12 Aralık 2010 Pazar

KIZAMIK(Rubeola)

Etken:
Paramyxoviridae ailesinden zarflı bir RNA virusudur. Zarfın yüzeyinde hemaglütinin (H) ve füzyon (F) glikoproteinlerinin oluşturduğu çıkıntılar vardır. Hemaglütinin glikoproteini, virusun infeksiyonu başlatmak üzere konak hücre reseptörlerine tutunmasını sağlar. Hemaglütinin, maymun eritrositi gibi bazı hayvan eritrositlerini aglütine eder. Antijenik yapıda olan hemaglütinine karşı oluşan antikorlar, eritrositleri aglütine etme yeteneğini ortadan kaldırır ve kızamık antikorlarının saptandığı serolojik testlerden biri olan hemaglütinasyon inhibisyon testinin esasını oluşturur. Füzyon glikoproteini, virusun hücre içine penetrasyonunu sağlar.
Kızamık virusu, insan ve simian böbrek hücre kültürlerinde üretilebilir. Kızamık virusunun hücre kültürlerindeki sitopatik etkisi multinükleer, sinsidyal dev hücrelerin oluşumu şeklindedir. Kızamık virusunun tek doğal konakçısı insanlardır. Oldukça labil bir virustur. Proteolitik enzimlere, kuruluğa, aside dayanıksızdır.
Epidemiyoloji
Kızamık tüm dünyada görülebilen bir hastalıktır. Aşısının uygulanmadığı durumlarda, kızamık hastalığı her 2-5  yılda bir 3-4 ay süren epidemiler oluşturur. Aşının yaygın kullanıldığı ülkelerde hastalığın insidansında önemli azalmalar meydana gelmiştir. Ancak 1980’li yılların sonu ile 1990 yılı başında kızamık vakalarında yeniden artışların görülmesiyle birlikte, aşı şeması yeniden gözden geçirilmiştir (Bkz. Korunma). Aşının rutin uygulama şemasında yer aldığı ükelerde, kızamık esas olarak okul öncesi aşısız çocukların hastalığı şeklinde görülür. . Kızamık virusunun bulaşması,  solunum sekresyonlarıyla temas yoluyla olur. Virus düşük nemli ortamlarda, havada infektif damlacıklar halinde saatlerce kalabilir. Bu nedenle kış aylarında hastalığın görülme insidansı artar. Kızamığın bulaşıcılığı yüksektir ve bulaş, hastalığın geç prodromal döneminde maksimumdur.
Patogenez
Kızamık virusu duyarlı kişide solunum yolu mukoza hücrelerini infekte eder. Burada lokal olarak çoğaldıktan sonra viremi yaparak (primer viremi) lökositler içinde retiküloendoteliyal sisteme (RES) taşınır. RES’de çoğalmayı takiben, çok miktarda virus tekrar kana geçer (sekonder viremi). Gerek primer gerekse sekonder viremi dönemlerinde T lenfositlerinin virus tarafından invazyonu ile hücresel immunite geçici olarak baskılanabilir. Buna bağlı olarak kızamığın seyri srasında PPD cilt testinde geçici negatifleşme veya tüberküloz reaktivasyonu görülebileceği belirtilmektedir. Sekonder viremi ile birlikte virus ilk giriş yaptığı solunum sistemine tekrar ulaşır. Nezle, öksürük gibi prodromal dönemin karakteristik belirtilerinin ortaya çıkışı da bu döneme karşılık gelir. Yine bu dönemin sonuna doğru yanak mukozasında Koplik lekeleri ortaya çıkar. Prodromal dönemin ardından karakteristik cilt döküntüleri ortaya çıkar. Kızamıktaki cilt ve mukoza döküntülerinin ortaya çıkışında; epitel, endotel hücrelerinin virusla infekte olması rol oynayabilir. Ancak döküntü dönemi, hasta serumunda antikorların oluştuğu döneme  denk geldiğinden, konağın virusa karşı hipersensitivite reaksiyonu şeklinde oluştuğu üzerinde de durulmaktadır.

Klinik belirtiler
Kızamığın inkübasyon süresi 10-14 gündür. Hastalık prodromal dönem belirtileri ile başlar. Kızamığın prodromal döneminde yoğun yaşanan nezle belirtileri vardır. Yüksek ateş, rinit, konjonktivit, fotofobi, trakeit ve buna bağlı kuru öksürük başlıca belirtiler arasında sayılabilir. Prodromal dönemin sonunda, döküntüler ortaya çıkmadan hemen önce kızamık için patognomonik kabul edilen Koplik lekesi ortaya çıkar. Koplik lekesi, yanak mukozasında 2. molar diş hizasında gri-beyaz renkli, toplu iğne başı büyüklüğünde, sayıları değişken olabilen enentemlerdir. Ağır vakalarda tüm ağız mukozasında yaygın bulunabilir. Koplik lekesinin görülmesinin ardından hastalık döküntü dönemine girer. Makülopapüler tarzdaki kızamık döküntüsü yüzden başlayarak vücudun alt kısımların doğru ilerler. En son avuç içi ve ayak tabanlarında döküntü görülür. Döküntü dönemi yaklaşık 5 gün kadar sürer ve döküntüler ilk başladığı yerden itibaren deskuamasyon ile solar. Avuç içi ve ayak tabanında deskuamasyon görülmez. Kızamık hastalığının normal seyri; 4-5 günlük prodrom dönemi ve 5-6 günlük döküntü dönemi ile birlikte ortalama 10 gün kadardır. Herhangi bir komplikasyon gelişmezse, bu sürenin sonuna doğru ateşin düşmesi, döküntülerin solması ile birlikte hastalar iyileşir.
Kızamığa karşı pasif antikorları bulunanlarda (maternal antikorların varlığı, gama globulin uygulananlar)  hastalık ya tamamen önlenir veya minör semptomlarla geçirilir. Hücresel immun yetmezliği olanlarda, kızamık hastalığı ağır seyir gösterir. Bu kişilerdeki klinik tablo, döküntü olmaksızın dev hücreli pnömoni (Hecht pnömonisi) şeklindedir. Döküntü bulunmadığından, pnömoninin kızamık virusuna bağlı olduğunu söylemek son derece güçtür.
Gebe kişilerde kızamık hastalığı herhangi bir fetal malformasyonla direkt ilişkili bulunmamış olmakla birlikte, spontan abortus veya prematür doğum görülebilir.

Komplikasyonlar
Kızamığın en sık komplikasyonları; solunum sistemi ve santral sinir sitemini ilgilendirir. Kızamığa bağlı bebek, çocuk ölümlerinin başta gelen nedeni pnömonidir. Kızamık virusunun kendisine bağlı viral pnömoni gelişebileceği gibi, sekonder bakteriyel pnömoni de görülebilir.
Santral sinir sistemini ilgilendiren en önemli komplikasyon ensefalit gelişimidir. Yüksek ateş, baş ağrısı, konvülsiyon ve bilinç değişiklikleri ile kendini belli eder.  Kızamık geçiren kişilerde %50 oranında EEG değişiklikleri görülebilmesine karşın klinik olarak ensefalit bulgularının ortaya çıkması 1/1000-1/2000 olarak bildirilmiştir. Ensefalit geçiren kişilerin çoğu nörolojik bir sekelle iyileşirler. Kızamık virusu, kronik dejeneratif formda bir nörolojik hastalık olan subakut sklerozan panensefalit (SSPE) gelişimi ile de ilişkili düşünülmüştür. SSPE’li hastaların serum ve beyin omurilik sıvılarında yüksek titrede kızamık antikorlarının saptanması, ölen hastaların beyin dokusundan kızamık benzeri bir virusun izole edilmesi, hastalığın etiyolojisinde kızamık virusunun rolünü düşündürmüştür. Kızamığın seyri sırasında hepatit görülebilmektedir.

Tanı ve Ayırıcı Tanı
Kızamık hastalığı tipik seyir gösterdiği durumlarda klinik olarak tanınabilir. Prodromal dönemin nezle, öksürük, konjonktivit belirtileri, görülebilmişse Koplik lekeleri ve makülopapüler tarzdaki döküntüsü çoğu kez klinik olarak tanıyı koymaya yeterlidir. Kan tablosunda genellikle lökopeni ve mononükleer hücrelerde rölatif artış bulunur. Laboratuvar incelemelerinde; virusun üretilmesi ya da dokularda viral antijenlerin gösterilmesi mümkündür. Ancak bu yöntemlere daha çok araştırma amaçlı olarak ya da tanıda güçlük çekilen özel hasta gruplarında başvurulabilir. Klinik olarak kızamık düşünülen durumlarda tanıyı doğrulamak için en çok başvurulan yöntem, serolojik olarak antikorların araştırılmasıdır. Akut ve konvalesan dönem serumları karşılaştırıldığında kızamık antikor titresinde 4 kat veya üzerinde artışın saptanması akut infeksiyon lehine değerlendirilir. Antikorların araştırılması için kompleman fiksasyon testi, hemaglütinasyon inhibisyon testi, ELISA gibi tekniklerden yararlanılabilir.
Ayırıcı tanıda benzer döküntü ile seyredebilecek durumların akılda bulundurulması gerekir. Kızamıkçık, ekzantema subitum (etkeni human herpes virus tip 6), eritema infeksiyozum (etkeni parvovirus B 19), enteroviral infeksiyonlar, infeksiyöz mononükleoz, kızıl, ilaç reaksiyonları ayırıcı tanıda akla gelebilecek diğer durumlardır.

Korunma
Kızamığın 1960’lı yıllardan beri kullanımda olan canlı attenue aşısının uygulanması ile, hastalıktan korunma büyük oranda aşılama ile sağlanmaktadır. Nadiren gama globulin ile pasif immunizasyon gerekebilir. Kızamık geçirmekte olan anneden doğan bebekler, 1 yaşından küçük temaslılar ve immunkompromize konakçılar için temas sonrası  pasif immunizasyon önerilir. Pasif immunizasyon temastan sonraki ilk 6 gün içinde yapılır. 1 yaşın altındaki temaslılarda önerilen immunglobulin dozu 0.25 ml/kg, 1 yaşın üzerindekiler için 0.5 ml/kg’dır. 
Aktif immunizasyon için eski yıllarda kullanılan ölü kızamık aşısı 1967 yılında terk edilmiştir. İlk kullanılan canlı attenue kızamık aşısı Edmonston B suşunu içeriyordu. Ancak bu suşla aşılanan kişilerde döküntü, ateş gibi yan etkilere sık rastlanması nedeniyle, aşı genellikle bir doz immunglobulinle birlikte kullanılmakta idi. Daha sonra Schwarz, Attenuvax gibi daha iyi attenue edilmiş aşılar geliştirilerek aşıya bağlı reaksiyonlar da önemli ölçüde azaltıldı. Bu aşılarla birlikte immunglobulin kullanılmasına da gerek kalmadı. 1976 yılından beri tüm sağlıklı bebeklere 15. ayda kızamık aşısının uygulanması önerilir. Ancak bebeklerin 1 yaşına gelmeden önce kızamık virusu ile karşılaşma riskleri yüksekse, ilk aşılama 9. ayda da yapılabilir. Ülkemizdeki uygulama takviminde de ilk doz kızamık aşısı 9. aydadır. Bunu takiben 15. aydaki dozun yapılması gerekir. Kızamık aşısı başlangıçta tek doz olarak ve daha çok kızamık-kızamıkçık-kabakulak (KKK) üçlü aşısının bir komponenti olarak uygulanıyordu. Ancak genç erişkin yaşa gelmiş aşılı kişilerde kızamık görülme sıklığının artması üzerine aşı takvimi yeniden gözden geçirilmiştir. 1990’lı yılların başından itibaren 15. aydaki ilk doz kızamık aşısına ilaveten, çocuklar 4-6 yaşına veya 11-12 yaşına geldiklerinde ikinci bir doz aşının daha uygulanması rutin öneriler içine alınmıştır. Aşılama ile %95 oranında bağışıklama sağlanır. Aşı yapılanlarda geçici olarak döküntü ve ateş görülebilir.

Tedavi
Kızamığın spesifik bir tedavisi yoktur. Destekleyici olarak antipiretiklerden yararlanılabilir. Bakteriyel bir komplikasyon gelişmediği sürece antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder