12 Aralık 2010 Pazar

KUDUZ


Kuduz

Kuduz et yiyen memeli hayvanların insan dışında seyreden bir viral enfeksiyonudur. Enfeksiyonun insanlara bulaşması genellikle hasta hayvanın ısırımı ile insana bulaşır. Bu bulaşım kuduz hastalığına sebep olur ve hastalığa ait  ensefalit belirtileri ölümle sonlanır. Bundan dolayı, kuduz hastalığı tedaviden ziyade koruma tedbirleriyle çok daha kolaylıkla önlenilebilen bir hastalık olarak kalmıştır. İhbarı mecburidir.
ETİYOLOJİ: Kuduz virusu morfoloji, konakcı yelpazesi, doku tropizmi ve kimyasal maddelere hassasiyet esasına göre RHABDOVİRUS’lar içinde sınıflandırılır. Enfekte dokular içerisinde virionlar 75-80 nm çapında, 80-180 nm uzunluğunda pleomorfik olmıyan, tabanca kurşunu şeklindedir. Her virionun merkezinde 40 nm çapında tek helezonlu RNA ihtiva eden nükleotid vardır. Viral RNA nonenfeksiyözdür. Koyu lipoprotein ihtiva eden membran virionu kuşatır. Buna göre; lipit solventler virusu inaktive eder. Oldukça dayanıklı bir virusdur. 0-4°C derecede birkaç gün, -70°C derecede birkaç yıl yaşar. Gliserin içerisinde oda derecesinde bile haftalarca canlı kalır. Liyofilize edilirse, yıllarca buz dolabında canlı kalır.
Güneş ışını, ultraviole ışınları, hava, ısı, süblime, formalin, kuvvetli asit ve bazların hepsi (pH 3-11 arası) kuduz virusunun tahrip eder. Virus enfekte beyin dokusunda putrefaksiyona dayanıklıdır. Fenol ve thiomersale dirençlidir.
İnsanlar dahil bütün sıcak kanlı hayvanlar kuduz virusuna hassasdırlar. Virus enfekte hayvan vücudunun birçok sıvı ve dokularında bulunur. Virus; SSS, salya, BOS, idrar, lenf mayii, göz yaşı, süt ve nadiren kandan izole edilir. Virusun en fazla bulunduğu yer çene altı tükrük bezleridir. Kuduz virus ile enfekte olmuş hayvanların hepsi daima ölür. sadece VAMPİR denilen yarasalar ölmezler.Bu hayvanların sinir dokusunda virus bulunmaz. Virus tükrük bezlerine adapte olmuştur.
Herhangi bir kuduz köpek veya başka bir canlıdan yeni izole edilmiş virusa (SOKAK virusu- STREET virusu) denir. Bu virusla yapılan deneylerde, inkübasyon devri sabit değildir. 1-12 hafta arasında değişir. Hayvanlar bu virusla enfekte olduğunda saldırganlık ve paralizilerle tipik kuduz belirtileri gösterirler.Bunlarda, daima muntazaman inklüzyon cisimleri teşekkül eder, virus tükrük bezlerinde de bulunur.
SOKAK virusu, tavşanlarda beyinden beyine pasaj yapılırsa, bir müddet sonra (SABİT virus - Virus FİXE) denilen, farklı karakterler gösteren bir şekle döner. Sabit virus sinir sistemi dokusunda süratle ürer. Bu yüzden inkübasyon devri 4-6 gün arasındadır, kısalmıştır. İnklüzyon cisimleri yok denecek kadar azdır. Bu tip virus sinir dokusu dışında üremez. Bu disiplinize edilmiş virus, AŞI virusu olarak kullanılır.
Kuduz virusu, embriyonlu yumurta, fare ve tavuk embriyonu doku kültürlerinde sitoplazma içerisinde ürer. Virusun embriyonlu yumurtada seri pasajı ile (FLURY suşu) denilen ATTENÜE bir virus şekli elde edilmiştir. Bu suşla hayvanlarda hastalık husule gelmediğinden, hayvanlarda kullanılan canlı kuduz aşıları yapılmaktadır.

EPİDEMİYOLOJİ: Kuduz endemik olarak değişken periodlara sahiptir. Siklik epidemiler yaparak yayılır.tabiatta vahşi hayvanlar arasında dünya çapında yaygınlığını sürdürür. Türkiye’de senenin her mevsiminde ve her bölgede hayvan ve insan olgularına rastlanmaktadır.
Kuduz bakımından dünya ülkelerini ikiye ayırmak mümkündür. Ehli hayvanlara düzenli kuduz aşısı yapılan ülkeler ve düzenli kuduz aşısı yapılmıyan ülkeler. Ehli hayvanların iyi kontrol edildiği ABD, Kanada gibi ülkelerde köpekler olguların %5’inden, diğer ehli hayvanlar kedi, sığır gibi %5-10’nundan sorumludurlar. Geri kalan olgular vahşi hayvanların ısırımı ile oluşur.Düzenli ehli hayvan aşılaması yapılmıyan ülkelerde kuduz olguların %90’nından köpekler sorumludur. tilki, çakal ve kurt kuduza aşırık hassasdırlar.
1985 yılında Dünya Sağlık Örgütüne 25000 kuduz ölümü bildirilmiştir. ABD’de 1960-1987 arasında 50 kuduz olgusu husule gelmiştir. Aynı sürede 20000 profilaksi yapılmıştır. 1980-1993 yılları arasında ise, ABD’de 13 olgu tesbit edilmiştir. 6 olgu yarasalardan bulaşmıştır. Ülkemizde ise, Sağlık Bakanlığı verilerine göre, 1989’de, 10, 1990’da 7, 1991’de 9, 1992’de 5, 1993’de 4 kuduz olgusu ihbar edilmiştir. 1994 yılında ise kesin olarak kuduz olduğu saptanamamış bir olgu ihbar edilmiştir.
Tabiatta kuduzun kesin olarak rezervuarı tayin edilememiştir.Mamafi, epidemiyolojik ve ekolojik esaslara dayanarak gelincik neviden (WEASEL-SHUNK) ve misk kedisinin (CIVET - FERRET) bağlı olduğu familya kuduz virusunun kaynağı gibi gözükmektedir. Periyodik olarak vahşi hayatta kuduzun göç edici epidemileri gözlenir. Avustralya, Yeni Zellanda ve Güney Pasifik adalarında yukarıdaki iki hayvan ailesi bulunmamaktadır ve buralarada kuduz olguları görülmemektedir.
Kuduz tabii olarak vahşi hayatta mevcut olmakla beraber, Afrika, Latin Amerika, Asya’da KÖPEK’ler kuduzun esas vektörü olduğu gözükür. Avrupa, Amerika ve Kanada’da yabani hayvanlar kuduzun esas vektörüdürler. Avrupa‘da tilki, Kanada ve ABDsansar ve tilki esas vektördür. Arjantin, Meksika ve Brezilya’da vampir denilen yarasalar kuduzu bulaştırarak çiftlik hayvanlarında ağır kayıplara sebep olurlar. İran’da kurtlar, Hindistan ve İsrael’de çakallar vektördürler.
Isırılma olmadan da insan kuduzu, aerosol şeklinde laboratuvarlarda ve yarasa sekresyonlarının havaya karışmasıyla inhalasyonla oluşabilir. Ayrıca, kornea transplantasyonu ile ABD’de 6 olgu husule gelmiştir.

PATOJENEZ ve PATOLOJİ: İnsanlara kas içine ve sinir dokusu yakınına enfektif doz virus ihtiva eden tükrük, ısırım yoluyla kuduz virusunu bulaştırır. İnokülasyon yerindeki kaslar içerisinde virusun çoğalabildiği görülür. Virus inokülasyon yerinde SSS’ine sinirler boyunca hareket ederler. Yüz ve boyun bölgelerinden ısırılanlarda kuduza yakalanma şansı fazla olduğu gibi, inkübasyon devri de kısadır.Buna benzer şekilde, çok geniş ve şiddetli ısırma yaraları, fazla mortalite nisbeti gösterir, çünki, birçok sinir dokusu enfektif doz kuduz virusu ile bulaşmıştır.
Bugünkü düşüncelere göre, kuduzda inkübasyon devrine etki eden faktörler arasında,
(1) infekte eden suş, (2) konakçının durumu, (3) iskelet kasındaki nikotinik asetilkolin reseptörlerinin konsantrasyonu, (4) inokulum miktarı, (5) ısırık yerinin innervasyon derecesi ve (6) SSS’ne yakınlığıdır. Virus hergün 8-10 mm retrograd olarak SSS’ine gider. Bu yüzden etkenin SSS’ine ulaşması fazla zamana ihtiyaç göstermektedir.
Kuduzlan ölenlerde serebral ve serebellar korteks, orta beyin bazal gangliyonlar, ponsta genel hiperemi ve histolojik olarak yer yer geniş nöron harabiyeti görülür. Demiyelizasyonla beraber akson ve miyelin örtülerinde dejenerasyon mevcuttur.
Kuduz virusları infekte sinir hücrelerinde NEGRİ CİSİMCİKLERİ denilen özel karakterde sitoplasmik inklüzyonlar yaparlar.Bunun beyinde görülmesi kuduz için PATOGMONİKTİR. Bununla kesin teşhis konur.Negri cisimleri EOZİNOFİL, hudutları keskin şekilde belirli, kısmen sferik, oval, 2-10 nm büyüklüğünde ışık mikroskobu ile görülebilen yapılardır. Lokalizasyon yerlerinin en tipiği hipokampusdaki AMMON BOYNUZU bölgesidir.
Dünyanın birçok yerinde kuduz aşısı enfekte beyin materyelinden hazırlanmaktadır.böyle aşıların tatbiki sırasında ölüme kadar giden allerjik tabiatta ensefalo-miyelitler ve paraliziler olabilmekte ve bazan kuduz olduğu zannedilebilmektedir.Bu tip olguların nekropsilerinde negri cisimcikleri bulunmaz ve hayvan inokülasyonları negatif sonuç verir.
Enfekte canlılarda kuduz virusu SSS’inde, tükrük bezlerinde, adrenal medullada, pankreas epitelinde ve renal tübülülerde de üremektedir. Tükrük bezlerinde ASİNİ hücrelerinde nekroz ve intertisyel hücre infiltrasyonu, böbrek tübülilerinde akut dejenerasyonlar husule gelir.
KLİNİK BELİRTİLER; Genel olarak insanlara kuduz hastalığı köpeklerden bulaştığından, ilk olarak kuduzda köpeklerin gösterdiği belirtilerden kısaca bahsedeceğiz.
Köpek kuduz hastalığında inkübasyon devri 3-8 hafta arasında değişmekte, ortalama 1 ay olarak kabul edilmektedir. Klasik olgularda PRODROM, EKSİTASYON ve SALDIRGANLIK ve nihayet PARALİTİK devreler olarak üzere üç devre gözükür.

PRODROM DEVRİ: Bu devirde köpeğin ateşi yükselir.Hayvanın korneasında kuruluk ve reflekslerinde azalma ve karakter değişmesi görülür. Evvelce sakin olan köpek huysuz ve aksi olur.Yanına yaklaşılınca hırlar, kızgındır.Bunun terside olur.Saldırgan iken uslu ve itaatlı olur.Bu devre birkaç gün sürmektedir.

EKSİTASYON ve SALDIRGANLIK-KIZGINLIK DEVRİ: Bu devre 3-7 gün kadar sürmektedir. Köpek huzursuz, kızgın, hareketli olup, en ufak gürültü ve ışığa karşı şiddetli reaksiyon gösterir ve etraf için tehlikelidir. Herşeyi ısırmak ister. Gözler kanlı, ağız salyalı ses kısıktır.kuyruk bacaklar arasındadır. tahta, demir gibi şeyleri ısırır, yemeğe çalışır.Başı yerde belirsiz istikamete koşar. Rastladığına çarpar ve ısırır. Hayvan yutkunma güçlüğü, titreme ve konvülsiyonlarla PARALİTİK safhaya girer. Her tarafı felce uğrar. Hayvan koma ile ölür. Köpek kuduzu 4-7 gün sürer.

İNSAN KLİNİK BELİRTİLERİ: İnsan kuduzunda kuluçka süresi önemlidir ve bunu takiben prodrom dönemi belirtileri olur.hastalık belirtileri iki dönem gösterir; uyarma (irritasyon-eksitasyon) ve paralitik dönem.

KULUÇKA DÖNEMİ: Kuduz hastalığı ehli veya yabani kuduz bir hayvanın ısırması sonucu oluşmaktadır.Kuduz olgularının çok az miktarı herhangi bir hayvan ısırması olmaksızın da husule gelmektedir. Yarasaların bulunduğu mağaralarda yarasa idrarında bulunan kuduz virusunun havaya karışması ve bunun solunması sonucu hastalığa yakalanma mümkündür. Ayrıca, laboratuvar çalışmaları sırasında infekte kuduz materyallerinin aerosol şeklinde solunması bulaşım yolunun bir diğeridir.Bunlardan başka; kornea transplantasyonlarından sonra da kuduz bulaşı bildirilmiştir. Bu nadir durumların istisnasıyla, kuduz hemen hemen daima salyasında kuduz virusu bulunan kuduz bir hayvanın ısırmasından sonra husule gelir. Kuduzun kuluçka süresi çeşitli faktörlere bağlı olmak üzere değişiklik gösterir.Bu süre genellikle 1-3 aydır, fakat 10-240 gün arasında aşırı değişkenlik söz konusudur. 4 gün kadar kısa ve 19 yıl kadar uzun kuluçka süreli olgular bildirilmiştir. Olguların %99’u bir yıldan daha az kuluçka süresine sahiptir.Bununla beraber; 1-5 yıl vaya daha uzun iyi tanımlanmış olgular gözlenmiştir. Kuluçka süresi farklılıklarına aşağıdaki faktörler etkili olmaktadır.
a)YAŞ: Kuduza yakalanma riski 10 yaşın altındaki çocuklarda daha fazladır.
b)ISIRIK YERİ: SantralSinir Sistemine yakın yerler ve kesif olarak innerve olmuş sahalardaki ısırıklar en tehlikeli olanlarıdır. Baş, boyun ve parmakların ısırıkları en fazla endişeye sebep olurlar.
c) ISIRIK YARASININ AĞIRLIĞI: Yalanma, çok hafif yaralanma sonucu hastalık husule gelebilir. Genellikle, doku harabiyetinin daha fazla olduğu derin yaralanmaları takiben kuduza yaklanma riski çok daha sıklıkla karşılaşılan bir durumdur.
d) ISIRAN HAYVANIN (KÖPEĞİN) SAĞLIK DURUMU: Isırma olayından sonra hayvan 10 gün gözlem altında kalmalıdır. Bu sürede sağlığında değişiklik tesbit edilebilir, antikor araştırılabilir ve hayvan ölürse otopsi yapılır.
e) HAYVAN TÜRÜ: Kuduz kurt ısırıkları köpek ısırıklarından daha kısa kuluçka süresine neden olur. Genellikle, kuduz hayvanlar kuduz klinik belirtileri oluşmadan birkaç gün önce salyalarıyla kuduz virusunu itrah ederler.Bu süre köpeklerde 3 gün, kedilerde 1 gün, kokarcalarda 18 gün ve yarasalarda belki birkaç aydır. Klinik belirtiler oluştuktan sonra; köpekler 2 gün, kediler 3 gün virus salgılarlar.
Bunlardan başka; elbise üzerinden ısırılmalarda virus elbise tarafından tutulduğundan vücuda daha az virus girerek kuluçka süresinin uzamasına neden olur. İnoküle olmuş virus miktarı ve virusun suş özelliğinin kuluçka süresinin uzun veya kısa olmasında etkilidir. Virusa karşı organizmanın direnci varsa kuluçka süresi uzar. Isırılanın ısırılmayı takip eden günlerde ruhca ve bedence karşı karşıya kaldığı streslerin kuluçka süresi üzerine etkisi vardır. Isırılmadan sonra temas sonrası tedaviye alınmalarda, tedaviye alınmıyanlardan kuluçka süreleri daha uzundur. Akut streslerin ve kortikosteroid tatbikinin kuluçka süresini sonlandırdığı ve klinik hastalığı ortaya çıkardığı üzerinde durulur.
PRODROM BELİRTİLERİ: Klinik belirtiler çıkmadan önce 2-4 günlük veya 10 günlük prodrom belirtileri devri olur. Bu dönem belirtileri kuduz için tipiktir.Ne yazık ki, bu belirtilerle kuduzun tanısını koymak mümkün değildir.Kırgınlık, iştahsızlık, baş ağrısı, kusma, ateş semptomları diğer infeksiyon hastalıklarında da olur. Ayrıca, hastalarda karakter değişmeleri olabilir. Sinirli kişiler sakinleşir, uysal olanlar hırçınlaşır. Huzursuzluk, sinirlilik, alınganlık, ajitasyon, uykusuzluk, depresyon veya melankoli gibi sinir sistemi belirtileri husule gelir.Bu genel belirtiler dışında kuduz için daha spesifik olacak, virusun girmiş olduğu kapanmış yara içinde ve çevresinde karıncalanma, kaşıntı, sancı ve sinir boyunca merkeze doğru yayılan ağrı ve sızıların olmasıdır. Isırık yerinde hiperestezi veya parestezi mevcuttur. Soğukluk duygusu, batma olur.Bu durum %80 oranında tebit edilir.Bu belirtilerle birlikte, ısırık anamnezi hatlı olarak kuduz tanısını düşündürtür. Hastanın ateşi 38-39°C dereceye yükselir ve 2-3 gün sürer. Öksürük, titreme, boğaz ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma veya diyare gibi semptomlar husule gelerek solunum yolu veya gastrointestinal infeksiyonlar tanısına doğru doktoru meylettirir. Virusun yerleştiği nöronların innerve ettiği bölgelerde duyu bozuklukları olur ve lokal ağırlar oluşur.hastanın derisine bir iğnenin hafifce batırılması, elbise, yorgan teması bile ağrı duyusunu uyandırır.
UYARILMA DÖNEMİ (İRRİTASYON-EKSİTASYON): Bu döneme nörolojik belirtiler geliştiği için akut nörolojik dönem de denilir.SSS’inin musabiyetini gösteren ensefalit belirtileriyle başlamakta, sinir sistemi harabiyeti ilerliyerek ensefalomiyelitlere neden olmaktadır. İlk nörolojik belirtilere, hiperaktivite, zihin bozukluğu, hallüsinasyon, tuhaf davranışlar. ense sertliği veya paraliziler dahil olabilir. Olguların büyük çoğunluğunda tipik olarak aşikar hiperaktivite gelişir ve kuduzun bu şekline “KIZGIN-AZGIN” kuduz denilir. Hiperaktivite dönemleri kendiliğinden oluşabildiği gibi, dokunma, işitme, görme veya diğer stimüluslarla da husule gelir.Sükunet periyodlarıyla münavebeli olarak ajitasyon, koşma, dövme, tuhaf davranışlarla birlikte 1-5 dakikalık sürelerle ortaya çıkar.Hasta genellikle sıkıntılıdır.Buna rağmen, işbirliğinde de bulunabilir. Olguların çoğunda, su içme teşebbüsleri boğulma, öğürme ve korku hissine sebep olur.Bu hale farenks ve larenksin şiddetli ağrılı spasmları sebep olur. Ağza alınan bir lokma yemek, bir yudum su refleks uyandırır, yutkunma kasları kasılır, boğaz kapanır, yemek ve su yutulamaz, solunum zorluğu da husule gelir.Hafiften başlıyan kramplar şiddetlenir. Suyun içmek istediği halde bu kramplar sebebiyle hastalar suyu içemezler. Bu hakiki manada bir korku (fobi) değildir. krampların yaptığı sancı sonucu olur.Hastalık ilerledikçe su korkusu (HİDROFOBİ), su sesi ve su lafı ile husule gelmeğe başlar. Her olguda su korkusu bulunmayabilir.Hidrofobiye nazaran AEROFOBİ kuduz için daha patagnomoniktir. Hasta gömleğinin üzerindeki örtünün hareketinden, kapının veya pencerenin açılmasıyla oluşan hafif hava esintilerinden etkilenir.Bu sırada soluk alma güçleşir.nefes ve yutma kaslarındaki spasmlardan boğulma oluşur.Hastanın yüzüne üflemekle bu belirti kolayca ortaya çıkarılabilir. Hastalarda kas fibrilasyonları, hiperventilasyon, hipersalivasyon, fokal veya yaygın konvülsiyonlar husule gelir. Gözlerde pupilla genişlemesi veya daralması, her iki göz pupillalarında asimetri, nistagmus, korneal refleksin yokluğu oluşur.Pupilla büyüklüğü ve reaksiyonun bilinç yokluğu derinliğinin faydalı bir göstergesidir. Nadiren hastalarda cinsel arzu artar.
Hastaların şuuru çoğunlukla açık, konuşmaları düzenlidir.Heyecanlı konuştukları gözlerir. Çok kez bir hayvan tarafından ısırıldıklarını saklarlar ve söylemezler. Bilinçleri hastalık süresince yerinde kalır, ölümden önce bilinç bozulmağa başlar.
Hastalık ilerledikçe susuzluk belirtileri görülebilir.Kaslarda kramplar ve fibrilasyonlar artar.Konvülsiyon nöbetleri sıklaşır.Bu arada solunum durmasıyla hastalar ölebilirler.

PARALİTİK DÖNEM: Hastalığın paralitik dönemi kısa sürehlidir. Genellikle, paraliziler ayaklardan başlar, parapleji şeklinde kendini gösterir.Paralizi flask (gevşek) tiptedir. Bazen Guillain-Landry-Barra tipinde assandan olarak felçler ilerler. Çoğunlukla feçler simetriktir.Diffüz de olabilirler. Paralizi ve paralizi göstermiyen olgular da oldukça sıktır.Paralizilerin tam gelişmesinden sonra ölüm husule gelir.
Çoğu kez kuduz hastalığına yakalanmışlar ilk hastalık belirtilerinin görülmesinden 3 ile 10 gün sonra ölürler. Son yıllarda, bu hastaların iyi bakıldıkları takdirde yaşama sürelerinin ölseler dahi uzadığı tesbit edilmiştir. Aşılanmamış bir çocuk 27 gün, aşılanmış 14 yaşındaki bir erkek hasta 64 gün yaşatılmıştır. 2 yaşındaki diğer bir olgunun yaşamı hastalık belirtilerinden sonra 133 gün sürmüştür.Daha sonra, 3 olgunun iyileştiği bildirilmiştir. Böylece kuduza yakalanmış hastaların mutlaka öleceği kanısı sarsılmıştır. iyi bakımla hastalığın uzaması klasik kuduz klinik tablosuna KOMA DÖNEMİ ve İYİLEŞME DÖNEMİ diye iki dönemin ilave olmasına neden olmuştur.

KOMA DÖNEMİ: Kuduz semptomlarının başlamasından 4-10 gün sonra koma oluşabilir ve komanın süresi saatlerle devam edebileceği gibi, aylarca da devam edebilir. Tedavi edilmemiş hastalarda solunum durması umumiyetle komanın başlamasında veya kısa bir süre sonra olur ve hasta ölür.Yoğun bakımla tedavi edilmiş hastalarda, hasta solunum durmasından sonra uzun bir süre suni solunumla yaşatılabilerler. İşte böyle hastalarla koma süresi uzadıkça çeşitli öldürücü komplikasyonlar ortaya çıkmağa başlar. Ölüm bu komplikasyonların birinin veya bir kaçının sonucuyla vuku bulur.
İYİLEŞME DÖNEMİ:Yoğun tıbbi bakımla, yukarıda bildirilen komplikasyonların çoğu önlenebilmekte veya etkili olarak tedavi edilebilmektedir. Böylece üç kuduz olgusu iyileştirilebilmiştir. Bu iyileşen olgular ya temas sonrası ya da temas öncesi profilaktik tedbirler alınmış kişilerdir. Bu olgularda görüldüğü gibi, her zaman profilaktik tedavi kuduzu önleyememektedir. Ördek embriyo aşısı gibi aşıların iyi antikor oluşturmadığı, ayrıca virusun nöronların içerisine doğru hızlı hareketi, konakçının immun cevabından kendisini koyabilmektedir. Bundan başka, monoklonal antikor araştırmaları infekte eden virusun aşı virusundan farklı olduğunu, aşı virusunun antikorlarının infekte edici virusa etkili olamıyacağını göstermeştir.

KUDUZUN LABORATUVAR TANISI: Bu üç grupta incelenebilir.
1- SSS’inin histopatolojik muayenesi,
2- Virus izolasyonu,
3- Serolojik testlerdir.

HİSTOPATOLOJİK İNCELEME: Kuduzun kesin teşhisi insan ve hayvan SSS’inde sitoplasmik inklüzyon cisimlerinin (Negri cisimleri) gösterilmesiyle mümkündür.Bu maksatla, özellikle AMMON BOYNUZU bölgesinden yapılan kesit ve sürtme preparatlarında mikroskopik inceleme yapılır. Negri cisimleri görülmezse uygun şekilde hazırlanan beyin suspansiyonu fare ve tavşan gibi hayvanlara pasaj ayılır. İntraserebral inokülasyon yapılır. kuduz şüphesi olduğu halde, Negri cisimleri görülemiyen olgularda şüpheli materyel beyaz farelere inoküle edilir. Bunlarda inkübasyon 6-13 gündür.
Son zamanlarda beyin dokusu FLORESAN ANTİKOR tekniği ile incelenmesi yaygın bir metod haline gelmiştir.

VİRUS İZOLASYONU: Henüz ölmemiş olgularda virus tükrükten izole edilir. Farelere intraserebral veya hamsterlere intramüsküler inoküle edilir. BHK-21 (Baby hamster böbrek) hücrelerinde plak meydana getirir.

SEROLOJİ: Kuduz kısa sürede ölümle sonuçlandığından serolojik testlerin önemi yoktur. Aşılanmamış bir kişide özel antikorların tesbiti anlamlıdır. glukoprotein ve nükleoprotein tabiatında antijenleri vardır. Anti-glycoprotein antikorları virusu nötralize edici karakterdedir. Nötralizan, litik, KBR ve HI antikorları teşekkül eder. Kuduz virusunun 4 tipi vardır.
Serotip 1: Santral Avrupa tipi
Serotip 2: YarasalardanNijerya’da izole edilen tiptir.
Serotip 3: Mokola suşu,
Serotip 4: Nijerya suşudur.

TANIM:Kuduz SSS’inde yerleşip kas belirtileri yapan hastalıklarla karışır.
Tetanus:Bazan kuduzda da RİSUS SARDANİKUS olur. tetanusda kaslar serttir, yani rijidite vardır. Kasılmalar tetanusda çok daha uzun sürelidir ve TRİSMUS mevcuttur. Hidrofobi yoktur.
Striknin Zehirlenmesi:Kaslarda kasılma olur.
Poliomiyelit:Kuduzun paralizi dönemi ile karışır. Klinik belirtilerle ayırma olanağı yoktur.
Histeri tablosu ile karıştırılma ihtimali olabilir.Histerik hastalara su verildiği takdirde bunlar suyu reddederler.Halbuki kuduz hastalar susuzluk çektiklerinden su içme teşebbüsünde bulunurlar, farenks spazmı dolayısıyla suyu yutamazlar.
Hastanın bir köpek tarafından ısırıldığı bilinirse, yara izi bulunursa, kuduz tipik belirtileri ile tanınır. Isıran köpeğin 7 gün içinde ölmesi değerli olabilir.Köpekte Negri cisimlerinin bulunması önemli bir hususdur.

PROGNOZ: Klinik kuduz fatal seyreder. 3 olgunun iyileşmesine rağmen halen %100 öldürücü bir hastalıktır.

TEDAVİ: Klinik kuduzun spesifik bir tedavisi yoktur.Hastalara sakinleştirici olarak; barbituratlar, fenotiazin, paraldehit ve diazem semptomatik olarak kullanılır. Fakat yukarıda bahsedildiği gibi, iyi bakım hastaların yaşam sürelerini uzatmaktadır. iyi tedavi şartları sağlandığı için 3 kuduz olgusunun tedavi edildiği hakkında kaynak bilgiler bulunuyor. Bu olgular aşağıda kısaca bildirilmiştir.
6 yaşındaki bir çocuk yarasa tarafından ısırılmış, 4 gün sonra Ördek Embriyo Aşısı (DEV) yapılmış. Aşının tamamlanmasından 2 gün sonra hastalık belirtileri ortaya çıkmıştır. Hastaya beyin biyopsisi yapılmış, beyin ventrikülüne kateter konulmuş, 20 cc BOS alınmıştır. Hastanın serumunda 1/63000, BOS’da 1/3200 titresinde kuduz virusunua karşı antikor tesbit edilmiştir.Hipoksiye karşı trakeostomi yapılmış O2 tazyikle kateterle verilmiştir. Difenilhidantoin verilerek hasta 6 ay sonra tam iyileşmiştir.
45 yaşında bir kadın ile kızını köpek ısırmış, bunlara süt emen fare beyni aşısı 14 gün tatbik edilmiş ve ayrıca 2 kamçılama dozu yapılmıştır. Isırılmadan 21 gün sonra annede kuduz belirtileri oluşmuş ve tedavisi 13 ay sürdükten sonra tam olarak iyileşmiştir. Serumda 1/640000, BOS’da 1/160000 titrede antikor tesbit edilmiştir. Süt emen fare beyni aşısı ile en fazla 1/10000 titrede antikor oluşabilmektedir. Hastaya B1 -B12 vitmini, Benadryl, Diazem, Akineton, Difenilhidantoin, Celestone, ACTH tatbik edilmiştir.
32 yaşında kuduz laboratuvarında evvelce aşılı olarak çalışan laborant aerosol şeklinde kuduz virusu ile enfekte olmuştur. BOS’da 1/16225 titrede antikor tesbit edilmiştir. Aynı şekilde tedavi edilen hasta sekellerle iyileşmiştir.

KORUNMA: Kuduz genellikle köpeklerle bulaştığı için virus kaynağı olan başı boş köpeklerin ortadan kaldırılması, sahipli olanlarının da aşılanması gerekir. Epizooti vukuunda başı boş köpeklerin yok edilmesi gerekir.Yurdumuzda başı boş köpeklerin yok edilmesi, halkın merhameti, bu işi engellemesi gibi sebeplerle mümkün değildir. Böyle durumlarda kedileri de karantinaya almak gerekir.
Kediler de bulaşmada önemlidir. Bunlar köpekler tarafından ısırılır. Böyle durumlarda kedileri de karantinaya almak gerekir.
Köpek, kedi veya benzeri hayvanlar bir kimseyi ısırırsa, bunlar 10 gün tecrid edilir.Hergün muayene edilir, ölen veya şüpheli belirtiler gösterenler öldürülerek kuduz yönünden incelenir.Yarasalar tarafından ısırılanların kuduz olguları bazı memleketler için önem kazanmıştır. Türkiye’de yarasaların rolü iyi bilinmemekle beraber, bir yarasa tarafından saldırıya uğradığını söyliyenlere aşı tatbik edilir. Ölü yarasaların beyninde Negri cisimlerinin görülmemesi ve fare pasajlarında negatif sonuç alınması, hayvanın kuduz olmadığına delalet etmez. Çünkü yarasalarda virus tükrük bezlerine yerleşmiştir. Yarasalarda portörlük oranı yüksektir.
Yukarıda bildirildiği gibi, klinik belirtiler çıktıktan sonra yapılacak özel bir tedavi yoktur. Ancak hastanın etrafa zararlı olmamasına çalışılır. Bu sebeple, kuduz olduğundan şüphelenilen bir hayvan tarafından ısırılan bir kimsenin hastalıktan korunması için, virusun SSS’ine yerleşmesinden önce her tebdirin alınması gerekir.Bu konuda yapılacak işler:

1- Isırılan yerin lokal tedavisi,
2- Kuduz Hiperimmun serumu,
3- Kuduz aşısı tatbikidir.

TÜM ISIRIKLARDA LOKAL TEDAVİ:
1- Isırık yerine salya ile bulaşması muhtemel virusun hemen ortadan kaldırılması gerekir. Böylece virusun vücuda girmesine engel olunmalıdır. Isırık yeri bol sabunlu su ile yıkanmalı, su ile sabun tamamen yara yerinden uzaklaştırılmalıdır. Yara yerine tentürdiyot veya %0.1 lik ammoniumlu preparatlar uygulanabilir.yara zefiran ile de yıkanabilir.
2- Yara etrafına ve yara içine antiserum vermek veya mümkünse injekte etmek.,
3- Sütür koyma gerekmiyorsa sütür koymaktan kaçınmalıdır. Gerekiyorsa antiserum injekte ettikten sonra konulur.
4- Gerekiyorsa tetanus serumu ve antibiyotik uygulanır.

KUDUZ ANTİSERUMU: Homolog ve heterolog olmak üzere iki tür kuduz antiserumu vardır. Rabies İmmunglobulini (RIG)bir kere 20 IU/kg olmak üzere yarısı yara çevresine ve diğer yarısı IM kalçaya yapılır. Heterolog beygir antiserumu 40 IU/kg olarak IMtatbik edilir. Kullanıldığında anafilaksi ve serum hastalığı nazarı dikkate alınmalıdır.

KUDUZ AŞILARI: Yurdumuzda genellikle SEMPLE AŞISI kullanılır.Bu metodla elde edilen aşıda virus fenol ile inaktive edilir. Aşının içinde beyin omurilik miktarı %5, fenol miktarı ise %0.5 dir.Bu aşının faydalı yönü uzak yerlere götürülebilmesidir.
ÖRDEK EMBRİYO AŞISI, FİKS virusun sarı kesede çoğalmasından sonra, beta-propiolakton ile inaktivasyonu ile elde edilir. Bu aşı USA’da şu anda kullanımdan çıkarılmıştır.
HUMAN DİPLOİD CELL VACCİNE (HDCV) aşısı ve RABİES VACCİNE ADSORBED (RVA) aşısı halen kullanımda tercih edilen aşılardır.
Kuduz aşılarının korunmada faydalı olması için, kuduz virusunun nöraks hücrelerini istila ederek sinir yolu ile beyine ulaşmasından evvel bağışıklığın sağlanması gerekir.kuduz genellikle uzun bir inkübasyon süresinden sonra husule gelir. Aşı ile virus fiks inoküle edilince, buna karşı antikor oluşmağa başlar. 2-3 hafta içinde husule gelen antikorlar, beyin hücrelerine kan yolu ile virusten önce varırlarsa, virüse aktif bir şekilde karşı korlar ve virusun beyin hücrelerine girmesine engel olarlar ve onu yok ederler. Aşının işe yaraması için virusun beyne ulaşmasından önce antikorların oluşması gerekmektedir. Bu nedenle inkübasyon süresi kısa olan yüz yaraları gibi olgularda aşı tatbiki etkili olmayabilir. aşı tatbikinde başarılı olabilmek için aşılamağa mümkün olduğu kadar erken başlamak gerekir ve uygun doz, uygun yerden tatbik edilmelidir.

SEMPLE AŞISI: Aşı süspansiyonundan hergün 2 cc 14 gün müddetle karın cildi altına injekte edilir. Son aşıdan, 10, 20 ve 90 gün sonra booster injeksiyon tavsiye edelir. Bütün olgularda Serum+Aşı profilaksisi en iyi yöntem olarak kabul edilir. Daha önce aşılanmış fakat aradan uzun süre geçip antikor titresi çok düşük olanlarda, şüpheli hayvan ısırması halinde; 0, 10, 20 ve 90 nıncı günlerde 4 doz aşı uygulanması önerilir.
ÖRDEK EMBRİYO AŞISI (Duck embrio Vaccine-DEV) tatbikinde 23 cc aşı kullanılır.Bu aşı ilk 7 gün günde 2 cc, sonraki 7 gün günde 1 c tatbik edilir. Son aşıdan 10 ve 20 gün sonra da 1cc deri altına subkutan tatbik edilir.
HDCV aşısı 0. 3, 7, 14 ve 28. günlerde 5 doz erişkinlere Deltoid kasa ve çocuklara ise uyluğun dış tarafına İM olarak injekte edilir.Bazen 90. günde 6. bir dozun tatbiki öneriliyor. Çocuk ve bebeklere erişkin dozu olan 1 cc’lik injeksiyonlar yapılır. Bu aşı 1963 yılından beri kullanılmaktadır. Evvelce aşılananlara, yara temizliği yapılır ve 0 ile 3. günde 2 doz aşı yapılır. Koruyucu olarak aşırı risklilere 0., 7., ve 21. veya 28. günlerde 3 doz aşı yapılır. Her 2 yılda bir aşı tetrarlanır. RVA aşısında aynı şekilde tatbik edilmektedir.
Aşağıdaki tabloda görüldüğü gibi de, koruyucu önlemler alınabilir.Koruyucu önlemlerin alınmasında, yara temizliği, kuduz antiserumu ve aşı tatbiki yanında, ısıran hayvanın da gözlem altında tutulması gereklidir.
Lezyon ve    Temaz Anında
Temas Durumunda           Hayvan Durumu    10 günlük     Tavsiye
                        Gözetim
Lezyon Yok, İndirekt Kuduz -           Çocuklar ve
veya direkt temak varsa                              kuşkulu du-
                                   rumlarda aşı
Salya Bulaşması       Kuduz Ölü      Çocuklar ve
                                   kuşkulu du-
                                   rumlarda aşı
            Sağlam          Sağlam          Yok
            Sağlam          Kuduz belirtileri         Belirtiyle AŞI’-
                                   ya başla
            Kuşkulu          Sağlam          AŞI’ya başla, 5.
                                   gün kes
            Hayvan kaçmış         -           Derhal AŞI
            veya öldürülmüş
Basit ısırıklar  Sağlam          Sağlam          Yok
            Sağlam          Kuduz belirtileri         Belirtiyle AŞI’-
                                   ya başla
            Kuşkulu          Sağlam          a)AŞI’ya başla,
                                   5. gün kes
                                   b) Antiserum
                                   ver, aşılama
            Hayvan kaçmış,        -           AŞI
            öldürülmüş, bulu-
            namıyor, yabani
            hayvan
Ağır ısırıklar    Sağlam          Sağlam          HİPERİM-
                                   MUNSERUM
            Sağlam          Kuduz belirtileri         Serum+belir-
                                   tiyle AŞI
            Kuşkulu          Sağlam          Serum+Aşı (5.
                                   gün kes)
            Kaçmış, ölmüş,         -           Sekum+Aşı
            yabani hayvan
AŞI KOMPLİKASYONLARI: En çok kullanılan enfekte beyin dokusundan hazırlanmış SEMPLE tipi aşılar bazı hallerde çeşitli ağırlıkta nörolojik komplikasyonlara sebep olmaktadır. Aşının yabancı beyinden yapılması insan organizmasına antijenik etki gösterir. Husule gelen antikorlar SSS’inde kendi antijenleriyle birleşerek şiddetli reaksiyonlara sebep olurlar.Bir kısmı ölümle neticelenen allerjik ensefalo-mielit ve periferik nöropati gibi postvaksinasyon nörolojik komplikasyonları oluşur. Post vaksinal ensefalo-mielitten etkilenen şahısların takriben %14 ünde ölüm vuku bulur.
Semple tipi aşıyı karnın değişik yerlerine yapmak gerekir. 4 ile 5 injeksiyondan sonra lokal bir reaksiyon olur. Bu kızarıklık ve sertlikten ibarettir. Allerji ilk inokülasyondan 7-8 gün sonra olur. Genel bir ürtiker, anjionörotik ödem ve bazen senkop görülebilir.Lokal reaksiyonla birlikte ısı yükselmesi, baş ağrısı, mide bulantısı ve ileri derecede halsizlik olursa, bunlar ensefalit ve paralizi gibi komplikasyonların başlangıç belirtisi olabileceğinden, aşılamayan bir süre ara vermek gerekebilir.
DEV aşısı ABD’de 1980’e kadar kullanılmaştır.Potenti düşük bir aşıdır. Tedavi başarısızlığı bildirilmiştir. Aşılama ile 1/24000 nörolojik komplikasyonu husule gelmiş ve 2 ölüm olgusu bildirilmiştir. Aşılama %35 minor lokal reaksiyonlara, ve ateş, miyalji gibi %30 sistemik geçici reaksiyonlara neden olur.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder