak koşuluyla- kullanabilir. Ancak hastayla ağlanır, üzülünür ya da gülünürse de son derece yanlıştır. Görüşmede başlangıçta hastanın bir süre dilediği gibi, içinden geldiği gibi konuşmasına ya da davranmasına -zararlı olmaması koşuluyla- izin verilebilir. Hastanın görüşmeyi kendi istediği yöne çekme, gereksiz ve abartılı ayrıntılara girme, aynı olayları sürekli yineleme, kendine ya da çevreye zarar verme girişimleri olursa önlenmelidir. Görüşme ve iletişimi yönlendiren, yöneten, geliştiren hasta değil; hekim olmalıdır.
Dinsel, cinsel, siyasal sorun ve eğilimler konusunda zorlamamalı, üstüne gitmemelidir. Hasta konuşmak isterse ayrıntılara girilebilir. Özellikle bu alanlarda hekim kendi yargısını ve yorumunu kendine saklamalıdır.
Bu denli önemli ve özen, isteyen bir görüşmenin uygun bir yer-kapalı, gürültüsüz rahat bir ortam ve sürede (30-45 dakika) olması; gerekirse birden daha fazla görüşmelerle sürdürülmesi daha uygundur. Görüşme sırasında hastayı sıkmamak, bunaltmamak gerekir. İlgi ve sabırla dinlerken, gerektiğinde araya girerek - sözünü kesmeden- sorular sorulabilir: Genel anlatımların "-babam çok katı ve baskıcı" gibi- özgül- “bir örnek verebilir misiniz? gibi örnekleri istenebilir. Yüksüz ve yansız sorularla olay ya da kişilerle ilgili duyguları öğrenilebilir. Örneğin: "sözünü ettiğiniz olayları nasıl değerlendiriyor, o durumda ne duyuyor ne yapıyor, ya da içinizden ne yapmak geliyor" gibi.
Sözcük, soru ya da tümcelerde hastanın eğitim ve ekinsel durumu, yaşı, cinsiyeti, zeka düzeyi değerlendirilerek; olabildiğince yalın, açık ve anlaşılabilir olmalıdır. Yanlı, yargılayıcı yüklü sorulardan -"bu durumda babandan nefret ediyor musun" gibi- kaçınmak gerekir.
Genelde hastayı yalnız görmek gerekir. Ancak kuşkulu, güvensiz, taşkın, saldırgan bir hasta ise yakınları da alınmalıdır. Eşler ayrı ayrı ya da birlikte görülebilir. Aile -ana, baba ve çocuklar- görüşmesi de yapılabilir.
Tek kişiden, tek kaynaktan, tek yanlı alınan bilgiler yanıltıcı olabilir. Yukarda da belirtildiği gibi -bilinçli, bilinçsiz- olaylar çarpıtılabilir, değiştirilebilir. Öznel bir açıdan ve gereksinim içinde yorumlanabilir. Hekimin görev ve işlevi olabildiğince nesnel ölçütlerde görüşme ve bilgi almayı sürdürmek olmalıdır.
Hasta ya da yakınları, özel sorunları ile yakından ilgilenen bir hekime karşı duygusal yakınlık ya da minnet duyabilirler. Bu tür duygularla ilişkileri genişletmek, kurum dışında, toplumsal ilişkilerle sürdürmek isteyebilirler. Bu durumda sınır koymak, hekimin sorumluluğudur.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder