12 Aralık 2010 Pazar

metabolik alkaloz

METABOLİK ALKALOZ
Primer bozukluğun plazma bikarbonat düzeyindeki artma olduğu alkaloz tipine metabolik alkaloz adı verilir. Plazma HCO3- düzeyinde artma olduğu zaman kompansasyon amacıyla alveoler ventilasyon azalır ve PCO2 artar. Klinikte metabolik alkaloz en sık olarak mide sıvısı kayıpları, aşırı diüretik kullanımı ve çeşitli nedenlerle mineralokortikoid aktivitenin arttığı durumlarda görülür. Metabolik alkalozlarda her zaman alkalozu başlatan bir patoloji vardır ve bazı renal mekanizmalar bu alkalozu sürdürür.
Alkalozu başlatan neden, kanda yeni bikarbonat oluşmasına yol açar. Bu durum, ya asit kaybı ile, ya da alkali kazanılması ile olur. Alkalozu başlatan başlıca 4 neden vardır:
1.      Baz alınması: Bikarbonat, sitrat, asetat veya karbonat alınması, süt-alkali sendromu
2.      Gastrointestinal asit kaybı: Kusma, nazogastrik aspirasyon
3.      İdrarla asit kaybı: Diüretik kullanımı, mineralokortikoid aktivitede artış (primer hiperaldosteronizm, Cushing sendromu, adrenogenital sendrom, Bartter sendromu, sekonder hiperaldosteronizm, ekstraselüler volüm kaybı)
4.      Kronik hiperkapnisi olan hastalarda hiperkapninin hızla düzeltilmesi (posthiperkapni sendromu)
Primer neden ne olursa olsun metabolik alkalozun sürmesinden hemen her zaman böbrekler sorumludur. Aldosteronun artışı burada önemlidir. Artmış aldosteron tubuluslardan hidrojen atılımını artırarak metabolik alkalozun sürmesine yardımcı olur. Aldosteron artışı ya primerdir (ör: endokrin bozukluklar), ya da ekstraselüler volüm kaybına sekonderdir (ör: kusma, nazogastrik aspirasyon, diüretikler). Primer hiperaldosteronizmde volüm ekspansiyonu varken, sekonder hiperaldosteronizmde volüm kontraksiyonu söz konusudur. Metabolik alkalozlar volüm kontraksiyonu olanlar (klorüre cevaplı metabolik alkalozlar) ve volüm ekspansiyonu olanlar (klorüre dirençli metabolik alkalozlar) olmak üzere iki grupta incelenir (Tablo 4). Klorüre cevaplı metabolik alkalozlarda, idrar klorür düzeyi hemen her zaman 20 mEq/L’nin altında iken, klorüre dirençli metabolik alkalozlarda 20 mEq/L’nin üzerindedir. Klorüre cevaplı metabolik alkalozlarda tubuluslardan sodyum emilimi artar ve idrar sodyum konsantrasyonu çok düşer. Fakat özellikle alkalozun oluştuğu ilk birkaç günde bikarbonat emilimi henüz maksimum düzeye erişmediği için, idrarla bikarbonat atılımı görülebilir. Bu atılan bikarbonata da katyon olarak sodyum eşlik eder. Yani, sodyum atılımı bu ilk günlerde azalmayabilir. Bundan dolayı, tanıda idrar klorür düzeyi, idrar sodyum düzeyinden daha değerlidir.

Tablo 4. Metabolik Alkalozun Nedenleri
Klorüre Cevaplı Metabolik Alkalozlar             Klorüre Dirençli Metabolik Alkalozlar
Gastrointestinal asit kaybı                                   Hipertansif
Aşırı diüretik kullanımı                                          Primer hiperaldosteronizm
Posthiperkapnik alkaloz                                      Cushing sendromu
Aşırı bikarbonat uygulaması                                Yüksek renin-yüksek aldosteronlu durumlar
                                                                            Böbrek yetersizliğinde alkali tedavisi
                                                                 Normotansif
                                                                            Ciddi hipopotasemi
                                                                            Bartter sendromu
                                                                            Magnezyum eksikliği

Klorüre Cevaplı Metabolik Alkalozlar
Gastrointestinal Asit Kaybı: Kusma ve nazogastrik aspirasyon, metabolik alkalozun en sık nedenleridir. Hidroklorik asit kaybı nedeniyle alkaloz gelişir. Başlangıçta, plazma HCO3- konsantrasyonundaki artış alkali idrar çıkararak düzeltilmeye çalışılır. Eğer gastrik sıvı kaybı devam ederse ve kaybedilen sıvı yerine konmazsa, ekstraselüler sıvı kaybı gelişir ve renin-anjiotensin-aldosteron sistemi aktive olur. Proksimal tubulustan sodyum emilimi artarken, buna bikarbonat eşlik eder. Bikarbonatüri ortadan kalkar. Kan pH’sı alkali olduğu halde idrar pH’sı asit hale gelir (paradoks asidüri). Ekstraselüler volum kaybı düzeltilmediği sürece metabolik alkaloz devam eder. Ayrıca artmış aldosteronun etkisi ile idrarla potasyum atılımı artar. Tedavi olarak yapılması gereken, ekstraselüler hacmi sodyum klorür ile düzeltmektir. Bu sayede aldosteron düzeyi azalır. Bunun sonucunda böbrekler fazla bikarbonatı ekskrete eder ve alkaloz düzelir. Eger ciddi hipopotasemi varsa potasyum replasmanı da gereklidir.

Aşırı Diüretik Kullanımı: “Loop” diüretiklerinin veya tiazid grubu diüretiklerin kullanılması metabolik alkaloza neden olabilir. Diüretikler 2 yolla metabolik alkaloza yol açar. (1) Diüretikler sodyum klorür diürezi yapar. İdrarla klorür kaybı, bikarbonat kaybının önüne geçer. Bu durum, ekstraselüler sıvının hacmini ve içeriğini değiştirir. Volümü azalmış olan ekstraselüler kompartmanda klorür azalırken, bikarbonat artar. Buna kontraksiyon alkalozu adı verilir. Karbonik anhidraz inhibitörü olan diüretikler (asetazolamid) bunun tam tersini yapar. Klorüre göre daha fazla bikarbonat kaybedilir ve metabolik asidoz gelişir. (2) Diüretiklerin yaptığı volüm kontraksiyonu sonucu sekonder hiperaldosteronizm gelişir. Bu da renal yolla hidrojen ve potasyum atılımını artırır.

Posthiperkapnik Alkaloz: Kronik respiratuar asidozu olan hastalarda tedavi ile aniden PCO2 düzeyi normale getirilirse (ör: endotrakeal entübasyon ve/veya yoğun bronkodilatör tedavi ile), arter pH’sı alkalemi tarafına kayabilir çünkü bu hastalarda kompansasyon nedeniyle yüksek olan plazma HCO3- düzeyi bu kadar kısa süre içinde değişemez.     

Asidozun Tedavisi İçin Aşırı Bikarbonat Uygulaması: Laktik asidozun veya ketoasidozun tedavisi için bikarbonat uygulanan bir hastada, bir yandan asidozun nedeni tedavi edilince (ör: şoka bağlı laktik asidozda şokun tedavisi veya diabetik ketoasidozda sıvı ve insülin tedavisi), kanda dolaşan laktat veya keton cisimleri karaciğerde bikarbonata dönüşmeye başlayacaktır. Bu oluşan bikarbonat ile birlikte dışarıdan verilen bikarbonat hastada alkalemiye yol açabilir.

Klorüre Dirençli Metabolik Alkalozlar
Primer Hiperaldosteronizm: Bir adrenal adenomu veya hiperplazisi nedeniyle aşırı aldosteron sentezi, sodyum klorür retansiyonu yaparak ekstraselüler sıvı hacminde artışa ve hipertansiyona neden olur. Başlangıçtaki sodyum retansiyonu ve ekstraselüler hacim artışının sonrasında spontan bir natriürez görülür ve tuz dengesi sağlanır. Buna “aldosterondan kaçış fenomeni” denir. Bu durumdan atrial natriüretik peptit sorumlu tutulmaktadır. Bu nedenle bu hastalarda ödem görülmez. Ayrıca artmış olan aldosteron distal nefrondan hidrojen ve potasyum atılımını artırarak alkaloza neden olur. Gelişen potasyum eksikliği alkalozu daha da artırır.

Cushing Sendromu: Glukokortikoidlerin mineralokortikoid etkileri nedeniyle Cushing sendromu olan hastaların yaklaşık üçte birinde metabolik alkaloz görülür. Metabolik alkaloz, özellikle malignite nedeniyle ektopik olarak glukokortikoid salgılayan Cushing sendromlu hastalarda daha sık ve belirgindir.

Yüksek Renin-Yüksek Aldosteronlu Durumlar: Hem renin düzeyinin, hem de aldosteron düzeyinin yüksek olduğu şu durumlarda metabolik alkaloz ve hipertansiyon görülür: (1) Malign hipertansiyon, (2) Renal arter stenozu, (3) Böbrekte renin salgılayan hemanjiyoperisitomalar (nadir)

Böbrek Yetersizliğinde Alkali Tedavisi: Böbrek yetersizliğinde alkali tedavisi ya bikarbonat vererek, ya da asetat (kalsiyum asetat) veya karbonat (kalsiyum karbonat) gibi vücutta bikarbonata dönüşen maddeleri vererek yapılır. Fakat böbrek yetersizliği nedeniyle GFR azaldığı için, eğer alkali tedavisi aşırı düzeyde yapılırsa hastada bikarbonatın atılamamasına bağlı olarak alkalemi gelişebilir. Bu durum diyaliz tedavisi gören hastalarda çok daha kolay görülebilir.

Ciddi Hipopotasemi: Birçok metabolik alkalozda hipopotasemi ile karşılaşılır. Hipopotasemi durumunda potasyum hücre dışına çıkarak hidrojen hücre içine girer. Bu durumda “intraselüler asidoz” adı verilen tablo oluşur. Tubulus hücrelerinden hidrojen sekresyonu artar ve alkaloz daha da ağırlaşır.

Bartter Sendromu: Bartter sendromunda primer defekt Henle kulpundaki klorür emiliminin bozukluğudur. Bu durum hastada hipovolemiye eğilim yaratacağı için renin-anjiotensin-aldosteron sistemi uyarılır. Bu hastalarda plazma renin düzeyi yüksektir, hipopotasemi ve metabolik alkaloz vardır. Jukstaglomerüler apparattaki renin salgılayan hücrelerde hiperplazi görülür. Ayrıca, renal prostaglandin sentezi belirgin olarak artmıştır. Prostaglandinler de renin salgılanmasını daha da artırarak tabloyu kötüleştirir. Bu nedenle tedavide prostaglandin sentezini inhibe eden nonsteroid antiinflamatuar droglar kullanılarak renin salgısının azaltılması hedeflenir.

Metabolik Alkalozda Klinik Bulgular
Metabolik alkalozu olan hastalar çoğu kez asemptomatiktir. Metabolik alkaloz sık görülmesine rağmen, çoğu kez acil olarak tedavi edilmesi gereken bir tablo olarak karşımıza çıkmaz. Buna karşılık, hastanede yatan hastalarda, alkalemi ile mortalite arasında direkt bir ilişki olduğu bilinmektedir. Burada, altta yatan hastalığın rolü vardır. Yüksek mortalite riski olan hastalıkların genellikle metabolik ve/veya respiratuar alkaloza yol açtığı bilinmektedir.
Alkaleminin, santral ve periferik kemoreseptörler yoluyla, solunum depresyonu yapıcı etkisi vardır. Ayrıca, alkaleminin dokuların oksijenlenmesini bozucu etkisi bilinmektedir. Bu etki 2 yolla olur: Bunlardan birincisi Bohr etkisi iledir. Alkalemi durumunda, hemoglobinin oksijen disosiasyon eğrisindeki kayma sonucunda, periferik dokularda hemoglobinin oksijeni serbestleştirme etkisi azalır. İkincisi ise, alkaleminin vazokonstriktör etkisidir. Bu iki etki sonucunda doku hipoksisi ortaya çıkar.      
Metabolik alkalozda, volüm eksikliğine veya hipopotasemiye bağlı semptomlar görülebilir. Alkalemi, nöromüsküler eksitabiliteyi artırarak parestezilere, karpopedal spazma veya baş dönmesine yol açabilir. Bu bulgular aslında akut respiratuar alkalozda daha sık görülür çünkü lipidde çözünebilen karbon dioksit kan-beyin bariyerini bikarbonata göre daha kolay geçer.

 

Metabolik Alkalozun Tedavisi
Metabolik alkalozun nedeni bulunup ortadan kaldırılmalıdır. Klorüre cevaplı metabolik alkalozda sodyum klorür replasmanı yapılır. Eğer hastada hipopotasemi varsa ek olarak potasyum klorür de verilir. Konjestif kalp yetersizliği, karaciğer sirozu veya nefrotik sendrom tablosu olan ödemli hastalarda rahatlıkla sodyum klorür verilemeyeceği için, bu hastalarda asetazolamid yararlı olabilir. Asetazolamidin hipopotasemi yapıcı etkisi unutulmamalı ve gerekirse potasyum replase edilmelidir.
            Alkalemi çok ciddi düzeylerde ise (pH>7.55) ve yukarıdaki tedaviler yetersiz kalırsa hidroklorik asit infüzyonu gerekli olabilir. Standart 0.1 N hidroklorik asit solüsyonu litrede 100 mEq H+ içerir. Bu solüsyonun düşük pH’sının venler üzerine korozif etkisi olduğundan, infüzyon santral bir vene 12-24 saati aşkın bir sürede yapılmalıdır.
            Metabolik alkaloz, volüm yüklenmesi ve böbrek yetersizliği tablosunda olan hastalarda diyaliz tedavisi gerekebilir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder