12 Aralık 2010 Pazar

migren


MİGREN

MİGREN NEDİR ?
Primer nörolojik bir hastalık olarak kabul edilen migren, baş ağrısının ötesinde bir durumdur. Baş ağrısı ve eşlik eden belirtiler, migrenli kişinin yaşantısını her zamanki gibi sürdürmesini engeller ve belirgin bir iş görmezliğe yol açar. Hastalar tekrarlayıcı özellikli bu ataklar sırasında sessiz ve karanlık bir odada dinlenmek isterler. Migren baş ağrısı atakları, tedavi edilmez ya da yapılan tedavinin etkin olmazsa 4-72 saat sürebilir. Baş ağrısı geçtikten sonra oluşabilen yorgunluk hali hastanın normale dönmesini bir gün daha geciktirebilir.

Migren ağrıları, genellikle tek taraflı yerleşim gösteren, zonklayıcı özellikte olan, kişinin günlük yaşam aktivitelerini engelleyecek derecede ve başın hareketleri ile artan türden ağrılardır. Ağrı sırasında bulantı ve zaman zaman kusmaya rastlanır. Hastalar ışık ve ses gibi çevreden gelen uyarılardan da rahatsız olur. Kısa bir tanımla migren, tekrarlayıcı baş ağrısı atakları ve buna eşlik eden kusma, bulantı gibi başka belirtilerle kendini gösteren, sık rastlanan ve iş göremezlik durumu yaratan kronik bir nörolojik hastalıktır.

MİGREN KENDİ İÇİNDE FARKLILIK GÖSTERİR Mİ ?
1.                   Aurasız Migren
2.                   Auralı Migren
a)                  Tipik auralı migren
b)                 Uzamış auralı migren
c)                  Familyal hemiplejik migren
d)                 Baziler migren
e)                  Baş ağrısız migren aurası
f)                   Akut aura ile başlayan migren
3.                   Oftalmoplejik migren
4.                   Retinal migren
5.                   Migren öncesi ya da migrenle birlikte olan çocukluk çağı periodik sendromlar
a)                  Çocukluk çağı iyi huylu paroksismal vertigosu
b)                 Çocukluk çağı alternan hemipleji
6.                   Migren komplikasyonları
a)                  Migrenöz status
b)                 Migrenöz enfark
7.                   Yukarıdaki kriterlere uymayan migrenöz hastalıklar

MİGRENE NASIL TANI KONUR ?
Migrene tanı koymanın ilk basamağı sorunun tanımlanmasıdır. Hekimin baş ağrısıyla ilgili olarak soracağı soruların doğru şekilde yanıtlanması çok önem taşır. Doktora verilecek bilgiler arasında baş ağrısının ortaya çıktığı zaman, ağrının yeri, şiddeti, özellikleri, süresi, oluşma sıklığı ve zamanları, eşlik eden belirtiler ve tetikleyici faktörler yer alır. Hastanın doktora migren ataklarını ve özelliklerini kaydettiği baş ağrısı güncesiyle başvurması çok yararlı olacaktır. Migren günceleri tanı konmasına ve tetikleyici faktörlerin saptanmasına yardımcı olur.   

Migren tanısının konulmasında migren tanı kriterlerinin bilinmesi gereklidir (Tablo 22.3).

Tablo 22. 3: Migren Tanı Kriterleri
A)      B ve D’yi içeren en az 5 atak olmalı
B)      Tedavi edilemeyen ya da başarısız tedavi edilen baş ağrısı ataklarının 4-72 saatte sonlanması
C)      Aşağıdaki kriterlerden en az ikisini içine alan baş ağrısı olması
1.       Tek taraflı lokalizasyon
2.       Zonklayıcı-Pulsatil-kalite
3.       Orta ya da çok şiddetli (günlük aktiviteleri önleyecek kadar şiddetli)
4.       Rutin aktivite sırasında ya da merdiven çıkıp-inerken şiddetin artması
D)      Ağrı sırasında en az birinin olması
1.       Bulantı ve/veya kusma
2.       Fotofobi ve fonofobi
E)       Aşağıdaki kriterden en az birinin olması
1.       Öykü, fizik ve nörolojik muayene IHS sınıflamasındaki 5-11 grubundan birine girmemeli
2.       Öykü ve/veya fizik ve/veya nörolojik muayene diğer hastalıkları telkin ederse, uygun incelemelerle dışlanmalıdır.
3.       Böyle hastalıklar varsa ancak migren atakları zaman içinde ortaya çıkmaz ise, bu hastalıkla yalnız ilgisi olabilir.

Migren tanısında bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) görüntülerinin tanı koyduran değeri yoktur. Bu nöroradyolojik yöntemler, sekonder baş ağrılarından primer baş ağrılarının ayırıcı tanısının yapılmasında ve sekonder baş ağrılarının etyopatogenezinin aydınlatılmasında yardımcı olurlar. Pozitron emisyon tomografi (PET) çalışmaları ise migrenin patofizyolojisini açıklama yönünde klinik araştırmalarda kullanılan bir nöroradyolojik görüntüleme yöntemidir.

HER BAŞ AĞRISI MİGREN MİDİR?
Baş ağrısı bir çok nedene bağlı olarak oluşabilir ve genel olarak altta yatan başka bir hastalığın bulunup bulunmamasına göre iki ana gruba ayrılır. Altta başka bir neden bulunmayan baş ağrıları primer baş ağrısı olarak adlandırılır ve bu grupta migren ile gerilim tipi baş ağrısı yer alır. Altta başka bir hastalık bulunan baş ağrılarına ise sekonder baş ağrıları denir ve bunlara yol açan nedenler sinüzit, menenjit gibi enfeksiyon hastalıkları, damar hastalıkları, metabolizma hastalıkları , yer kaplayan lezyonlar (YKL) olabilir.

Migrenli hastaların muayenesinde bir sorun tespit edilemez ve tanı konmasını sağlayacak bir test yoktur. Ancak çok çeşitli nedenlerle olabilen farklı baş ağrılarını elemek için çeşitli tetkikler yapılabilir. Baş ağrılarının tanısında, primer ve sekonder baş ağrılarının ayırımında bize yardımcı olabilecek algoritma Şekil 22.1’de verilmiştir.

Şekil 22.1: Primer ve sekonder baş ağrılarının ayrımlanması.
tablo22.1




Baş ağrısı algoritminde sözünü ettiğimiz baş ağrısı öykü özellikleri Tablo 22.4’te, alarm bulguları Tablo 22.5’te verilmiştir.

Baş ağrısı şikayeti olan hastaların mutlaka bir nöroloji uzmanı tarafından görülmesi gerekmektedir. Hastaların büyük bir çoğunluğunun yaptığı gibi bu tip şikayetlerde sadece iç hastalıkları ya da aile hekimlerine başvurulması tanı ve tedavide yetersiz kalınmasına yol açacaktır.

Tablo 22.4: Baş ağrısı öyküsü
Atak başlangıcı
Ağrı lokalizasyonu
Atak süresi
Atak sıklığı ve zamanı
Ağrı şiddeti
Ağrı kalitesi
Eşlik eden özellikler
Agreve eden ya da presipıte eden faktörler
İyileştirici faktörler
Sosyal öykü
Aile öyküsü
Önceki baş ağrısı öyküsü
Baş ağrısı etkisi

Tablo 22.5: Baş ağrısı hastalıkları değerlendirilmesinde tanı alarm bulguları
BAŞ AĞRISI ALARM
AYIRICI TANI
OLASI İNCELEME
50 yaşından sonra ortaya çıkan baş ağrısı
Temporal arterit, yer kaplayan lezyon

Sedimentasyon, nörolojik görüntüleme
Ani başlayan baş ağrısı
SAK, Hipofiz apopleksisi, AVM ya da YKL’nin (yer kaplayan lezyon) içine kanama, özellikle arka çukurdaki YKL
Nörolojik görüntüleme yöntemleri,
Lomber ponksiyon
Baş ağrısının giderek artan patern göstermesi
YKL
SDH (Subdural hematom) ilaçların aşırı kullanımı

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,
İlaçların gözden geçirilmesi
Sistemik hastalıklarla birlikte baş ağrısı (Ateş, ense sertliği, döküntüler)
Menenjit, ensefalit, Lyme hastalığı, sistemik infeksiyon, kollajen vasküler hastalık

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,
Lomber ponksiyon
Kanser ya da HIV’li bir hastada yeni başlayan baş ağrısı
Menenjit (Kronik ya da karsinomatozis), beyin abseleri (toxoplasma absesini de içine alan), metastazlar
Nörolojik görüntüleme yöntemleri
Lomber ponksiyon
Fokal Nörolojik semptomlar ya da hastalık belirtileri (Tipik auradan başka)
YKL, AVM, inme, kollajen vasküler hastalık (antifosfolipid antikorları içeren)

Nörolojik görüntüleme yöntemleri
Kollajen vasküler hastalıkların araştırılması
Papilla ödemi
YKL, pseudo-tumor serebri, menenjit

Nörolojik görüntüleme yöntemleri
Lomber ponksiyon

MİGRENİ TETİKLEYEN FAKTÖRLER NELERDİR ?
Migreni tetikleyen faktörlerin başında stres, açlık, öğün atlama, uyku düzenindeki sapmalar, yorucu aktivite, ağır kokular, sigara dumanı, bazı yiyecek ve özellikle alkollü içecekler, hava değişimi (lodos vb.) ve menstruasyon dönemi sayılsa da bu faktörlerin tüm migrenliler için geçerli olduğu yanılgısına düşülmemelidir. Migreni tetikleyen faktörlerin hastadaki etkilerinin öğrenilmesi tedavi açısından çok önemlidir. Bu faktörlerden önlenebilir olanlarının bulunup hastanın bunlardan kaçınmasını sağlamak migren ağrılarının görülme sıklığını azaltabilir.

MİGRENİN BELİRTİLERİ NELERDİR ?
Migren atağı sırasında genellikle zonklayıcı tarzda, aktivitelerle şiddetlenen, orta şiddette ya da şiddetli, tek taraflı olabilen baş ağrısının yanı sıra iştahsızlık, halsizlik, ışık, ses, kokudan rahatsız olma, bulantı ve kusma görülebilir. Bazı hastalarda baş ağrısından önce aura belirtileri görülür.

MİGREN ATAKLARI NE SIKLIKTA VE ŞİDDETTE OLUŞUR ?
Migren atakları ortalama olarak yılda 12 kez oluşmaktadır. Ancak bazı kişilerde her hafta atak oluşabilmektedir. Ataklar genellikle 55 yaşından sonra seyrekleşir. Hastaların üçte ikisi atakların şiddetli ya da çok şiddetli olduğunu dile getirmektedir.

MİGREN ATAĞININ DÖNEMLERİ VE PRODROM BELİRTİLERİ
Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla bbaş ağrısı sadece “şiddetli ağrı boyutu” ile değerlendirilmektedir. Halbuki ağrı, migrenin sadece bir dönemi olup, migreni serebral disfonksiyona bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. Migren’in bu dönemlerini, ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kişinin duyu durumunda veya bilişsel işlevlerinde değişikliklerle şekillenen, kimi zamanda otonom ve sistemik belirtilerinin eşlik ettiği prodrom dönemi, varsa aura dönemi, ardından ağrının başlaması, ağrı ve ağrının sonlanması ile şekillenen “ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz.(Tablo 22.6)

Tablo 22.6: Bir migren atağının dönemleri
  1. Prodrom dönemi
  2.  –varsa- Aura
  3. Ağrının başlama dönemi
  4. Ağrı
  5. Ağrının sonlanma dönemi
  6. postdrom dönemi
 
<!--[if !vml]-->



<!--[endif]--><!--[if !mso]-->
<!--[endif]--> <!--[if !mso]-->
<!--[endif]--><!--[if !mso & !vml]--> <!--[endif]--><!--[if !vml]-->
<!--[endif]-->










Migrenin bu dönemsel özelliklerini bilmek ve migrene özel tetikleyici faktörlerin varlığını sorgulamak klinik olarak daha doğru bir tanıya ulaşılmasını kolaylaştıracaktır.
Migrende gördüğümüz prodrom belirtileri; nörolojik ve otonom/sistemik semptomlar olup, bunların başında depressif ruh hali, öforik davranış, artmış duyarlılık hali ve tepkisellik, durgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkat azalması, düşüncede yavaşlama, kelime bulma güçlüğü, konuşurken takılma gibi nöro-psikolojik değişiklikler gelmektedir. Öte yandan fotofobi, fonofobi, hiperosmi gibi artmış beyin duyarlılığı ile uyumlu nörolojik semptomlar, iştah değişiklikleri, halsizlik, sık idrara gitme ve diğer sistemik belirtiler de prodrom belirtileri arasında sayılabilir. (Tablo 22.7) Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaşık %50-60’ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karşılaşıldığı görülecektir.

Tablo 22.7. Migren prodrom döneminde karşılaşılabilecek başlıca semptomlar
Nöro-psikolojik semptomlar
Aşırı duyarlılık-tepkisellik, depressif duygu durumu
Öfori, nadiren hiperaktive
Durgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkatte azalma, düşüncede yavaşlama
Kelime bulma güçlüğü, konuşurken takılma
Artmış ışık-ses-koku duyarlılığı
Esneme, uyuma isteği
Sistemik/otonom semptomlar
Ense sertliği
Halsizlik
Açlık, tatlı yeme isteği, iştah artışı veya iştahsızlık
Aşırı su içme, vücutta su tutulması, sık idrara çıkma
Karında şişlik hissi, kabızlık veya ishal hali

Prodrom belirtilerinin bir aurasız migren atağında frontal loblar, hipotalamus, serebral hemisferler ve locus ceruleustan kaynaklandığı PET çalışmaları ile gösterilmiştir. Bu çalışmaların sonucunda elde edilen bilgiler ışığında migren tedavisinin yeni bir yön alacağı kanısındayım.

MİGRENİN TİPLERİ NELERDİR ?
Migren genel olarak iki ana tipe ayrılır: Auralı ve aurasız migren. Aura, migren hastalarında baş ağrısı döneminden önce ortaya çıkan ya da ona eşlik eden, genellikle bir saatten kısa süren bir dönemdir. Bu dönemde hastalarda görme kayıpları, ışık çakmaları gibi görsel belirtiler, yüz veya vücutta iğnelenmeler, güçsüzlük, kelime bulmakta zorlanma gibi konuşma sorunları, baş dönmesi ve çift görme gibi bozukluklar oluşabilir. Hastaların %70’inde aurasız migren bulunmaktadır.

MENSTRÜEL MİGREN
Kesin tanımlamalar değişmekle birlikte menstrüel migren tanımı premenstrüel dönemde oluşan migren ataklarını tanımlamaktadır. Klinik gözlemler, migren baş ağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha şiddetli olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu baş ağrıları diğer migren baş ağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir, uzayabilir ve çok daha şiddetli olabilir. Menstrüasyon  sırasında migren atakları sık görülmesine karşın, eğer atakların %90’ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. Baş ağrısının menstrüel migren olarak tanımlanabilmesi için atakların %90’ının adetten önceki 2 gün ve adetin son günü arasında olması gerekmektedir. Migren riski adetin ilk 3 günü daha fazladır.

MİGREN ATAKLARI NASIL OLUŞUR?
Migren oluşumundaki kilit nokta beyindeki kan akımı değişiklikleridir. Sinir sistemi tetikleyici faktöre tepki olarak beyni besleyen damarlarda spazm (vazokonstriksiyon) oluşturmakta, bu spazm sonucunda beyne giden kan azalmakta ve bazı damarlar doğal oksijen gereksinimini gidermek için genişlemektedir. Kan damarlarının bu şekilde genişlemesi (vazodilatasyon) ağrıya neden olmaktadır.

BAŞ AĞRISININ PATOFİZYOLOJİSİ
Baş ağrısının patofizyolojisi genellikle santral serotonerjik ve adrenerjik ağrı modüle eden sistemleri içine alan nörojenik teoriye göre genelleştirilir. Nörojenik olarak yönlenen inflamasyon migren ağrısından sorumlu olabilir. Antimigren ilaçlar C lifleri içinde sinir lifleri iletimini bloke eden (enflamasyonu bloke edebilen ilaçlar gibi hareket eden) ilaçlardır.

10 yıl önce baş ağrısının patofizyolojik açıklaması gayet basitti. Vasküler baş ağrısının damarların dilatasyonu, gerilim baş ağrısının (tension headache) ise boyun ve baş kaslarının kontaksiyonu ile ortaya çıktığı düşünülüyordu. Yeni biokimyasal ve farmakolojik ilaçlar bu iki tip baş ağrısının altında yatan bilimsel temellerin anlaşılmasını sağlamaktadır. Bu nedenle özellikle ağrıya duyarlı intrakranyal yapıları gözden geçirmek yararlı olacaktır. Wolf’un ilk çalışmaları ağrıya duyarlı intrakranyal yapıları göstermiştir.  Bu yapılar venöz sinusler, dural arterler, Willis polligonu yapan büyük arterlerin %20 proksimalleri, 5, 9 ve 10 kranyal sinirler ve üst servikal sinirlerin ağrıya duyarlı lifleri, kafa tabanındaki dura materin parçalarıdır. Beyin yüzeyinin ağrıya duyarlı olmadığı, cerrahların yaptığı araştırmalar sonucunda bildirilmiştir. İntrakranyal arterlerin dilatasyonu ya da BOS (Beyin omurilik sıvısı) yollarının tıkanması nedeniyle artan kafa içi basıncı ya da ağrıya duyarlı yapıların inflamasyonu, beynin gerilmesi ile ağrıyı yaratacaktır. Günümüzde primer duysal nöronların enkefalin reseptörleri içerdiği ve substans P -bir polipeptid- gibi nörotransmitterler kullandığına inanılmaktadır. Spinal internöronlar, primer duysal nöronlar üzerindeki reseptörlerin bağlanmadığı enkefalinleri içerir. İnen ve çıkan ağrı kontrol sistemleri, beyin sapı kan damarlarını inerve eden çıkan serotronerjik sistemi (midbrain raphe) içerir ve talamusa, hipotalamus ve kortekse doğru yayılır. Bu sistem hem uyku hem de nöroendokrin kontrolü sağlar. İnen ağrıyı modüle eden serotonerjik sistem, beyin sapının periaquaduktal gri maddesinden (PAG) başlar, medullanın rafe magnusuna ulaşır ve spinal kordun dorsal boynuzunda sonlanır. PAG’nın stimülasyonu insanda potent aneljeziyi ortaya çıkarır. Noradrenerjik ağrı kontrol sistemi ponsun lokus ceruleusundan kaynaklanır. İnen nöronlar spinal kordda sonlanır. Çıkan noradrenerjik sistem, lokus ceruleustan başlar, mikrosirkilasyonu innerve eder ve serebral kortekse yayılır. Merkez sinir sistemi periferik ağrı reseptörlerinden inen ağrıyı module eden sistemler yoluyla gelen uyarıları kontrol eder. Serotonerjik sistemde 5-HT (5-Hidroksi triptamin) adrenerjik sistemde olduğu gibi, enkafalin nöronlarıyla etkileşir. Norepinefrin, GABA ihtiva eden internöronlar kullanılır. Primer duysal nöronlardan uyarılar yalnızca MSS ne değil perifere de gider. Moskowitch, trigeminal sinir ve serebral kan damarları arasında nöral bağlantıların da olduğunu göstermiştir. Trigeminal duysal C lifleri, substans P, ağrı ileticileri ve diğer nöropeptitleri ihtiva eder (CGRP= Calcitonin gene releated products ve VIP = vasoaktif intestinal polipeptit). Kısaca ağrı teorilerinde; Nörojenik inflamasyon teorisi, Wolf’un vasküler teorisi, Heykcs’ın arterio-venoz anastamozların açılması teorisi, Nöral hipotez yer almaktadır.

MİGREN TEDAVİ EDİLEBİLİR Mİ?
Migren; tedavi ile kontrol altına alınabilen bir hastalıktır.Eğer düzenli doktor kontrolü altında takip ve tedavi yapılabiliyorsa hasta migren ağrılarından kurtulur. Tedavinin en önemli basamağı doktorun hastayı çok iyi tanıması ve doğru tanıyı koymasıdır.
Migrende halen en etkili tedavi farmakoterapidir. Fakat ilaç tedavisinin yanında, hasta ile iyi iletişim kurabilmek, tetikleyici faktörleri tanımlamak ve kaçınmak gereklidir.

MİGREN TEDAVİSİ
Migren mutlaka tedavi edilmelidir çünkü migren atağı sırasında hasta işini yapamaz duruma gelerek üretim ve kapasite kaybına uğrar. Ayrıca hastanın hayat kalitesi ağrı nedeniyle düşer. Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle işbirliği içinde yapılması gerektiği açıklanmalıdır.

Hastaya bir baş ağrısı günlüğü verilerek atak sayısı, kullanılan ilaç ve ağrının tedaviye cevap verip vermediğinin yazılması istenir. Ayrıca baş ağrısını tetikleyen faktörlerden kaçınması önerilir (Baş ağrısını tetikleyen faktörler; uykusuzluk, stres, kırmızı şarap ve diğer alkollü içecekler, menstruasyon, baharatlı yiyecekler, midye, karides vb. deniz ürünleri ile çedar peyniri). Hastaya, uygun ve düzenli bir yaşam şeklini benimsemesi önerilir. Bu davranış değişikliği atak sıklığını azaltmaya yöneliktir. Özellikle çocukluk çağı migreni, stresin tetiklediği migren atakları ve gebelik sırasında ilaç alması sakıncalı migrenlilerde yaşam şeklinin düzenlenmesi başarılı migren tedavisinin önemli bir parçasıdır. Yaşam şeklinin düzenlenmesi migrenli için tatmin edici olmadığından bu gibi durumlarda hastalar ilaç istemektedirler.

Migrenin İlaçla Tedavisi
 “Önleyici tedavi” ve “atak (ağrı) tedavisi” olarak iki şekilde yapılır. Önleyici tedavi ile kastedilen belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığının ve şiddetinin azaltılmaya çalışılmasıdır. Önleyici tedavi herkese aynı şablonun uygulanmadığı, her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi şeklidir.

Atak (ağrı) tedavisi
Burada kastedilen migren ağrısı sırasında bu ağrıyı dindirmeye yönelik tedavidir. Her migrenli için atak tedavisi düzenlenir. Migrenin atakları gerilim tipi baş ağrısına göre daha şiddetli olma eğilimindedir. İlaç tedavilerinin yanı sıra, koruyucu önlemler ve ilaç dışı yöntemler de hasta ve doktorun birlikte çalışması sonucu migren tedavisinde etkilidir. Hastalığı tetikleyen faktörlerden kaçınma, öğün atlamama, uyku saatlerinin düzenli olmasının sağlaması gibi bazı basit tedbirlerle ağrının sıklığı azaltılabilir.

Atak Tedavisi’nin ele alınışında izlenen basamaklar: Atak tedavisinde ilaçların baş ağrısı başlangıcında mümkün olduğunca erken alınması önerilmektedir. Son yıllarda akut migren ataklarında kullanılan yeni ilaçların keşfedilmesi bir çığır açmış ve migren ataklarının modern şekilde tedavisi mümkün olmuştur.

Sık Olmayan Hafif-Orta Migren Atağı Tedavisi
·                    Analjezikler (aspirin, parasetamol, kafein)
·                    Non steroid antienflamatuar ilaçlar (NSAIDs)

Sık Olan Hafif-Orta Migren Atağı Tedavisi
·                    Analjezikler (aspirin, parasetamol, kafein)
·                    NSAIDs
·                    Ek olarak koruyucu tedavi

Sık Olmayan Orta Şiddetli Migren Atağı Tedavisi
·                    Triptanlar
·                    Dihidroergotamin ya da ergotamin
·                    Narkotikler
·                    Eğer gerekirse antiemetikler eklenmeli

Sık Olan Orta Şiddetli Migren Atağı Tedavisi
·                    Triptanlar
·                    Eğer gerekirse antiemetikler
·                    Dihidroergotamin, ergotamin ya da narkotikler kullanılmamalıdır.
·                    Ek olarak koruyucu tedavi

Triptanlar: Yurt dışında pek çok triptan bulunmasına karşılık Türkiye’de dört tip triptan bulunmaktadır.
Sumatriptan (imigranâ)
- Enjeksiyon (sc) 6 mg
- Nazal sprey 20 mg
- Oral Tablet 50 mg-100mg
Naratriptan (naramigâ)
- Oral tablet 2.5 mg
Zolmitriptan (zomigâ)
- Oral tablet 2.5 mg
Eletriptan (Relpaxâ)
- Oral tablet 40 mg

Koruyucu Tedavi
Koruyucu tedavide başta beta blokerler, antidepresanlar, antiepileptik ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri ve naproksen sodyum gibi ilaçlar kullanılmaktadır.
b-Blokerler
·       Propranolol
·       Atenolol
Antidepresanlar
·       Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, nortriptilin)
·       SSRI türevleri (fluoksetin, paroksetin, sertralin)
Antiepileptikler
·       Divalproat sodyum, valproik asit
·       Gabapentin
·       Topiramate
Diğer ilaçlar
·       Metiserjit
·       Verapamil
·       Naproksen sodyum
Son zamanlarda koruyucu tedavide botulinum toksini uygulamalarından çok iyi sonuçlar alınmaktadır.

NEDEN BAŞ AĞRISI TEDAVİSİ YETERSİZ KALIR ?
·      Tanı doğru değildir.
·      Ağrıyı arttırıcı önemli faktörler vardır
- İlaçların aşırı kullanımı ve analjezik ‘rebound’u
- Hormonal tedavi ya da ilaç yan etkisi olarak ortaya çıkan ağrı
- Yaşam şeklinin baş ağrısını tetiklemesi (stres, uykusuzluk, alkol kullanımı vb.)
- Psikososyal faktörler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
·      Tedavi uygun değildir
- Etkisiz ilaç seçimi
- Yetersiz doz ve yetersiz tedavi süresi
- İlaca tolerans gelişimi

MİGRENİN TOPLUM ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ NELERDİR?
Migren, sağlık giderlerinin artmasının yanı sıra ataklar sırasında işgücü kaybedilmesine de neden olur. Üretim sektöründe migrene bağlı olarak işe gidememe tüm hastalıklara bağlı işe gidememe nedenlerinin dörtte birini oluşturmaktadır. Migren, işe gidememenin yanı sıra üretkenlik kaybına da yol açar. Migrenin etkin tedavisi, bu hastalığın hastalar ve toplum üzerindeki yükünü azaltacaktır.

DEPRESYON VE MİGREN
Migren prodromu, kriz dönemi ve ikisi arasındaki dönemlerde psikiyatrik semptomların sık görüldüğü bildirilmiştir. Liveing 1873 yılında depresyon ve yorgunluğu migrenin tipik özellikleri olarak tanımlamıştır. Daha sonraları ise migren hastaları arasında bir apati duyusu, enerji eksikliği ve yorgunluk ile karakterize olan hafif zihinsel ve fiziksel depresyonun sık oluşu bildirmiştir. Wolf migrenli hastalarda, karakteristik özellik olarak, aşırı fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduğunu kaydetmiştir.  1988 yılında ise Blau, afektif bozuklukları karakterize eden semptomlara benzer migren prodromunu, irritabilite, depresyon ya da coşku, motor aktivitede bozukluklar, iştah ve uyku değişikliklerini içeren semptomlardan söz etmiştir. Bu klinik gözlemlerin tutarlılığına karşılık migren ile depresyon arasındaki ilişkiyi sistematik olarak ele alan kontrollü çalışmaların sayısı çok azdır. Migren ile depresyon arasındaki ilişki gözden geçirildiğinde dikkate değer bir benzerlik olduğu görülmektedir. Her iki bozukluk ta kadın ve genç erişkinlerde daha sıktır ve her iki durumda ırk ve sosyal sınıf eşit bir dağılım gösterir.
Farklı incelemelerde, migren için %10’luk ve depresyon için %12’lik bir ortalama, her iki bozukluk için de benzer prevalans görülmektedir. Her iki durumda başlangıç ortalama yaşının 24-29 olması da önemlidir. Bu bulguların ve yapılan az sayıdaki çalışmaların ışığında migren ve depresyon etiyolojik olarak ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle ortak gizli patolojik mekanizmaları paylaşmaktadırlar ya da bozukluklardan birisinin diğerine yol açması veya onun gelişmesine neden olması şeklinde bir sebep sonuç ilişkisi söz konusudur. Ancak şunu da bilmemiz gerekir: migren ile diğer durumlar arasında hep ilişki aranmıştır. Örneğin 1920’lerde geçerli olan ilişki epilepsi ile olandı. Bugün için hala migren ve epilepsi arasında ilişki kurulmakta ve özellikle çocukluk çağında görülen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasında bir ilişkinin bulunduğundan ve ayırıcı tanıda aklımıza bu olasılığın da gelmesinden söz edilmektedir. 1930 ve 40 yılları arasında ise migren ve allerji arasında ilişki aranmıştır. Ne var ki biz bugün migrenin epilepsi ya da allerji ile ilgisi olduğuna inanmıyoruz. Her yıl gördüğüm migrenli yaklaşık 100 hasta içinde, migren ve depresyon arasında bir ilişkiye rastlamadım. Depresyonlu bir hastanın baş ağrısı çekeceği konusunda hiç kuşku yoktur. Ancak bunlar migren tipi baş ağrıları değildir ve migren tanısı kriterlerine uymamaktadır. Ne var ki, migrenli hastalarda herkeste olduğu gibi depresyon olabilir. Ama migren ile depresyon arasında bir ilişki kurulabilmesi için bir çok inandırıcı kanıta ve çalışmaya gereksinim vardır. Bunun dışında da kronik ağrı, baş ağrısı ve depresyon arasındaki ilişki, psikiyatrik ve psikososyal açıdan  ayrıca gözden geçirilmesi gereken bir konudur..

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder