12 Aralık 2010 Pazar

Hirschsprung Hastalığı

Hirschsprung Hastalığı           
Konjenital megakolonun klinik olarak ilk defa tanımlanması 1886 yılında Berlin’de yapılan Pediatri kongresinde
ünlü Danimarkalı pediatrist Harald Hirschsprung tarafından yapılmıştır. Ancak hastalığın nedeni ve etkin tedavi yöntemleri 1940’lı yılların sonuna dek gerçekleştirilememiştir. Her ne kadar Tittel (1901) ve Valle(1920) distal kolonda ganglion olmadığına dair bulgular yayınlamışlarsa da bunlar tedavi pratiğinde yer bulamamışlardır. Ehrenpreis, 1946 yılında kolonik distansiyonun birincil sorun olmaktan çok daha distaldeki kolonik motilite bozukluğu sonucu gelişen edinsel bir sonuç olduğunu ileri sürmüştür. Aynı yıllar içinde üç ayrı birbirinden bağımsız olarak, dar kolonik segmentte ganglion hücrelerinin olmadığını bildirmişlerdir. Swenson ve Bill, 1948 yılında ilk kez kesin tanı için tam kat rektal biopsiyi önererek bir tedavi planı geliştirmiştir.  Bu plana göre, aganglionik barsağın çıkarılması ve yerine normal innervasyona sahip proksimal barsağın getirilmesi kesin tedavi özelliği taşımaktaydı, o günlerden bu yana konstipe çocuk  ve intestinal tıkanması olan yenidoğanın değerlendirilmesi için çok sayıda katkılar yapılmış ve böylece prognoz düzelmiştir. Günümüzde birçok büyük çocuk cerrahisi kliniğinde, konjenital megakolon, nekrotizan enterokolitten sonra en sık rastlanan ikinci yenidoğan obstrüksiyon nedeni olarak değerlendirilmektedir. Yenidoğan döneminde tanı konamayan yada uzun segment hastalığı olan olgularda hala mortalite yüksek seyretmektedir.

Konjenital intestinal aganglionozis (Hirschsprung hastalığ) , myenterik sinir sisteminin fetal dönemde gelişiminin kesintiye uğramasının bir sonucudur ancak buna neden kesin patojenik mekanizmalar bilinmemektedir. Normal şartlarda; nöroblastlar 5. gestasyonel haftada foregut(ön barsak) içinde farkedilmeye başlanan nöral krest öncülerinden (prekürsör) köken almaktadır. Kranialden kaudale göç, vagal sinir lifleri boyunca gerçekleşerek myenterik sinir sistemini tamamlamaktadır. Normalde, ganglion hücreleri 6. haftada özofagusda, 8. haftada transvers kolonda ve 12. haftada rektumda görülmeye başlanır. İntemusküler nöroblastların başlangıç kaudal göçünü, nöroblastların derin ve yüzeyel submukozal sinir pleksüslerine dağılması izlemektedir. Daha sonra nöroblastların ganglion hücrelerine olan aşamalı maturasyonu başlar ve infantil döneme dek bu süreç devam etmektedir.


            Hirschsprung hastalığında, barsaklarda nöroblastların göçündeki duraklama yeri değişiktir ancak olguların% 75-80’inde sigmoid kolon yada rektumun tutulmuş olduğu görülmektedir. Normal ve anormal barsak arasındaki geçiş bölgesi (transisyonel hat), pilor ile anüs arasında herhangi bir yerde olabilirse de olguların sadece %5’inde ince barsaklarda bulunmaktadır. Ana makroskopik özellik; dilate proksimal barsağın giderek yada aniden normal kalibrasyondaki bir barsağa dönüşmesidir. Geçiş alanı tipik olarak huni yada koni biçimindedir. Proksimal barsağın duvarı, muskuler hipertrofi ve sıklıkla görülen ödeme bağlı olarak kalınlaşmıştır. Aynı zamanda barsağın çapı da artmıştır. Ancak bu bulgu hastanın yaşına bağlı olarak değişmektedir. İntestinal obstrüksiyon bulguları daha kısa süreli olan yenidoğan yaş grubundaki olgularda bu bulgular belirgin olmayabilir. Genişlemiş proksimal barsakta sertleşmiş feçes parçaları ve buna bağlı gelişmiş olan mukoza ülserleri izlenebilir. Proksimal barsak normal myenterik sinir sistemine sahiptir. Distal barsaktaki karakteristik lezyon, hem submukozal pleksuslarda hem de intermusküler pleksusta ganglion hücrelerinin olmayışıdır. Bunun yanı sıra muskularis mukoza, lamina propria, submukoza ve Auerbach intermuskuler pleksusunda çok sayıda büyük, kalınlaşmış myelinsiz sinir lifleri bulunur. İntramural ganglion hücrelerinin bulunmayışı genellikle rektum yada rektosigmoid bölge gibi sınırlı bir sahayı tutabileceği gibi, kolonun tümünün tutuluşu gibi geniş bir sahayı içerebilir. Hatta tüm intestinal kanal tutulmuş olabilir( total intestinal aganglionozis). Çok ender olarak ganglionik sahalar arasında yer yer aganglionik alanlar bildirilmişse de bu konu çok tartışmalıdır.
            Aganglionik barsağın hematoxylon-eozin ile boyanmış histolojik kesitlerinde çarpıcı bir şekilde anormal görünüş beklenmemelidir. Ancak barsağın tüm katlarında ganglion hücresi yoktur. Çoğunlukla kısa bir geçiş hattından sonra normal innervasyona sahip barsak dokusuna geçilirse de bazen hipoganglionik uzun bir geçiş zonu söz konusu olabilir. Geçiş zonu yakınlarında nöroma benzeri konglomerasyonlar izlenebilir. Histopatolojik çalışmalar, aganglionik  kolonda asetilkolinesteraz enzimi düzeyinde artış olduğunu göstermiştir. Bu artış distalde çok belirgindir ve normal innerve barsağa yaklaştıkça azalma gösterir. Normal kolonda asetilkolinesteraz boyası, her iki kas tabakasındaki ganglion ve sinirleri görüntüler. Aynı boyama aganglionik barsakda, muskularis mukozada büyük boyutlu sinir fibrillerinin artışı gösterir. Benzer artış mukozanın, lamina propria ve submukozal bölümünde de gözlenmektedir.
            Hirschsprung hastalığı, nöral krestten köken alan doku sapmalarında olduğu gibi , nöral krestopatilerden biri kabul  edilebilir. Bunlar hamartomatöz, disgenetik ve neoplastik durumlardır.  Bu grupta; feokromasitoma, nöroblastoma, nörofibromatozis, tiroid bezinin medüller karsinomu, karsinoid tümörler ve periganglionomalar yer almaktadır.
            Olguların yaklaşık %5’inde Down sendromu birlikte bulunmaktadır. Konjenital sağırlık ve diabet insidensinin bu grup hastalarda yüksek olduğu dikkat çekmektedir.
            Son yıllarda Hirschsprung hastalığına benzeyen yada onunla ilişkili olabilen bir tablo tanımlanmıştır: Nöronal intestinal displazi (NID), isminden de anlaşılacağı gibi, karakteristik bulguları, ganglion hücrelerinin varlığına karşın myenterik sinir sisteminde displazi bulunmasıdır. Klinik bulgular ve tedavi genel olarak Hirschsprung hastalığına benzer şekildedir. Bu tablo ile ilgili tartışmalar halen devam etmektedir, ancak belli boyutta bir bilgi birikimi oluşmuştur ve bunun myenterik sinir sisteminin anormal embryogenezine bağlı hastalık spektrumunun bir parçası olduğu kabul edilebilir. 

            Normal barsak motilitesi, segmental kontraksiyon ve bunu izleyen düz kas gevşemesi ile aşağı doğru ilerleme gösteren niteliktedir. Hirschsprung hastalığı olan hastalarda, tutulmuş olan distal  barsakda fonksiyonel myenterik sinir sistemi yoktur ve bu yüzden distal peristaltizm etkisizdir. Bu hem adrenerjik ve nonadrenerjik inhibituar liflerin yokluğunun hem de kolinerjik(propulsiv) nöronal bir bozukluğun yol açtığı bir sonuç olarak kabul edilmektedir. Klinik gidiş yenidoğanlarda komplet yada inkomplet bir barsak obstrüksiyonu ve büyük çocuklarda ise kronik konstipasyon şeklindedir. Anorektal manometrik incelemede, Hirschsprung hastalığı olan olgularda, rektal dilatasyona karşı normalde oluşan internal sfinkter gevşemesi yanıtı yoktur.
İnsidens ve genetik:
            Hirschsprung hastalığının insidensi, hiç bir ırk farkı olmaksızın 5000 canlı doğumda birdir. Olguların %80’i  erkek çocuktur. Ancak ailesel eğilim daha belirgin olduğundan uzun segment megakolonda bu dominans yoktur. Hirschsprung hastalığında RET protoonkogeni olarak tanımlanan ve 10. kromozomun proksimal bölümünde yer alan genin bu hastalık için dominant gen olduğu bildirilmektedir. RET mutasyonları ailesel olguların %25’inde, sporatik olguların %15’inde saptanmıştır. Bunun dışında 13. kromozomda bulunan endotelin reseptör B (ENDRB) geni ve 20. kromozomda yer alan endotelin3 (EDN 3) geni ile ilgili çalışmalar
sürmektedir.

           
Doğumdan sonraki dönemde ilk mekonyum çıkışının gecikmesi hikayesi daha sonra kabızlıkla devam eder. Rektal muayeneden sonra bol miktarda gaz ve gaita çıkışı olması tipiktir. Miadında doğmuş sağlıklı bir bebekte, ilk mekonyumun çıkış, 48 saatten fazla gecikmiş ise, Hirschsprung hastalığından kuşkulanılmaktadır. Geniş serilerde bu özelliğin olguların % 90’ında bulunduğu bildirilmiştir. Olguların çok büyük kısmının doğum ağırlığı 2500 gramın üstündedir. Abdominal distansiyon doğumdan hemen sonra ortaya çıkabilir yada yavaş yavaş gelişebilir. Bazen distansiyona kusma da ilave olabilir. Tanısı geç konan olgularda periorbital yada yaygın ödem gelişmiş olabilir. Pnömoperitonlu çekal perforasyon yada yenidoğan döneminde appendisitis genellikle Hirschsprung hastalığı ile birliktedir.
Hirschsprung hastalığı şu kilinik tablolardan birin gösterebilir; 1-)Doğumdan hemen sonra ortaya  çıkan abdominal distansiyon, kusma, mekonyum çıkışında gecikme ve alt GİS tıkanması düşündüren radyolojik bulguları ile tam bir obstrüksiyon vardır.  2) Spontan yada lavman ile gerileyen obstrüksiyon atakları ile devam eden bir tablo olup burada da mekonyum çıkışında bir gecikme söz konusudur. Fekal tıkaç, kusma, ve dehidratasyon atakları ile birlikte çocuk kronik olarak hasta görünümdedir. Hikayede, olgunun sık sık hastaneye yatırılmış olması dikkat çekicidir. 3) Bu gruptaki infantlarda, haftalar yada aylar sonra hafif belirtiler başlar, konstipasyon geliştikten sonra aniden komplet akut intestinal obstrüksiyon başlar. 4) Bu grupta başlangıçta hafif konstipasyon bulguları vardır. Diyare, distansiyon, ateş ve yüzü koyun yatma ile karakterli ani enterokolit tablosu söz konusudur. Bazen diyare tek bulgu olabilir. 5) Bu son grupta hafif konstipasyon tek bulgu olabilir.
            Digital rektal muayene ile distansiyon kaybolması dramatik olabilir ve tanı koydurucudur. Konstipasyonun ağırlığındaki değişmeler, aganglionik segmentin uzunluğu yada enterokolit gelişmesi ile herhangi bir korelasyon göstermez. Neonatal periyottaki en ciddi komplikasyon iskemik enterokolittir, karında birkaç saat içinde gergin bir distansiyon gelişir ve çocuk bol miktarda kötü kokulu gaita çıkarır ve kusar. Daha büyük yaşta olan çocuklarda, kurbağa karnı gelişir, fekalomlar palpe edilebilir ve intestinal peristaltik dalgalar gözle görülebilir. Alt kostal kafes genişlemiş, diafragma yükselmiş, beslenme durumu bozulmuş ve kronik hasta görünümü ortaya çıkmıştır. Ancak günümüzde çok az hasta tanısı konmadan bu yaşlara ulaştığından bu tablolara çok sık rastlanmamaktadır.


            Hirschsprung hastalığının ayırıcı tanısında, alt gastrointestinal sistemde tıkanıklık yaratan mekanik nedenlerin yanısıra fonksiyonel barsak tıkanıklıklarına yol açan nedenler de düşünülmelidir.


            Klasik olarak; mekonyum ileus, kistik fibrozisli bebeklerde koyulaşmış mekonyum ile mekanik tıkanmaya bağlı distal ileal obstrüksiyon tablosu ile karşımıza çıkmaktadır. Perforasyon ile komplike olmuş şeklinde ise, mekonyum kisti, mekonyum peritoniti ve buna bağlı sekonder ileal atrezi gelişimleri görülebilir. Bu hastalık, Hirschsprung hastalığından, mekonyum ileusunda mikrokolon olduğunu gösteren baryum lavmanlı incelemelerle ayırt edilebilir. Direkt karın grafilerinde barsak lümeni içinde “ sabun köpüğü” görünümü mevcuttur.
            Mekonyum tıkaç sendromunda, kolonda bir mekonyum tıkacı ile obstrüksiyon söz konusu olup, baryum lavmanı yada serum fizyolojikli lavman ile tıkanma giderilir . Baryum lavmanı ile kolonların mikro kolon görünümünde olmadığı gösterilir ancak kolon yine de normalden daha dar olarak görüntülenecektir. Bu hastalarda kistik fibrozis hastalığı yoktur. Eğer lavman sonrası tıkanma giderilmesine karşın dışkılama düzeninden hala kuşku duyuluyor ise, bu hastalarda basınçlı emme ( suctıon ) tekniği ile rektal biyopsi alınmalıdır.
            Yenidoğanın küçük sol kolon sendromu, mekonyum tıkaç sendromuna çok benzemektedir. Bu olgularda genellikle annede diyabet hikayesi mevcuttur ve baryum lavmanlı incelemelerde splenik fleksura düzeyinde belirgin bir geçiş hattı izlenir.Her ne kadar sol kolon küçükse de mikrokolon değildir ve opak maddenin geçiş noktasına dek geçişte hizçbir engel yoktur. Bunun yanısıra, hirschsprung  hastalığının aksine, baryum lavmanlı incelemede rektum normal çap ve boyuttadır.
            Barsağın malrotasyonuna bağlı volvulus, yenidoğanlarda genellikle üst GİS tıkanması şeklinde kendini belli eder. Baryum lavmanlı incelemeler, rotasyon anomalilerini ekarte etmede yetersiz kalabilir ve bu olgularda üst gastrointestinal seriler daha keskin bir inceleme yöntemidir. Persistan omfalomezenterik kanal çevresinde daha lokalize bir volvulus oluşabilir ve alt GİS tıkanması şeklinde bulgu verebilir. Bu durumda baryum lavmanlı inceleme normal bir distal kolonu ortaya koyacaktır. Diğer mekanik tıkanma nedenleri arasında, nekrotizan enterokolit, boğulmuş fıtık, barsağın duplikasyonuna bağlı tıkanma, jejunoileal  atrezi, kolonik atrezi ve invajinasyon bulunmaktadır.
            Yenidoğanlarda bazı durumlarda, mekanik tıkanmaya yol açmasa da radyolojik olarak barsak tıkanması bulgusu verebilir. Değişik nedenlerle oluşmuş olan sepsis, ileus yol açabilir. Annenin aldığı ilaçlar yada ilaç bağımlılığı ( örneğin diazepam veya eroin), yenidoğanlarda barsak motilitesinde fonksiyonel bozukluklara yol açabilir. Kafa içi kanamalar, hipotiroidi, adrenal hemoraji, hipermagneziemi ve hipokalemi, Hirschsprung hastalığının klinik tablosunu taklit edebilir ve dikkatle araştırılmalıdır.

Tanı:
Konstipasyon hikayesi yenidoğan dönemine dek uzanan her olguda konjenital megakolon olasılığı düşünülmelidir. Geçmiş yıllarda 2-3 yaş civarında gerçekleşen tanı koyma yaşı günümüzde kesinlikle 3-6 ay gibi yaşamın erken dönemlerine çekilmiştir. Birçok seride olguların çoğunun yenidoğan döneminde tanınmış  olduğu dikkat çekmektedir. Anamnez ve fizik muayene ile Hirschsprung hastalığından kuşkulanılırsa, radyolojik incelemeler, anorektal manometri ve rektal biopsi gibi tanısal aşamalara geçilmelidir.
            Hirschsprung hastalığından kuşkulanıldığı zaman, ön- arka projeksiyonda ve sol lateral dekubitus pozisyonda grafiler çekilerek barsak tıkanıklığı yada intraperitoneal serbest hava olup olmadığı araştırılmalıdır. Sulandırılmış baryum ile Neuhauser tarafından bildirilen teknik ile yapılan kontrast çalışmalarda yenidoğanlarda bile obstrükte barsağın proksimalindeki genişlemiş kısım ortaya konabilir. Tekrarlanan rektal muayeneler ve lavmanlar infantlarda da büyük çocuklarda olduğu gibi bazı bulguları maskeleyecektir. Düz bir kateter ile aşırı basınç uygulanmadan incelemeye bağlanır be transisyonel hat görülüp baryum genişlemiş kolon içine geçtikten sonra tetkik sonlandırılır. 24 saat geçtikten sonra çekilen grafiler ile baryumun barsaklarda kalıp kalmadığı da araştırılmalıdır. Enterokolit geçirmekte olduğu düşünülen olgularda perforasyon riski yüksek olduğundan baryumlu incelemeler tablo yatışıncaya dek ertelenmelidir.
            Hirschsprung hastalığının tanısında kullanılan bile diğer yöntem, anorektal manometridir. Teknik, Hirschsprung hastalığında, rektal distansiyona karşı normalde gelişen internal anal sfinkter gevşemesinin olmayışı esasına dayanmaktadır. Ayaktan yada hasta yatağında yapılabilen ve hemen hemen hiç bir komplikasyonu olmayan bir işlemdir. Prematürlerde ve 12 günden küçük yenidoğanlarda güvenirliği çok şüphelidir. Bir çok yazar özellikle ayırıcı tanı için yararını öne sürmektedir.
            Rektal biopsi, Hirschsprung hastalığı için altın standart olarak kabul edilmektedir. Tam kat rektal biopsi tekniği ilk kez 1959 yılında Swenson tarafından tanımlanmıştır. Bu yöntemin dezavantajları kanama, skar dokusu gelişmesi ve genel anestezi gerektirmesidir. Değerli olabilmesi için pektinat hattın en az 1.5 cm üzerinden alınmalıdır. Anal dilatasyondan sonra rektum arka duvarından tam kat biopsi alınır. Hemostaz sağlandıktan sonra mukoza defekti kapatılır. Özellikle infantlarda oldukça zor bir işlemdir. 1960 yılında Gherardi’nin aganglionozis düzeyinin submukoza ve myenterik pleksusta identik olduğunu göstermesi üzerine suction(basınçlı emme) tipi biopsi uygulamaya yaygın bir şekilde girmiştir. Bu tip biopsi ile asetilkolinesteraz boyasının birlikte kullanılması tanı konmasına büyük bir hız kazandırmıştır.

Enterokolit:

            Hirschsprung hastalığına bağlı enterokolit, halen kayda değer boyutta bir mortalite ve morbidite nedenidir. Bu antite kendini, patlayıcı tarzda diare , abdominal distansiyon ve ateş ile kendini belli eder. Patolojik olarak enterokolit, kriptleri ve kolon yada ince barsağın epitelini infiltre eden akut inflamasyon olarak tanımlanmaktadır. Hastalık ilerledikçe, mukozal epitel ülserleşmeye başlar ve barsak lümeni fibrinopürülan bir döküntü ile dolmaya başlar, olay durdurulamaz ise perforasyon gelişebilir. Bu olay aganglionik barsakda olabildiği gibi ganglionik barsakta da gerçekleşebilir.
            Hirschsprung hastalığında gelişen enterokolitin fizyopatolojisi tam olarak ortaya konamamışsa da, deneysel ve klinik çalışmalara dayanarak etken olan bazı mekanizmalar ortaya konabilmiştir.


            Hirschsprung Enterokolitinin mortalitesi % 6- 30 arasında bildirilmiştir. Direkt batın grafilerinde intestinal “ cut off” bulgusu olması tanıya katkı sağlar. Bu yazarlar uzun segment hastalıkta enterokolit riskinde yükselme olduğunu öne sürmektedir.
            Tedavide, rektal tüp yardımı  ile yapılan yıkamalar(lavman değil!) ve intravenöz antibiotikler(oral metranidazole ile) önemli yer tutmaktadır. Uzun segment hastalıklarda, derhal kolostomi açılması gereği  bir çok yazar tarafından öne sürülmüştür. Enterokolitin definitif tedaviden sonra bile görülebilmesi en önemli noktalardan biridir.
Total kolonik aganglionosis:

            Hirschsprung hastalığı olan çocukların % 3-12’sinde tüm kolonun tutulmuş olduğu saptanmıştır. Bu hastalar yüksek oranda mortalite ve morbidite riski taşıdığından özellik taşımaktadır. Bu hastaların tanısı kolaylıkla konamayabilir. Bu hastalarda appendiksin “frozen section” incelemesi tanıya büyük oranda katkı sağlayacağı gibi daha sonraki operasyon için zaman tasarrufu sağlayacaktır. Bu hastalarda aganglionik segment terminal ileuma hatta jejenuma dek uzanabilmektedir.

Cerrahi Tedavi:
            Hirschsprung hastalığı olan bebek ve çocuklarda başarılı bir tedavi, çabuk konmuş tanı ve erken girişime dayanmaktadır. Cerrahi girişim genellikle acil yada elektif koşullarda yapılan bir kolostomi ile başlamaktadır. Son yıllarda bir çok olguda kolostomi yapılmaksızın definitif girişimlerin giderek artan oranda uygulanması dikkat çekmektedir. Kolostomi biçimi olarak geçmiş yıllarda daha çok sağ transvers kolostomi tercih edilirken günümüzde daha çok transisyonal hatta yakın yapılan kolostomi tercih edilerek, definitif bu kısım aşağı indirilmektedir. Böylece kolostomi kapatılması işleminden de kaçınılmalıdır.
            Günümüzde genellikle üç yöntem ve bunların modifikasyonlarından biri tercih edilmektedir. İlk definitif operasyon, 1948 yılında Swenson ve Bill tarafından tarif edilmiştir. Bu işlem aganglionik barsağın rezeksiyonu ve distal rektumun ganglion içeren kolona anastomozunu içermektedir. Bu girişim kombine bir abdominoperineal yaklaşım ile yapılmaktadır. Rektum ve mesanenin innervasyonu ile ilgili yada seksüel fonksiyonlarla ilgili pelvik sinirlere zarar vermemek için disseksiyon mümkün olduğunca rektum duvarına yakın olarak yapılmalıdır.
            Swenson operasyonlarına bağlı komplikasyonlardan kaçınmak için Duhamel, 1956 yılında retrorektal pull-through işlemini ortaya koymuştur. Bu işlemde pelvik sinirlere olası bir zedelenmeden kaçınmak için, pektinat çizgiye dek inen disseksiyon rektumun arkasındaki planda gerçekleştirilir. Normal olarak, innervasyonu tam olan barsak kısmı posteriordan getirilir ve uç yan şeklinde rektal güdüğe anastomoze edilir.
            Soave, diğer iki operasyonun dezavantajlarını yok etmek için 1964 yılında endorektal pull-through işlemini ileri sürmüştür. Bu işlem daha sonraki yıllarda bazı modifikasyonlara uğramıştır.
            Uzun segment ve total kolonik Hirschsprung hastalığı durumlarında yapılacak operasyon tipi tartışılmaya devam etmektedir. Total kolonik aganglionozis için, total kolektomi ve endorektal pull-through işlemi yada Martin’in ortaya attığı uzun yan yana anastomoz en çok tercih edilen iki operasyon tipidir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder