12 Aralık 2010 Pazar

metabolik asidoz


METABOLİK ASİDOZ
Primer bozukluğun plazma HCO3- düzeyindeki azalma olduğu asidoz tipine metabolik asidoz adı verilir. Metabolik asidoz aşağıdaki mekanizmalar ile oluşur:
1.      Bikarbonat kaybı (alt gastrointestinal sistem veya renal yolla)
2.      Organik asit (ketoasitler, laktik asit) üretiminin artması
3.      Asit atılımının azalması (böbrek yetersizliği veya distal tipte renal tubuler asidoz)
4.      Organik asitlerin (ör: asetilsalisilik asit) veya vücutta organik asitlere dönüşen maddelerin (ör: metanol, etilen glikol) alınması.
Metabolik asidozun değerlendirilmesinde ve tedavisinin yönlendirilmesinde “anyon açığı” kavramı önemli bir yer tutar.

Anyon Açığı: Plazmadaki protein, sulfat, fosfat, laktat gibi anyonlar rutinde ölçülmezler. Bu nedenle, (anyonların toplamı ile katyonların toplamı her zaman birbirlerine tamamen eşit olduğu halde) ölçülen katyonlar, ölçülen anyonlardan daha fazladır. Buna anyon açığı (anion gap) denir.
Anyon açığı = [Na+] – ([Cl- + HCO3-]) Normalde anyon açığı 12 + 2 mEq/L’dir.

            Bazı yazarlar anyon açığını hesaplarken potasyumu da dahil ederler. Bu durumda anyon açığının normal düzeyini 12-16 mEq/L kabul etmek gereklidir. Serum kalsiyumunun mEq olarak değeri çok az olduğu için anyon açığını pek etkilemez. Anyon açığının önemli bir kısmını anyonik karakterdeki plazma proteinleri ve albumin oluşturur. Bu nedenle hipoalbuminemi durumlarında anyon açığı azalır.

            Metabolik asidozlar, anyon açığına göre sınıflandırılır (Tablo 3). Anyon açığının normal sınırlar içinde olduğu metabolik asidozlara normal anyon açıklı (hiperkloremik) metabolik asidozlar adı verilir. Burada, asidozun nedeni vücuttan bikarbonat kaybıdır. Kayıp ya alt gastrointestinal sistem yoluyla, ya da böbrek yoluyla olur. Bu durumlarda, elektronötraliteyi sağlamak amacıyla lümenden klorür emildiği için serum bikarbonat düzeyi düşerken serum klorür düzeyi artar. Bu nedenle de anyon açığı değişmez.

Anyon açığının arttığı metabolik asidozlara artmış anyon açıklı (normokloremik) metabolik asidozlar adı verilir. Burada asidoz bikarbonat kaybından ziyade, vücutta çeşitli asitlerin (ör: laktik asit, asetoasetik asit) birikimi sonucudur. Bu biriken asitlerdeki hidrojen iyonu HCO3- tarafından tamponlandığı için plazma HCO3- düzeyi düşer. Diğer taraftan biriken ve rutin olarak ölçülmeyen anyon (ör: laktat, asetoasetat) anyon açığında artışa neden olur.


Tablo 3. Metabolik Asidozun Nedenleri
Normal Anyon Açıklı (Hiperkloremik) Metabolik Asidozlar
  1. Bikarbonat emiliminde yetersizlik
Proksimal (tip 2) renal tubuler asidoz
Diyare, ince barsak drenajı
Üreterosigmoidostomi
  1. Bikarbonat rejenerasyonunda yetersizlik
Distal (tip 1) renal tubuler asidoz
Hiporeninemik hipoaldosteronizm
Diüretik (triamteren, spironolakton) kullanımı
  1. Asidifiye edici tuzların kullanılması
Amonyum klorür, lizin klorür, arginin klorür, hiperalimentasyon
Artmış Anyon Açıklı (Normokloremik) Metabolik Asidozlar
  1. İnorganik asit atılımının azalması
Böbrek yetersizliği
  1. Organik asit birikimi
Ketoasidoz (diabetik, alkolik, açlığa bağlı)
Laktik asidoz
  1. İntoksikasyonlar
Salisilat, etilen glikol, metanol

Normal Anyon Açıklı (Hiperkloremik) Metabolik Asidozlar

            Normal anyon açıklı metabolik asidozların nedeni vücuttan bikarbonat kaybıdır. Kayıp ya alt gastrointestinal sistem ya da böbrek yoluyla olur. Bir yandan bikarbonat kaybedilirken, diğer yandan klorür emildiği için klorür düzeyi yükselir ve anyon açığı artmaz. Bikarbonat kaybının renal ya da gastrointestinal kaynaklı olduğunu açığa çıkarmak için idrarda anyon açığına bakılmalıdır.

İdrarda Anyon Açığı: İdrarda anyon açığını bulmak için normalde idrarda bulunan ve major iki katyon olan sodyum ve potasyumun toplamından, major anyon olan klorür çıkarılır.

            İdrarda anyon açığı = Na+ + K+ – Cl-

            Buradaki açık, pratikte rutin olarak ölçülmeyen idrar amonyumuna bağlı olarak ortaya çıkar. Gastrointestinal kaynaklı bikarbonat kayıplarında böbrekler bikarbonat rejenerasyonunu artırmak için amonyak sentezini artırır. Bu durumda idrarda klorüre eşlik eden fazla miktarda amonyum atılımı söz konusudur. Bunu da formüle koymadığımız için, gastrointestinal kaynaklı bikarbonat kayıplarında idrarda anyon açığı (-) değerlerde bulunur. Oysa distal renal tubuler asidozlarda bikarbonat rejenerasyonu olamaz. İdrar amonyumu düşüktür. Bu nedenle idrarda anyon açığı (+) değerlerde bulunur.

Bikarbonat Emilimindeki Yetersizlik Sonucu Gelişen Metabolik Asidozlar

Proksimal (tip 2) renal tubuler asidoz (RTA): Normalde, ultrafiltrata geçen bikarbonatın %90’ı proksimal tubulusta geri emilir. Proksimal RTA’da genetik, edinsel veya ilaçlara bağlı çeşitli nedenler sonucunda proksimal tubulusların bikarbonat emilim kapasiteleri azalır. Normalde bikarbonat emilim eşiği 24-28 mEq/L iken, burada eşik 15-18 mEq/L’ye kadar düşer. Bunun sonucunda plazma bikarbonat düzeyi 15-18 mEq/L civarındadır. Bikarbonat verilerek bu düzey yükseltilmeye çalışılırsa idrara bikarbonat çıkmaya başlar. Proksimal RTA, distal RTA’ya göre çok daha nadir görülür. Çocuklardaki proksimal RTA genellikle idiopatiktir veya sistinozise bağlı olarak görülür. Erişkinlerde ise karbonik anhidraz inhibitorlerinin kullanımı, multipl miyelom ve kronik hipokalsemi en sık nedenlerdir.

Gastrointestinal yolla bikarbonat kaybı: Duodenum ve aşağısındaki sıvının kaybı (diyare, cerrahi drenler, laksatif kullanımı, fistüller) bikarbonat kaybı sonucunda metabolik asidoza yol açar. Dışkı ile NaHCO3 kaybı sonucu hipovolemi gelişince böbreklerden NaCl emilimi artar. Kaybedilen bikarbonatın yerini klorür aldığı için anyon açığı değişmez. Ciddi diyare ortaya çıktığı zaman, gelişen belirgin hipovolemiye bağlı hiperproteinemi (hemokonsantrasyon sonucu) ve aşırı laktik asit oluşumu sonucunda anyon açığında artış görülebilir.

Üreterosigmoidostomi: Üreterosigmoidostomi operasyonu sonrasında idrarla kolona gelen klorür, bikarbonat ile yer değiştirir. Klorür emilir, bikarbonat atılır. Ayrıca idrarla atılan amonyum ve kolondaki üreyi parçalayan bakteriler tarafından sentez edilen amonyum emilir. Emilen amonyum karaciğerde amonyak ve hidrojene ayrılır. Bu da asidozun gelişmesine katkıda bulunur.

Bikarbonat Rejenerasyonunda Yetersizlik Sonucu Gelişen Metabolik Asidozlar

Distal (tip 1) renal tubuler asidoz (RTA): Normalde, kollektör tubuluslarda lümene hidrojen sekrete olur ve idrar maksimum bir şekilde asidifiye olur. Böylece idrar pH’sı 4.5-5.0’a kadar inebilir. Lümene atılan hidrojen, fosfata ve amonyağa baglanır. Tubulus hücresinden lümene hidrojen atılırken aynı anda hücreden kana bikarbonat geçer. Distal RTA’da lümene hidrojen sekresyonu bozulmuştur. Bu nedenle idrar pH’sı 5.3’ün altına indirilemez. Günlük metabolizma sonucunda oluşan hidrojen sekrete edilemediği için metabolik asidoz ortaya çıkar. Distal nefronda hidrojen sekresyonu bozulduğu için sodyum reabsorbe olurken normale göre daha fazla potasyumun sekrete olmasından dolayı hipopotasemi görülür. Distal RTA’da ayrıca böbrek taşları ve nefrokalsinozis sıktır.

Hiporeninemik hipoaldosteronizm: Aldosteron yetersizliği veya direnci varlığında hem hidrojenin, hem de potasyumun sekresyonu azalır. Böylece hiperpotasemi ve metabolik asidoz görülür. Burada distal RTA’dan farklı olarak idrar pH’sını 5.3’ün altına düşürme yeteneği bozulmamıştır.

Asidifiye Edici Tuzların Kullanılması Sonucunda Gelişen Metabolik Asidozlar

Hiperalimentasyon sıvılarının verilmesi başlıca iki mekanizma ile metabolik asidoza yol açar: (1) Bu solüsyonlardan bazıları arginin ve lizin gibi katyonik amino asitleri içerir. Bu amino asitlerin metabolize olması sonucunda hidrojen iyonları açığa çıkar. (2) Bu solüsyonlar fosfor içermediğinden dolayı hastalarda hipofosfatemi gelişebilir. İdrarla fosfat atılımı azaldığı için, titre edilebilen asidite azalacağından dolayı metabolik asidoz gelişir.

Artmış Anyon Açıklı (Normokloremik) Metabolik Asidozlar


Böbrek Yetersizliği: Böbrek yetersizliğinde glomerüler filtrasyon hızı (GFR) 15-25 ml/dak düzeyine inene kadar iskelet sisteminin tamponlama görevi sayesinde, asit-baz dengesi pek etkilenmez. Fakat GFR bu düzeylere inince artmış anyon açıklı bir metabolik asidoz başlar. Böbrek yetersizliğinde anyon açığının artmasının nedeni sulfat, ürat ve hippurat gibi anyonların kanda birikmesidir.

Ketoasidoz: Başlıca 3 tür ketoasidoz vardır: Diabetik, alkolik ve açlığa bağlı. Bu 3 durumda da ortak bulgu insülin düzeyindeki azalmaya bağlı olarak lipolizdeki artış ve glukagon düzeyindeki artışa bağlı olarak da serbest yağ asitlerinin beta-oksidasyonundaki artıştır. Bunun sonucunda enerji kaynağı olarak keton cisimleri (asetoasetik asit, b-hidroksibütirik asit ve aseton) oluşur. Asetoasetik asit ve b-hidroksibütirik asitin birikimine bağlı artmış anyon açıklı bir metabolik asidoz gelişir.
            Diabetik ketoasidozun başlangıç döneminde anyon açığı daima artmış olduğu halde, tedavi sırasında normal anyon açıklı hale dönebilir çünkü tedavi amacıyla fazla miktarda sıvı verilince, böbreklerle ketoanyonların atılması çok artar. Sıvı ve elektrolit replasmanı ve insülin tedavisi ile ketoasidoz düzelir.
Alkolik ketoasidoz hemen her zaman alkoliklerde görülür. Etanolun metabolizması sonucunda NAD+’den NADH oluşur ve vücutta NAD+ tüketimi olur. Eğer yoğun alkol alan bir hastada, glukoz alımı kesilirse glukoz sentezi NAD+ gerektiren glukoneojenez yerine glukojenoliz yoluyla olur. Glukojen depoları tükendiğinde de hipoglisemi gelişir. Bu da insulin düzeyinde düşüş ve glukagon düzeyinde artış yaparak ketoasidoza yol açar. Alkolik ketoasidozdaki önemli bir özellik, keton cisimlerinden ön planda b-hidroksibütiratın oluşmasıdır. Bunun nedeni, alınan etanolun alkol dehidrojenaz enzimi ile metabolize olması sonucunda NADH’nin artışıdır. NADH, asetoasetatın b-hidroksibütirata indirgenmesini sağlar. Bunun klinik önemi vardır çünkü b-hidroksibütirat nitroprussid ile reaksiyon vermez. Yani alkolik ketoasidozda keton testi negatiftir veya sadece hafif pozitiftir. Tedavide ekstraselüler volümün yerine konması ve glukoz ile kalori verilmesi önemlidir. İnsülinin yeri yoktur.      
Açlık durumunda vücutta keton yapımı artar ve enerji kaynağı olarak bunlar kullanılır. Burada asidoz genellikle hafif düzeydedir ve glukoz verilmesi ile düzelir.

Laktik Asidoz: Laktik asidoz, hastanede yatan hastalardaki metabolik asidozun en sık nedenidir. Normalde serum laktat konsantrasyonu 0.5-1.5 mEq/L’dir. Laktik asidozda bu düzey 4-5 mEq/L’nin üzerindedir. Laktik asidoz, laktat üretimi ve metabolizması arasındaki dengesizlik sonucu gelişir. Tüm dokuların laktat sentez etme kapasiteleri olmakla birlikte, bu madde ön planda iskelet kasında, eritrositlerde, beyinde ve ciltte yapılır. Laktat karaciğerde, daha geri planda da böbreklerde yıkılır. Laktik asidoz, nedenine göre 2 gruba ayrılır:

1. Tip A laktik asidoz: Burada hipoksemi, şok, sepsis, kalp yetersizliği veya lokal iskemi sonucu doku hipoksisi söz konusudur. Aerobik metabolizmanın bozulması NADH’nin artışına neden olur. NADH, piruvattan laktat oluşumunu artırır. Buna ek olarak, karaciğer ve böbrek gibi laktatı metabolize eden organların kanlanmasındaki bozukluğun sıklıkla tabloya eşlik etmesi laktat düzeyini daha da yükseltir.

2. Tip B laktik asidoz: Bu tip laktik asidozda dolaşım normaldir. Oksidatif metabolizmayı bozan ilaçlar (ör: izoniazid veya asetilsalisilik asit), maligniteler (nekroza bağlı veya paraneoplastik olarak oksidatif metabolizmayı engelleyerek), karaciğer hastalıkları (laktat yıkımının azalması sonucunda) ve glikolitik yoldaki konjenital enzim defektleri bu tür laktik asidoza yol açabilir.
Laktik asidoz ayrıca bakteriyel aşırı gelişim sonucu da karşımıza çıkabilir. Burada barsak bakterileri (muhtemelen gram-pozitif anaeroblar) glukozu D-laktik asite metabolize eder. D-laktik asitin kana karışması sonucunda asidemi tablosu ortaya çıkar çünkü normalde L-laktatı piruvata dönüştüren L-laktat dehidrojenaz, D-laktatı tanıyamaz ve metabolize edemez. Bu hastalarda ayrıca nörolojik bozukluklar, özellikle serebellar ataksi ve dizartri görülebilir.
      Laktik asidozda tedavi altta yatan nedene yönelik olmalıdır.    
 
İntoksikasyonlar
Açıklanamayan artmış anyon açıklı metabolik asidozlarda mutlaka intoksikasyon akla gelmelidir.

Salisilat intoksikasyonu: Salisilat intoksikasyonunda artmış anyon açıklı bir metabolik asidoz ile birlikte respiratuar alkaloz görülür. Burada hayatı tehdit eden ciddi nörolojik bulgular beyin dokusundaki salisilat konsantrasyonu ile ilişkilidir. Salisilik asit non-polardır ve lipidde kolaylıkla çözünebildiği için hücre membranlarından kolaylıkla geçerek toksisitesini gösterir. Eğer bikarbonat tedavisi ile kan pH’sı yükseltilecek olursa salisilik asit, salisilat anyonuna ayrılır ve polar olan salisilat anyonu ise membranlardan kolaylıkla geçemez. Kan pH’sı yükseldikçe daha fazla salisilik asitten salisilat anyonu oluşur; kan salisilik asit düzeyi düştüğü için de hücrelerden daha fazla salisilik asit kana gecerek toksisite azalır. Ayrıca bikarbonat tedavisi ile idrar alkali olacağı için, salisilik asitin tubulus hücrelerinden lümene atılımı artar. Salisilatın vücuttan uzaklaştırılması için hemodiyaliz de yapılabilir.

Etilen glikol intoksikasyonu: Etilen glikol antifrizde bulunur. Kaza ile veya intihar amacı ile antifriz içilmesi durumunda 12 saat içinde hastada komaya kadar gidebilen nörolojik tablolar ortaya çıkar ve 12-24 saat içinde fatal kardiyovasküler kollaps gelişebilir. Etilen glikol toksisitesinde anyon açığı artışı dışında, osmolal açığın da yükselmesi tanıya katkıda bulunur.

Osmolal Açık: Normalde osmolalite en doğru şekilde osmometre ile ölçülür. Fakat pratikte sodyum, glukoz ve kan üre azotu (BUN) düzeyleri bilinirse, aşağıdaki formül ile de normale yakın bir şekilde osmolalite hesaplanabilir:

                       Osm = 2[Na+] + BUN + Glukoz
                                                              2.8         18

            Yukarıdaki formüldeki sodyum konsantrasyonunun birimi mmol/L, BUN ve glukozun birimi ise mg/dl’dir. BUN’un 2.8’e bölünmesi ve glukozun 18’e bölünmesi ile bu solütlerin birimi mg/dl’den mmol/L’ye, yani sodyum konsantrasyonu ile aynı birime çevrilmiş olur.
            Normalde osmometre ile ölçülen osmolalite değerinden, formül ile hesaplanan osmolalite değeri çıkarılırsa, aradaki farkın 10 mOsm/kg’dan küçük olduğu görülür. Buna osmolal açık (osmolal gap) denir. Bu açığı, büyük oranda pratik ölçümde formüle koymadığımız kalsiyum, proteinler ve lipidler oluşturur.
            Eğer bir hastada osmolal açık 10 mOsm/kg’dan fazla ise osmolaliteye katkıda bulunan ek bir maddenin varlığından şüphelenilmelidir. Buna örnek olarak etilen glikol veya metanol verilebilir. 
            Etilen glikol intoksikasyonunda ayrıca aşırı derecede kalsiyum oksalat kristalürisi vardır. Bunun nedeni, etilen glikolun vücutta oksalik asite kadar metabolize olmasıdır. Kalsiyum oksalat, tubuluslarda çökerek akut böbrek yetersizliğine neden olabilir.
            Tedavide hastaya hemodinami ve solunum desteği yapılır. Etilen glikolun glikolik asit ve oksalik aside metabolize olmasını engellemek için etanol verilir. Etanol ve etilen glikol aynı metabolik yoldan (alkol dehidrojenaz enzimi ile) yıkılır. Tedavi olarak etanol uygulaması, alkol dehidrogenaz enzimi ile kompetitif inhibisyon sağlayarak etilen glikolun toksik metabolitlere dönüşümünü engeller. Ayrıca metabolize olmamış etilen glikolun uzaklaştırılması için hemodiyaliz uygulanır.

Metanol intoksikasyonu: Metanol intoksikasyonunda da artmış anyon açıklı bir metabolik asidoz ile birlikte artmış osmolal açık söz konusudur. Metanol, alkol dehidrogenaz enzimi ile formaldehite ve daha sonra formik aside metabolize olur. Erken bulgular halsizlik, bulantı, başağrısı ve görme bozukluğudur. Bunu takiben körlük, koma ve ölüm görülebilir.
            Tedavide hastaya hemodinami ve solunum desteği yapılır. Burada da, etilen glikol intoksikasyonunda uygulandığı amaçla tedavide etanol verilir. Ayrıca metabolize olmamış metanolun uzaklaştırılması için hemodiyaliz uygulanmalıdır.

“Anyon Açığında Artış”/ “Bikarbonatta Düşüş” Oranı
Artmış anyon açıklı bir metabolik asidozda anyon açığında artış ile birlikte bikarbonatta düşüş beklenir. “Anyon açığındaki artış” miktarını DAG, “bikarbonattaki düşüş” miktarını ise DHCO3- ile gösterecek olursak, artmış anyon açıklı bir metabolik asidozda DAG/DHCO3-  oranı 1-2 civarındadır. Eger DAG/DHCO3- oranı <1 ise, diğer bir deyişle anyon açığında artış miktarından çok daha fazla miktarda bikarbonatta düşüş varsa, hastada artmış anyon açıklı metabolik asidoza ek olarak normal anyon açıklı bir metabolik asidoz düşünmek gerekir. Kronik böbrek yetersizliği olan bir hastada diyare gelişmesi buna örnek olarak verilebilir. Diğer taraftan DAG/DHCO3- oranı >2 ise, yani anyon açığındaki artışa göre bikarbonattaki düşüş beklenenden az ise, hastada artmış anyon açıklı metabolik asidoza ek olarak metabolik alkaloz olduğunu düşünmeliyiz. Böyle bir patolojiye örnek olarak asidoz nedeniyle kusmaları olan bir kronik böbrek hastasını gösterebiliriz.

Metabolik Asidozda Klinik Bulgular

Metabolik asidozda sıklıkla karşılaşılan bulgu solunum derinliğinin artmasıdır (Kussmaul solunumu). Bunun nedeni, kan pH’sının düşmesinin solunum merkezini uyarmasıdır. Asidemi derinleştikçe tabloya bulantı ve kusma eklenir. Komaya kadar giden şuur bozuklukları olabilir. Ciddi asidemisi olan hastada miyokard kontraktilitesinin bozulmasına ve arteriyel vazodilatasyona bağlı olarak hipotansiyon ortaya çıkabilir.
            Asidozlarda kandaki H+ intraselüler fosfatlar ve proteinler tarafından tamponlanmak üzere hücre içine girerken potasyum hücre dışına çıkar. Bu nedenle sıklıkla hiperpotasemi görülür. Öte yandan hiperpotaseminin kendisi de asidoza katkıda bulunur çünkü artmış serum potasyumu böbreklerde amonyak sentezini inhibe eder ve bikarbonat sentezi azalır.

Metabolik Asidozun Tedavisi
            Metabolik asidozun tedavisi, sebep olan hastalığın cinsine, asidozun hız ve derinliğine göre değişir. Yine de bazı prensipler göz önünde tutulmalıdır:
Primer nedenin tedavisi : Metabolik asidozda öncelikle primer neden tedavi edilmeye çalışılmalıdır. Örneğin, hastada diyabetik ketoasidoz varsa sıvı ve insülin tedavisi verilmeli, böbrek yetersizliği varsa diyalize alınmalıdır.
Oral alkali tedavisi: Kronik ve çok ağır olmayan akut olgularda oral alkali tedavisi uygulanır. Genellikle tedaviye günde 3 gram dozunda sodyum bikarbonat ile başlanır ve arzulanan plazma bikarbonat düzeyi sağlanana kadar doz artırılır. Bu tedavi sırasında verilen sodyuma bağlı olarak su ve sodyum tutulumu olabileceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca, iyonize kalsiyumun azalmasına bağlı olarak tetani ortaya çıkabilir. 
Parenteral alkali tedavisi: Primer neden tedavi edilemez ise veya asidemi çok ağır ise (pH < 7.1) parenteral alkali tedavisi uygulanmalıdır. Arter pH’sını kardiyovasküler komplikasyon riskinin ortadan kalktığı güvenilir bir düzey olan 7.2’ye çıkarmak yeterlidir. Bikarbonat tedavisi ile pH’yı normale getirmek hiçbir şekilde hedeflenmemelidir. Kan pH’sının hızlı bir şekilde 7.20-7.25’in üzerine çıkarılması hem gereksizdir, hem de hayati tehlikelere yol açabilir. Bikarbonat uygulaması ile pH’nın yükseltilmesi sonucunda alveoler ventilasyon azalır ve PCO2 basıncı artar. Karbon dioksit, kan-beyin bariyerini bikarbonata göre çok daha kolay aştığı için beyin omurilik sıvısının asiditesi artar ve nörolojik semptomlar ağırlaşır. Ayrıca, arter pH’sının artması, hemoglobin disosiasyon eğrisini sola kaydırarak hemoglobinin oksijene afinitesini artırır ve bunun sonucunda doku oksijenizasyonu bozulur.
Bikarbonat Açığının Hesaplanması: Hafif bir metabolik asidozda, kanda artmış olan hidrojen iyonları tüm vücut suyunda tamponlanacağından, defisit hesaplanırken bikarbonatın dağılım hacmi olarak vücut ağırlığının %50-60’ı alınmalıdır (erkeklerde vücut ağırlığının %60’ı, kadınlarda ise %50’si sudur). Buna karşılık ciddi bir metabolik asidozda, ekstraselüler bikarbonat tamponları büyük oranda ortadan kalkacağı için, tamponlanma hücrelerde ve kemiklerde de olacaktır. Bu nedenle, plazma bikarbonat düzeyi 8-10 mEq/L’nin altına indiği zaman bikarbonat dağılım hacmi olarak vücut ağırlığının %70’i alınmalıdır.
Tedavinin başarılı olup olmadığı ancak pH takipleri ile anlaşılabilir. Burada pH’nın tedaviden ne kadar sonra ölçüldüğü çok önemlidir çünkü verilen bikarbonat önce ekstraselüler sıvıda dağılacak, daha sonraki saatler içinde intraselüler alana ve kemiklere ulaşacaktır. Bu nedenle bikarbonatın verilmesinden hemen sonra bakılan pH, beklenenden daha iyi sonuç verebilir.  
Sodyum bikarbonat tedavisinin komplikasyonları: Özellikle parenteral yoldan sodyum bikarbonat uygulanması pek çok komplikasyonlara yol açabilir. Bunların başlıcaları şöyle sıralanabilir:
1.      Hipernatremi ve volüm yüklenmesine bağlı kalp yetersizliği,
2.      Hipopotasemik kardiyak toksisite,
3.      Hipokalsemi ve tetani,
4.      Gereğinden fazla alkali uygulamasına bağlı olarak alkaloz görülmesi,
5.      Doku hipoksisi: Normalde eritrosit içindeki 2-3 difosfogliserat oksijen-hemoglobin bağlanma eğrisini sağa kaydırır ve böylece oksijen hemoglobinden daha kolay ayrılarak dokulara sızabilir. Kronik asidozda eritrosit içindeki 2-3 difosfogliserat düzeyi azaldığı için bu kompleks daha sıkı bağlanır ve doku hipoksisi görülmesi beklenir. Öte yandan, asidozun kendisi protein üzerine doğrudan etki ile hemoglobinin oksijene afinitesini azaltır; yani, kronik asidozda bu karşılıklı etkiler dolayısı ile doku oksijenizasyonu sağlıklı insanlardaki gibidir. Asidozun tedavisi sırasında hızlı alkali kullanımı asidozun bu etkisini ortadan kaldırır, ama eritrosit içi 2-3 difosfogliseratın normal düzeye dönüşü yavaştır. Böylece, oksijen hemoglobinden zor ayrılır ve anoksi ortaya çıkabilir. Bu etkinin klinik önemi bilinmez.
6.      Paradoks hücre içi asidoz: Asidoz hallerinde hücre dışı sıvıda pH düşmesi, hücre içi sıvıda pH azalması ile beraberdir. Asidozu düzeltmek amacı ile verilen bikarbonatın hücre duvarını penetre ederek hücre içine ulaşması yavaştır. Öte yandan, hücre dışı sıvıya süratle ulaşan bikarbonat, hidrojen iyonu ile birleşir ve karbonik asit oluşur. Karbonik asitin ayrışması ile karbon dioksit ortaya çıkar ve bu karbon dioksit hücre duvarını kolayca aşıp hücre içine girer ve burada yine su ile birleşip karbonik asit oluşturur. Böylece, hücre içi pH düşer ve intraselüler asidoz tehlikeli boyutlara ulaşabilir.
7.      Paradoks beyin omurilik sıvısı asidozu: Bikarbonat kan beyin-omurilik bariyerini kolayca geçemez. Bu nedenle, alkali uygulaması sırasında, paradoks hücre içi asidoza benzer şekilde paradoks beyin omurilik sıvısı asidozu gelişir. 

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder