12 Aralık 2010 Pazar

KIZAMIKÇIK (RUBELLA)


KIZAMIKÇIK (RUBELLA)

Etken
Kızamıkçık virusu Togaviridae ailesinden zarflı bir RNA virusudur. Kızamıkçık virusu lipid çözücüler, formalin, ultraviyole gibi etkilerle inaktive olan nispeten dayanıksız bir virustur. Başlıca antijenik yapıları, zarfın yüzeyinde bulunan hemaglütinin, kompleman fikse edici antijen ve teta ile iota olarak adlandırılan iki presipitindir.

Epidemiyoloji
Kızamıkçık tüm dünyada görülebilen bir hastalıktır. Görülme sıklığı ilkbahar aylarında artar. Esas olarak 5-9 yaş arası çocuklarda görülen bir hastalıktır. Ancak kızamıkçık aşısının çocuklukta rutin kullanımına bağlı olarak görülme sıklığı önemli ölçüde azalmıştır. Kızamıkçığın bulaşıcılığı, kızamıktan daha azdır. 1969 yılında canlı attenue kızamıkçık aşısının kullanılmaya başlanmasını takiben, aşının yaygın kullanıldığı ülkelerde büyük salgınlara rastlanmamamıştır. Kızamıkçık virusu infekte solunum yolu sekresyonları aracılığı ile duyarlı kişilere bulaşır. Döküntülerin başladığı dönemde hastaların bulaştırıcılığı maksimumdur. Kızamıkçık virusu ile konjenital olarak infekte bebekler, vücut salgıları ile bol miktarda virusu aylarca yayarlar.
Kızamıkçık geçiren kişilerin çoğunda ömür boyu bağışıklık sağlanır. Kızamıkçık spesifik antikorları bulunan kişilerde reinfeksiyon görülebilir. Bu kişilerde hastalık asemptomatik geçirilir ve antikor titresinde artışın saptanması ile tanınır. Kızamıkçık aşısı yapılmış kişilerde de örneğin bir epidemi sırasında reinfeksiyon görülebilir. Bu kişilerde de klinik semptomlar olmaksızın sadece antikor titresinde artış meydana gelir. Vireminin görülmesi son derece nadirdir.

Patogenez
Kızamıkçık virusu üst solunum yolu epitel hücreleri aracılığıyla alınır. Bu hücrelerde ve bölgesel lenf bezlerinde çoğalarak viremi meydana getirir. Kızamıkta olduğu gibi kızamıkçıkta da immun cevabın gelişmesi ile birlikte döküntüler ortaya çıkar ve viremi sona erer. Kızamıkçığın seyri sırasında serumda dolaşan immun kompleksler oluşabilir.

Klinik belirtiler
Postnatal dönemde geçirilen kızamıkçık genellikle iyi seyirli bir hastalıktır. Başka viral infeksiyonlarda da olduğu gibi, çocukluk çağında daha hafif semptomlarla geçirilirken, erişkin yaş grubunda daha ağır seyirli olabilir. Kızamıkçığın inkübasyon süresi 12-23 gün (ortalama 18 gün)’dür. Hastalığın prodromal döneminde halsizlik, ateş, iştahsızlık gibi belirtiler vardır. Klinik tablo makülopapüler döküntü ve lenfadenopatilerle karakterizedir. Döküntü yüzden başlayıp vücudun alt kısımlarına doğru yayılır. Beraberinde posterior servikal, suboksipital, postauriküler lenfadenopatiler dikkati çeker. Prodromal dönemde eğer ateş varsa genellikle döküntülerin ortaya çıkması ile birlikte düşer. İyileşme döneminde döküntüler solarken deskuame olabilirler. Kızamıkçık bazen döküntü olmaksızın, lenfadenopatilerle de geçirilebilir. Tanı genellikle serolojik testlerde antikor titresinin artışı ile doğrulanır.

Komplikasyonlar
Kızamıkçığa bağlı komplikasyon görülmesi nadirdir. Bakteriyel süperinfeksiyonlara sık rastlanmaz. Genç erişkin yaş grubunda kızamıkçık geçiren bayanların 1/3 kadarında artralji veya artrit gelişebilir. Daha çok parmak, bilek ve diz eklemlerini ilgilendirir. Döküntülerle birlikte veya döküntülerin hemen arkasından görülebilir. Artritin iyileşmesi bazen 1 ay gibi uzun zaman alabilir. Rubella artritinin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Dolaşan immun komplekslerle ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Trombositopeni veya vasküler hasara bağlı kanama diyatezi 1/3000 oranında görülür. Diğer komplikasyonların tersine bu durum daha çok çocuklarda görülür. İmmunolojik orijinli olduğu düşünülmektedir. Ensefalit, kızamıkçığın son derece nadir görülen bir komplikasyonudur (1/5000).

Konjenital rubella sendromu
(Gregg sendromu)
Kızamıkçık ılımlı klinik seyri, nadir görülen komplikasyonları ile çoğu kez çocuklukta subklinik olarak geçirilen bir viral infeksiyondur. Ancak kızamıkçığın asıl önemi gebe kişilerde fötus için taşıdığı risklerdir. Kızamıkçığa duyarlı bir gebe kişi, gebeliğinin ilk trimestrinde kızamıkçık virusu ile karşılaşacak olursa fötal ölüm, prematür doğum ya da fötal malformasyonlar görülebilir. Anne adayı gebeliğinin ilk 2 ayında kızamıkçık virusu ile infekte olursa fötal malformasyon riski %40-60, 3. ayda risk %30-35, 4. ayda %10’dur. Gebelik haftaları ilerledikçe risk azalmakla birlikte 20. haftaya kadar belli riskleri taşıdığı (tek başına sağırlık gelişimi gibi) bildirilmektedir. En sık görülebilen belirtiler; mental retardasyon, mikrosefali, sağırlık, mikroftalmi, konjenital katarakt, glokom, retinopati, patent duktus arteriosus, pulmoner stenoz, kriptorşidizmdir. Bebekler ikter, hepatosplenomegali, kanama diyatezi, konvülsiyon, jeneralize lenfadenopati bulguları ile dünyaya gelebilirler. Gebeliğinde kızamıkçık geçiren annelerin sağlıklı doğan çocuklarında, çocuklar okul çağına geldiklerinde juvenil diabet gelişebileceği de belirtilmektedir. Konjenital rubella sendromu gelişimi ile ilgili olarak çeşitli mekanizmalar üzerinde durulmuştur. Virusun infekte ettiği fötal dokularda mitozu durdurması, anjiyopati sonucu plasenta ve fötal dokularda vaskülit gelişerek büyümeyi engellemesi, inflamasyon olmaksızın doku nekrozu gelişimi gibi patolojik mekanizmalar ile açıklanmaya çalışılmaktadır.
Gebeliğin ilk trimestrinde kızamıkçık geçirmekte olan kişiyle temas öyküsü ile başvuran gebe kişide, öncelikle  serolojik olarak hastalığa duyarlı olup olmadığı araştırılır. Serolojik olarak kızamıkçık spesifik IgG antikorlarının varlığı bağışıklığı gösterir. Araştırılan kişinin IgG tipi antikorları negatifse, yani hastalığa karşı duyarlı ise, IgM tipi antikorlar araştırılır. Aralıklı olarak bakıldığında IgM titresindeki artış aktif hastalığı gösterir. Bu durumda riskler anlatılarak kişiye terapötik abortus önerilebilir. Kişi abortusu kabul etmiyorsa, immun globulin ile pasif profilaksi yapılabilir. Ancak immunglobulin uygulaması hastalığın semptomlarını hafifletmesine karşın viremiyi her zaman engelleyemez.

Tanı ve Ayırıcı tanı
Kızamıkçık genellikle hafif semptomlarla geçirildiği için, klinik olarak tanı koymak güçtür. Lökosit sayımında lökopeni, periferik yaymada atipik lenfositler dikkati çeker. Virusun hücre kültürlerinde üretilmesi mümkündür. Ancak bu yöntem rutin tanı için değil, konjenital rubella tanısı gibi daha özel durumlar için tercih edilir. Pratik yaşamda kızamıkçık tanısı için en çok başvurulan yöntem serolojik testlerdir. ELISA, latex aglütinasyon gibi yöntemlerle IgM ve IgG tipi antikorlar araştırılabilir. Klinik olarak kızamıkçık düşünülen durumlarda aralıklı yapılan testlerde IgM titresindeki artış aktif infeksiyon lehinedir.
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar arasında kızamık, kızıl, ekzantema subitum, eritema infeksiyozum, infeksiyöz mononükleoz, bazı enteroviral infeksiyonlar sayılabilir.

Korunma
Kızamıkçığın 1969’dan beri kullanımda olan canlı attenue aşısı vardır. Aşı uygulanmasının en önemli gerekçesi konjenital rubella gelişimini önlemektir. Doğurganlık çağına gelmiş tüm bayanların kızamıkçığa karşı bağışık olmaları sağlanabilirse, konjenital rubella gelişim riski de ortadan kalkacaktır. Kızamıkçık aşısı 15. ayda yapılan kızamık-kızamıkçık- kabakulak aşısının bir komponenti olarak rutin aşılama şeması içinde yer almaktadır. Genç erişkin yaş grubunda gebe olmayan duyarlı bayanların da aşılanması ve aşı uygulandıktan sonra en az 3 ay süreyle gebe kalmamaları önerilir. Çünkü aşı virusu da plasentayı geçebilmektedir. Aşının rutin uygulanmasını takiben kızamıkçık vakaları giderek azalmıştır. Aşı uygulanan kişilerde %95 korunma sağlanmaktadır. Ancak aşı ile elde edilen koruyucu antikor titresinin devam süresi tam olarak bilinmemektedir. Henüz immunitenin kaybolduğuna dair veri olmadığı için rapel aşı dozu önerilmemektedir.
Aşı uygulanan kişilerde ateş, lenfadenopati, artrit, artralji gibi reaksiyonlara rastlanmakla birlikte bunlar daha çok erişkin yaşta aşılanan kişilerde görülmektedir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder