13 Aralık 2010 Pazartesi

Psikiyatride sınıflama >psikiyatri ders notları

Tarih boyunca toplumların insan davranışlarını anlama gereksinimi duydukları ve bunu da ruhsal =zihinsel süreçleri bölümlere ayırarak yapmaya çalıştıkları görülmüştür. Böylece gelişmiş toplumlarda ruh hastalıklarını da içeren bir tıbbi sınıflandırma sistemi ortaya çıkmıştır. Hastaların tedavisi ve hastalıkların önlenebilmesi için en başta iyi bir tanımlama, tanı koyma , sınıflandırma dizgesinin bulunması gerekir. İyi tanımlanmamış ve sınıflandırılamamış rahatsızlıklar üzerinde herhangi bir araştırma yapılamaz, bu tür rahatsızlıkların sıklık ve yaygınlıkları saptanamaz, tedavi yöntemleri de belirlenemez. Psikiyatri artık öznel izlenimler ve tanımlamalardan uzaklaşmış; belli tanı ölçütleri ve sınıflandırmaları olan sağlam temellere oturma yolunda büyük gelişmeler göstermiştir.

PSİKİYATRİK SINIFLANDIRMALARIN TARİHSEL GELİŞİMİ

Bir ruhsal bozukluğa ilişkin ilk kayda M.Ö. 3000 yıllarında Mısır’da Prens Ptah-Hotep zamanında rastlanmaktadır. Psikiyatrik sınıflama sistemlerinde daha sonraki önemli gelişme M.Ö. 5. yüzyılda Hellenistan’da gerçekleştirilmiştir Hipokrat ve öğrencileri altı ayrı akıl hastalığını tıbbi pratiğe sokmuşlardır; bunlar; 1-Frenitis (Ateşli akut akıl hastalığı), 2-Mania (Ateşsiz akut akıl hastalığı), 3-Melankoli (Her çeşit kronik akıl hastalığı), 4-Epilepsi (Şimdiki anlamı ile hemen hemen aynı), 5-Histeri (Paroksismal dispne, ağrı, konvulsiyonlar), 6-Scythian Hastalığı (Transvestizm ile eş anlamlı). Hipokrat’dan sonra rönesansa değin sınıflama çalışmaları pek çok hekimin katkıları ile devam etmiştir. Çağdaş psikiyatri için en üretken dönem belki de 18.yüzyıldır.
Çağdaş anlamda ilk sistematik nozoloji ise Emil Kraepelin tarafından oluşturulmuştur. Freud da Kraepelin gibi iyi bir gözlemci ve iyi bir psikopatoloji tanımlayıcısıydı. Adolf Meyer ise Amerika ve Avrupa psikiyatrisini birleştirmeye çalışmış ve Kraepelin’nin görüşlerinin yayılması için çaba göstermiş ve “Tüm akıl hastalıklarının çevre ile etkileşim sonucunda oluşan psikobiyolojik reaksiyonlar olduğu” kuramına dayanan sınıflamasını geliştirmiştir. II. Dünya Savaşı sonrası Freud’un geliştirdiği kişilik kuramı ve ruhsal çalışma modeli ve Meyer’in psikobiyolojik yaklaşımına dayanan toplum yönelimli ruh sağlığı hareketi, psikiyatride egemen yaklaşımlar olmuşlardır. Savaş sonrası yıllarda Amerikan psikiyatrisinde psikososyal yaklaşımın en önde gelen sözcüsü Karl Meninger “Uyum sağlamada başarısızlık hafiften (nörotik) ağıra (psikotik) değişebilir, fakat bu tablolar birbirlerinden ağır değillerdir ” görüşünü ortaya koymuştur. Bu yaklaşım psikodinamik psikiyatrinin kuramsal ve klinik açıdan özüdür. İlk olarak 1952’de Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) yayımladığı DSM-I’de (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders- Tanı ve İstatistik El Kitabı) ruhsal bozukluklar birer tepki (reaction) olarak sınıflandırılmıştır. Örneğin bunaltı tepkisi (anxiety reaction), şizofrenik tepkiler (scizophrenic reactons) gibi. Bu dönemde Amerikan psikiyatrisindeki tanımlamalar ve tanı ölçütleri ile Avrupa’daki tanımlamalar ve ölçütler arasında önemli ayrılıklar bulunmaktaydı. Ruhsal bozuklukları tanımlamada ve sınıflandırmada hem ülke içinde hem de ülkeler arasında bir dil ve tanı birliği olmadığı için yapılan araştırmaların pek de güvenilirliği olmuyordu. Sonunda 1968’de A.B.D.’de yayımlanan DSM-II ile sarkaç yeniden Kraepelin’in egemen olduğu Avrupa psikiyatrisine kayarak “reaksiyon” terimi bırakıldı. DSM-II bir ilkadım olmak ile birlikte yeterli tanımlamalar tanı ölçütleri getirmediği için eksik kalıyordu. APA1980’de DSM-III, 1987’de DSM-III-R ve Dünya Sağlık Örgütü 1992’de ise ICD-10’nu (International Clasification of Diseases) yayınladı. En son olarak da 1994 yılında DSM-IV’ü yayımlandı.

DSM-III ve DSM-III-R dizgesinin önemli özellikleri:
A- Her bozukluk için tanımlama, eşlik eden özellikler, başlangıç yaşı, yaygınlık, gidiş, yol açtığı yetmezlik derecesi, komplikasyonları, oluş nedenleri, ayırıcı tanı ve tanı ölçütleri sırasıyla özetlenerek verilmiştir, hakkında yalnız tanı koymak için değil, yukarıda sıralanan özellikler için de kısa bilgi veren büyük bir kılavuz olduğu gerçektir.
B- Hastaların değişik özelliklerini, hastalıklarını, uyum düzeylerini belli bir tanı dizgesi içinde belirtebilmek için DSM-III çok-eksenli (multi-axial) tanı yöntemini getirmiştir. Buna göre her hastaya şu beş eksen üzerinden tanı konmaktadır.
I.Eksen: Klinik sendromun tanısı
II.Eksen: Gelişimsel bozukluğun ve kişilik yapısının tanısı
III.Eksen: Bedensel hastalık tanısı
IV.Eksen: Psikososyal streslerin ağırlığının belirtilmesi
V.Eksen: Son bir yıl içindeki uyum işlev düzeyinin genel değerlendirilmesi
DSM-III ve DSM-III-R Amerikan psikiyatrisinde olduğu kadar, bütün dünyada büyük ilgi görmüş ve genel ruh hekimliği uygulamasını çok etkilemiştir.
ICD-10 dizgesinin önemli özellikleri:
Bu kitap ruhsal bozuklukları F00’dan F99’a kadar uzanan kategorilere ayırarak düzenli bir kodlama yöntemi getirmektedir. ICD-10’da her bir bozukluk için;
1- Tanı ölçütlerini de içeren bir tanı kılavuzu
2- Bu tanının içerdiği ve içermediği benzer bozukluklar
3- Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken bozukluklar
4- Tanıların alt grupları
verilmektedir. ICD-10 hastalıkları tanıtan ayrıntılı bir el kitabı sayılabilir. DSM-III dizgesinden temel farkları: a) çok-eksenli olmayışı, b) belirti sayıları ile sınırlanan katı tanı ölçütlerine fazla bağlı olmayışı, c) içinde başlangıç yaşı, yaygınlık, gidiş, yol açtığı yetmezlik derecesi, komplikasyonları, oluş nedenleri gibi hastalık özelliklerini tanımlayan ayrı başlıkların bulunmayışıdır.

GÜNÜMÜZDE TANI VE SINIFLANDIRMA SİSTEMLERİ

Günümüzde kullanılan DSM-IV de tanımlayıcı bir sistemdir ve 1992’de Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayınlanan ICD-10 ile kod ve terimler açısından tümüyle uyumludur. DSM-IV’te yer alan bütün kategoriler ICD-10’da da bulunmaktadır. Ancak ICD-10’daki tüm kategoriler DSM-IV’te yer almamaktadır. 1994’de yayınlanan DSM-IV’e olan gereksinim, yoğun bilimsel çalışmalarda elde edilen yeni bilgiler ve 12 yeni kategorinin sınıflama gereksiniminden doğmuştur.


DSM-IV’ÜN TEMEL ÖZELLİKLERİ
DSM-IV sınıflamada hastalıkların nedeninden değil bulguların tanımlamasından yola çıkar. Hastalık tanımları klinik özelliklerin tanımlanması ile yapılır. Her ruhsal hastalık için özgül tanı kriterleri vardır. DSM-IV aynı zamanda özgül yaş, kültür, cins, prevalans, insidans, risk, gidiş, komplikasyonlar, predispozan faktörler, aile örüntüsü ve ayırıcı tanı ile ilişkili olarak da her hastalığı sistematik biçimde tanımlamıştır. Laboratuvar bulguları, fizik muayene belirti ve bulguları gerekli oldukları yerlerde ayrıca belirtilmiştir. Hastanın klinik görünümü ve öyküsü bir klinik tanıyı tam olarak karşılamıyorsa atipik, rezidüel veya başka türlü adlandırılamayan olarak belirtilebilir. DSM-IV hastayı birçok değişken ve beş eksen (axis) bağlamında değerlendirir. Eksen I ve II, 17 kategori ve 300’den fazla spesifik hastalıktan oluşur. Birçok hasta her iki gruptan aynı anda tanı alabilir.
Eksen I: Klinik hastalıklar ve klinik ilginin odağı olabilecek diğer durumları içerir.
Eksen II: Kişilik bozukluklarını ve zeka geriliklerini içerir.
Eksen III: Ruhsal hastalıklara ek olarak bulunan fiziksel hastalık veya genel tıbbi durumu kodlar. Bu fiziksel hastalık ruhsal bozukluğun nedeni veya sonucu olabilir ya da ruhsal rahatsızlıkla hiçbir bağlantısı olmayabilir. Eğer tıbbi durum, ruhsal hastalığın nedeni ise genel tıbbi durumdan kaynaklanan tıbbi bozukluk olarak eksen I’de ve ayrıca genel tıbbi durumun varlığı da söz konusu olduğunda eksen III’de de kodlama yapılır.
Eksen IV: Şimdiki hastalığın gelişimine katkıda bulunan veya semptomları alevlendiren psikososyal ve çevresel sorunlar belirtilir
Eksen V: Hastalıktan önceki dönemdeki işlevselliğin global olarak değerlendirilmesini içerir. Sosyal, mesleki ve ruhsal işlevsellik değerlendirilerek hastalık öncesi uyum düzeyi belirlenir.

DSM-IV’ÜN DSM-III-R’DEN FARKLILIKLARI

Organik ruhsal bozukluklar terimi yanlış anlamlar içermesi nedeni ile bırakılmıştır. Psikiyatrik değerlendirme ve tanı üzerine kültür ve etnik kökenin etkilerini gösteren bir ek yapılmıştır. Çoğul kişilik bozukluğunun adı dissosiatif kimlik bozukluğu olarak değiştirilmiştir.
DSM-IV ruhsal hastalıkları kategori olarak sınıflandırmıştır. Bu kategorilerin adlandırılmasında günlük yaşamdaki geleneksel düzenleme ve bilgi aktarma yöntemlerinden yararlanılmıştır. Sınıflandırmadaki bu kategorik yaklaşım sınır ve atipik olgular ne kadar az ise veya sınıflar arasında net sınırlar ne kadar belirgin ise o kadar kullanışlıdır. Ancak DSM-IV’te her ruhsal bozukluk kategorisinde tam bir sınır ayrımı yoktur. Ayrıca aynı bozukluğu olan bireylerin aynı klinik tabloyu gösterdikleri söylenemez. Bu yüzden klinisyen sınır ve atipik olguların tanısının zor olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır. Klinik görünümdeki karışıklığın bir başka nedeni de tanı için gereken birçok maddeden bir kısmının tanı koymak için yeterli olmasıdır.
Yakın bir gelecekte bu tanı ve sınıflandırma sistemlerinde de bugünküne göre çok daha tipik özelliklerin belirlendiği, etyoloji, tedavi ve prognoz açısından daha kapsamlı bilgi veren bir sistemin geliştirileceğini umuyoruz.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder