12 Aralık 2010 Pazar

laparoskopik cerrahi


Insanda ilk laparoskopik incelemeler 1909 yilinda baslatilmis.ve tani amaci ile kullanilmistir. 1940 yilinda Palmer
Veres kendi adini tasiyan ensüflasyon ignesini bulmustur. Jinekolog Kurt Samm soguk isik kaynagini ve otomatik ensüflasyon cihazini laparoskopik cerrahide ilk uygulayan kisi olup ilk defa laparoskopik yolla appendektomi yaparak bu konudaki tarihçeye hakli olarak ismini yazdirmistir. 1986 yilinda mikroçip kameralarin kullanilmaya baslamasi ile laparoskopik cerrahi girisimler yaygin olarak uygulanmaya baslamistir. Ilk defa 1987’de Fransiz Mouret, 1988’de Fransiz Dubois ve ABD’de kolesistektomiler laparoskopik olarak yapilmaya baslanmis olup bugün birçok merkezde tüm kolesistektomilerin %90’inda fazlasi laparoskopik olarak yapilir hale gelmistir. Özel bir cerrahi islem olan laparoskopik cerrahide, bu islemlerin yapilabilmesi için konvansiyonel cerrahide kullanilan alet ve malzemelerden farkli alet, malzeme ve ekipman gereklidir. Gerekli olan bu alet ve malzemeler su baslik altinda toplanabilir :
1-Görüntüleme sistemleri (laparoskop, isik kaynagi, özel kablolar)
2-Yardimci sistemler (koter, aspiratör, otomotik ensüflasyon cihazi)
3-Endocerrahi alet ve malzemeleri (trokarlar, özel tutucular, makas, özel ekartörler, Veress ignesi gibi)
4-Endoeksplorasyon sistemleri (koledokoskop gibi özel eksplorasyon cihazlari)
Laparoskop : Teleskop seklinde, isigi tasiyan, uçlarina lensler yerlestirilmis, Quartz demetinden ibaret olup, 3, 5, 10, 12 mm gibi degisik kalinliklarda, ayrica 30 ve 50 derece seklinde yandan görüntü verebilecek tarzda yapilmis olabilir.
Isik kaynagi : Halojen, xenon ve metalden yapilabilen isik kaynaklari,150,250 ve 300 watt’lik olabilir. Isik kaynagini laparoskopa baglayan kablolar; ya optik jel seklinde ya da fiberoptik liflerden yapilmistir. Optik jel selindekiler kirilmaz, fiberoptik olanlar çabuk kirilabilir. Görüntü, fiberoptik lifli olanlarda daha nettir. Ancak lifler kirilinca görüntü azalir veya kaybolur.
Elektrocerrahi ve lazer : Her ikisinde de hücreler koagüle olana kadar ya da ayrilana kadar (kesme akimi) termal enerji kullanilir. Monopolar koter, 60 yildan beri cerrahlar tarafindan çok sik kullanilmaktadir ve ameliyathanelerin standart cihazidir. Koterin çok sik tercih edilmesinin nedeni, kullaniminin kolay ve riskinin az olmasi, lazer gibi kursa ihtiyaç göstermemesi ve emniyet tedbiri yeterli olmasidir. Lazerler çok pahalidir. Emniyet tedbiri olarak gözlük takmak gereklidir. Kullanicilarin belirli bir kurstan geçmesi lazimdir.
Sonuç olarak : laparoskopik cerrahide gerekli aletler ve ekipmana sahip olan bir cerrah bu aletlerin özelliklerini taniyip kendinden daha tecrübeli bir cerrahin da destegini saglayarak ameliyatlara baslayabilir.
Laparoskopik cerrahide pnömoperitoneum
Karin içinde görüntü saglayabilmek için sart olan pnömoperitoneum, kapali ve açik teknik olmak üzere iki sekilde saglanabilir. Kapali teknikte veress ignesi ile karina girilerek pnömoperitoneum saglanir. Ancak, özellikle geçirilmis ameliyatlar sonucu barsaklarin karin duvarina yapismasi olasiliginda mini laparotomi yapilip parmak kontrolü veya gözle kontrollü olarak ilk trokar karina yerlestirilip sonra pnömoperitoneum saglanir. Pnömoperitoneum için tercih edilecek gazin periton irritasyonunun az, ucuz ve yanma özelligi az olmalidir. Bu nedenle en ideal gaz CO2’dir.
CO2’nin tercih edilmesinin nedenleri :
1-Temini kolaydir.
2-Ucuzdur.
3-Süratle emilir.
4-Yanmayi suprese eder.
5-Gaz embolisi riski azdir.
Bunun yaninda NO2, ve O2, yanma özellikleri ve embolisi olasiligi fazla oldugu için tercih edilemezler.
CO2 insüflasyonu ile ilgili komplikasyonlar :
1-pCO2 artar ve pH düser (bu nedenle kontrollü ventilasyon gereklidir.
2-Kardiak aritmilere neden olabilir. (%17)
3-Gaz embolisi olabilir. (1:65.000) Bu durumda, hipotansiyon, aritmi, siyanoz, pulmoner ödem olur. Gaz embolisi ile karsilasildiginda gaz vermeyi durdurup, hastanin ters Trendelenburg pozisyonu düzeltilir, santral venöz kateter konarak gaz bosaltilmaya çalisilir. Karin içindeki gaz da bosaltilir. Karin içi CO2 basinci 15mmHg’yi geçince risk artar. 30mmHg üzerindeki CO2 basincinda risk çok fazladir.
4-Postoperatif omuz agrisi; CO2 hizla verildigi hallerde diafragma ani olarak gerilip sol omuz agrisi olusabilir. Bu nedenle CO2 1,5lt/dak süratle verilmelidir.
LAPAROSKOPIK CERRAHININ YARARLARI
1-Minimal yara (2 adet 1 cm’lik, 1 veya 2 adet 0,5 cm’lik kesi yerleri)
2-Minimal agri (postoperatif bazen hiç analjezik gerekmeyebilir.)
3-Hastanede kalis süresi kisadir.
4-Postoperatif komplikasyonlar azdir.
5-Isten kalma süresi azdir.
6-Hastayi gereksiz laparotomilerden korur.
7-18 kat büyütülmüs görüntü saglar. Ayrica karin içi eksplorasyon sahasi çok genistir.
LAPAROSKOPIK CERRAHININ DEZAVANTAJLARI
1-Derinlik kavrami yoktur.
2-Organ yaralanma orani daha sik görülür. (laparotomiyle olan girisimlere göre)
3-Koter yanigi sonucu barsak perforasyonlari görülebilir.
4-Laparoskopik cerrahi uygulamalari sirasinda karin içindeki gazin kaybi sonucu organ yaralanma olasiligi artar.
Laparoskopik cerrahinin uygulandigi yerler :
1-GENEL CERRAHI UYGULAMALARI
. Acil cerrahi
. Elektif cerrahi
2-JINEKOLOJIK CERRAHI UYGULAMALARI
3-ORTOPEDIK CERRAHI UYGULAMALARI
Genel Cerrahide ACIL Laparoskopik Cerrahi Endikasyonlari
. Peptik ülser perforasyonu
. Akut perfore apandisit
. Bride bagli mekanik barsak tikanikligi
. Künt ve penetran karin travmalarinin tani ve tedavisi
. Akut karin ayirici tanisi
. Mezenter iskemi tanisi
Genel Cerrahide ELEKTIF Laparoskopik Cerrahi Endikasyonlari :
. Kolesistektomi (kolesistektomilerin %80-90’i laparoskopik yapilabilmekte)
. Karaciger tümörlerinde (biopsi almak ve endikasyon koymak için)
. Karinda assit olan olgularin tetkikinde
. Vagotomi ve plöroplastiler yapilabilir.
. Koledok tasinda koledotomi ve koledok eksplorasyonu
. Gastrik seromyotomi
. Ince ve kalin barsak rezeksiyonlari
. Böbrek kistlerinin tani ve tedavisinde
. Inguinal herni tamiri
. Splenektomi
. Mide rezeksiyonlari
. Pankreas kanseri evrelendirilmesi
. Pelvik lenf diseksiyonlari
Laparoskopik cerrahinin uygulanmasinda mutlak kontrendikasyonlar sunlardir :
. Anestezi alamayacak durumdaki hastalar
. Peritonit, kolanjit halleri
. Karin duvarinda yaygin enfeksiyon halleri
. Düzeltilemeyen koagülopatiler
. Bilier fistül varliginda
Laparoskopik Cerrahide Rölatif Kontrendikasyonlar :
. Portal hipertansiyon
. Sismanlik (morbid obesite)
. Geçirilmis operasyonlar
. Peritonit geçirmis vakalar
. Geçirilmis sarilik ve pankreatit halleri
. Akut kolesistit ve ampiyem süphesi
. Gebelik
. Ciddi obstüktif akciger hastaligi
Laparoskopik Cerrahinin Komplikasyonlari
1-Kanama : Operasyon sirasinda olusabildigi gibi erken postop dönemde diseksiyon bölgesinden, trokar yerlerinden ve karaciger yetmezligine bagli ortaya çikabilir. Ameliyat sirasinda ve sonrasinda olabilen ve durdurulamayan kanamalarda laparotomiyle açik cerrahiye dönülebilir. Trokarla büyük damar yaralanmalari meydana gelebilir.
2-Organ perforasyonu : Koter yaniklari karin içindeki gazin basincinin düsmesiyle, kullanilan enstrümanlarda orgar yaralanmalari görülebilir. Böyle durumlarda sütür koyarak tamir ya da rezeksiyonlar yaralanma yeri ya da sekline göre yapilabilir. Ayrica trokarlarla (özellikle karina ilk yerlestirilen) organ yaralanmalari ortaya çikabilir. Koter yanigi veya trokarlarin keskin ucu ile olusmus ve ameliyat sirasinda farkedilmemis olan perforasyonlar ve koter yanigi nekrozunun sonradan olusturdugu perforasyon hallerinde peritonit geç dönemde olusabilir. Özellikle bu sekilde geç dönemde (operasyondan 3-5 gün sonra) olusmus olan peritonit’in tanisi hasta evinde iken pratisyen hekim tarafindan konulabilir. Bu nedenle laparoskopik cerrahi girisim uygulanmis ve geç dönemde olusmus peritoniti pratisyen hekimin düsünmesi , tanimasi ve çok acele hastayi operasyon için yönlendirmesi zorunlulugu vardir. Bu sekilde genel peritonitli hastanin erken tedavisi yapilarak, mortalitesi yüksek olan peritonitte kurtulma saglanabilir. Aksi hallerde sonuç çogunlukla fataldir.
3-Gaz embolisi : Nadir olarak 1:65.000 oraninda bildirilmistir.
4-Koledokta tas birakilmasi : Hiçbir zaman eksplorasyonu açik cerrahideki kadar net yapilamaz. Koledokta tas umuldugunda ERCP ve papillotomi ile çikarilmaya çalisilir. Çikarilmazsa laparoskopik ya da laparotomi yapilarak koledok eksplorasyonuna gidilir.
5- Fitiklasma : Trokar yerlerinden nadir de olsa görülebilir.
6- Krepitasyon . Karin duvarina gaz verilmesi sonucu cilt altinda saptanir.
7-Bradikardi, hipotansiyon : Pnömoperitoneuma bagli olarak görülür.
8- Anastomoz ve safra kaçaklari olusabilir.
9-Sarilik : Safra kanallari ligasyonu (ve koledok tasi) ile görülebilir.
10-Abse, bakteriyal peritonit görülebilir.
Bunlar disinda, açik cerrahide olusabilecek her türlü komplikasyon, laparoskopik cerrahide de karsimiza çikabilir.
Laparoskopik Girisimler Öncesinde Cerrahiye Hazirlik
Laparoskopik cerrahi girisimi düsündügümüz hastada preoperatif dönemde rutin kan, idrar tetkikleri, karaciger fonksiyonlarini gösteren testler il koagülasyon testleri yapilmalidir. Bu biyokimyasal incelemeler sonucunda ameliyata engel hali olmayan hastalar 12 saat önceden aç birakilir. Hastaya yapilacak laparoskopik girisim sirasinda olusabilecek komplikasyonlarda veya teknik güçlükle laparotomiye (açik cerrahi girisim) basvurulabilecegi anlatilmali ve bir kabul formu imzalatilmalidir.
Laparoskopik Cerrahide Ameliyathanedeki Hazirlik
. Kamera, isik kaynagi, skop ve ensüflatörün çalismasi kontrol edilir.
. CO2 tüpünün dolulugu ve çalismasi kontrol edilir.
. IV sivi infüzyonuna baslanir. Gerekliyse antibiyotik baslanir.
. Hastanin masadan kaymasini önlemek için (özellikle ters Trendelenburg pozisyonu sirasinda) ayaklarinin altina destek konur.
. Supin pozisyonda hasta ameliyat masasina yatar.
. Nasogastrik sonda ve idrar sondasi mide ve mesanenin trokarla yaralanmasini önlemek için konulmalidir.
Anestezi
Epidural veya genel anestezi uygulanabilir. Karin emilebilir bir gaz olan CO2 ile ensüflasyonundan dolayi diyafragma yer degistirilip kan gazlarindaki degisimleri ve akcigerde olusabilecek farkliliklari anestezist bilmeli ve tedbirini (oksijenlenmenin, anestezik maddenin dozunun ayarlanmasi gibi) almalidir.
Postop bakim
Rutin olarak çikabilecek komplikasyonlari izleyip taniyabilmek amaciyla hastalari 1 gece hastanede yatirmak yerinde olur. Hastalarin büyük çogunlugu 1 hafta sonra abdominal
rahatsizliklari geçerek islerine dönebilmektedirler.
Bazen hastaneye yakin oturan, yaninda bakabilecek kimsesi bulunan bilinçli hastalari, bulanti-kusma, idrar retansiyonu ve akut kolesistiti yoksa operasyon günü de taburcu etmek mümkündür.
Günümüzde ABD’de laparoskopik cerrahi, genel cerrahinin konusuna giren patolojilerden Kolelithiazis ve Hiatus hernisinde %90 oraninda uygulanmaktadir. Bunun yaninda kolon kanserlerinin cerrahi tedavisi ile fitik ve apandisit tedavisinde daha çok konvansiyonel cerrahi tercih edilmekte olup, bu patolojilerde laparoskopik cerrahinin uygulanma orani %10-15’tir.
LAPAROSKOPIK CERRAHIDE SON GELISMELER VE YENILIKLER
1-Fiberoptik minyatürize skopi cihazlari ve üç boyutlu video görüntüleri olusturacak teknolojiler gelistirilmistir.
2-Bilgisayarla güçlendirilmis üç boyutlu USG imajlari ile cerrah gördükleri disinda dokularin içerigini de anlayabilmektedir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder