12 Aralık 2010 Pazar

hepatik koma 2-hepatik eensefalopati

HEPATİK ENSEFALOPATİ
Patogenetik Mekanizmalar 
            Yaygın serebral fonksiyon bozukluğuyla seyreden bu sendromun genelde reversibl özellikte olması, metabolik bir
mekanizmanın rol oynadığını göstermektedir. Hepatik ensefalopatiyi açıklayacak en temel proses sindirim sistemi kökenli maddelerin klirensinde azalma (bu hepatosellüler yetmezlik veya şanttan dolayıdır) ve aminoasit metabolizmasındaki değişikliktir. Bunların her ikisi de serebral nörotransmisyonda değişikliklere yol açar. Çeşitli nöroaktif toksinlerin (özellikle de amonyak) ve nörotransmitter sistemlerin olaya katıldığına inanılır (tablo 13.). Hepatik ensefalopatide oksijen ve glikozun serebral metabolik oranlarının azalmasının da nöronal aktivitede ki azalmaya bağlı olduğu düşünülmüştür.  

                Klinik sınıflamada bahsedildiği gibi, zaman zaman ataklar tarzında ortaya çıkan epizodik ensefalopatinin başlangıcında, birtakım presipitan faktörlerin önemli rol oynadığı bilinmektedir. Tabo 12’de presipitan faktörler ve olası mekanizmaları anlatılmaktadır. Presipitan faktörler arasında en sık rastlanan ve en yüksek mortaliteye neden olanlar gastrointestinal kanama, sepsis ve azotemidir. Ayrıca sıvı elektrolit bozukluğu (kusma, ishal, diüretik kullanımı, geniş parasentez), konstipasyon, aşırı proteinli diyet ve santral sinir sistemini etkileyen ilaç kullanımı da önemli faktörler arasındadır. Bunların yanında akut hepatit, diğer bazı enfeksiyonlar (spontan bakteriyel peritonit, pulmoner ve üriner enfeksiyonlar gibi), alkol alımı veya alkol alımının kesilmesi, cerrahi şant oluşturulması veya TİPS uygulamasıve çinko eksikliği de hepatik komayı presipite edebilmektedir.
 Tablo 12. Hepatik ensefalopati de presipitan faktörler

Presipitan

Muhtemel mekanizma
Fazla protein alımı
Konstipasyon
   Anoreksi
   Sıvı kısıtlaması
Gastrointestinal kanama
İnfeksiyon
Kan transfüzyonu
Azotemi
Hipokalemi
Sistemik alkoloz

Artmış amonyak üretimi
Kan-beyin bariyerinden amonyak
difüzyonunda artış
Dehidratayon
   Sıvı kısıtlaması
   Diüretik aşırı alımı
   Fazla parasentez
   Osmotik laksatiflerle olan daire
Hipotansiyon
   Gastrointestinal kanama
   Periferal vasküler dilatasyon
Arteryal hipoksemi
Anemi

Hepatik hipoksi nedeniyle toksinlerin
azalmış metabolizması
Benzodiazepin kullanımı


Santral GABA reseptörlerinin aktivasyonu
Diğer psikoaktif madde kullanımı


MSS inhibisyonuna katkı
Portosistemik şant
   Spontan
   Cerrahi
   Transjugular intrahepatik


Toksinlerin hepatik metabolizmasında azalma
Parankimal hepatik parankimal hasar

Toksinlerin hepatik metabolizmasında azalma
 Tablo 13. Hepatik ensefalopatide suçlanan nörotransmitterler

Nörotransmitter sistem
Normal etki
Hepatik ensefalopati
Glutamat
Nöro-eksitasyon
Disfonksiyon
  azalmış reseptörler
   NH4 ile etkileşme

GABA/BZ
Nöro-inhibisyon
Artma
   Endojen BZ’lerde artma
   ??GABA

Dopamin
Noradrenelin
Motor/kognitif
İnhibisyon
   Yalancı nörotransmitterler
   (aromatik aminoasitler)

Seratonin
Uyanıklık
?Disfonksiyon
   Sinaptik defisit?
   Artmış seratonin turnoveri
                                                                                                                                                   
                Patogenetik sürecin ortaya çıkışı ve oluş mekanizmasıyla ilgili bilgileri aşağıdaki başlıklar altında inceleyebiliriz:
 1. Portal-sistemik ensefalopati:
                     Hepatik prekoma veya komalı her hastada portal kan karaciğerde metabolize olmadan sistemik venler aracılığıyla beyne ulaşmaktadır. Beyinde ortaya çıkan toksik etki klinik tabloya yol açar. Akut hepatit gibi hepatosellüler fonksiyonu kötü olan hastalarda şant karaciğer içinden olmaktadır. Zarar görmüş hücreler portal ven kanındaki içeriği metabolize edemezler. Bu yüzden içerik değişmeden hepatik venlere geçer. Sirotik hastalarda portal kan karaciğeri büyük doğal kollateraller aracılığıyla geçer. Sirotik karaciğerdeki nodüllerin etrafında gelişen portal-hepatik ven anastomozları internal şant olarak davranır.Bu tablo porto-kaval anostomozların ve TİPS’in yaygın bir komplikasyonudur. Bu durum etle beslenmesi durumunda Eck fistülü (porto-kaval şant) olan bir köpekte gelişen nöropsikiyatrik bozukluğa benzerdir.
                                Karaciğer fonksiyonları yeterli ise ensefalopati nadirdir. Kollateral, dolaşımın büyük olduğu hepatik şistozomiazis’te karaciğer fonksiyonu iyi ve koma nadirdir. Bununla birlikte eğer şant yeterince büyükse, aşikar karaciğer hastalığı olmasa da ensefalopati gelişebilir. Buna örnek olarak ekstrahepatik portal hipertansiyon verilebilir. 
                Komaya giren hastalar karaciğer tarafından metabolize edilmemiş bağırsak içeriği ile serebral intoksikasyona maruz kalırlar (portal-sistemik ensefalopati). Serebral intoksikant madde azot’tur. Bazı sirozlu hastalarda muhtemel hepatik komadan ayırt edilemeyen tablolarda indüklemek maksadıyla oral yüksek proteinli diyet, amonyum, klorid, üre veye metionin verilebilir. 
2.İntestinal bakteriler:
                 Semptomlar sıklıkla oral antibiyotiklerle düzelebilir. Bu yüzden intoksikantların intestinal bakterilerce üretildiği düşünülmektedir. Kolonik dışlama veya purgatif kullanımı gibi kolonik florayı azaltan diğer tedbirlerde etkili olabilmektedir. Dahası üre yapan bakteriler ve ince bağırsak florası genellikle karaciğer hastalığı olan kişilerde artmıştır.
 3. Nörotransmisyondaki değişiklikler:
                 Eksperimental ve klinik çok sayıda çalışma olmasına rağmen, bu konuyla ilgili genel tablo karmaşık olarak görünmeye ve birçok alan tartışmalı olarak kalmaya devam etmektedir. Mevcut verilerle kesin kanılara varmak oldukça güçtür. Amonyağın önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Diğer nörotransmitter sistemler ise büyük ihtimalle ensefalopati süreci içinde rol oynamaktadır.
 Amonyak ve Glutamin
                Amonyak hepatik ensefalopatinin patogenezinde en çok çalışılan faktör olmuştur. Nöronal disfonksiyondaki rolü hakkında çok miktarda bilgi elde edilmiştir.
 
                Amonyak;proteinlerin, aminoasitlerin, pürinler ve pirimidinlerin yıkılmasıyla oluşur. Bağırsaktan kaynaklanan amonyağın yaklaşık yarısı bakterilerce sentezlenmektedir. Geri kalanı ise diyetteki protein ve glutaminden sağlanır. Karaciğer normalde amonyağı üre ve glutamine çevirir.Üre siklusundaki bozukluklar ensefalopatiye yol açar.
                Hepatik ensefalopatide hastaların % 90’ında kan amonyak seviyeleri yükselmiştir. Ayrıca beyindeki düzeyleri de yükselmiştir. Ancak plazma amonyak değerleri hepatik ensefalopati evreleri ile iyi korelasyon göstermez. Ayrıca karaciğer hastalığı olmaksızın yüksek amonyak değerleri görülebileceği akılda tutulmalıdır (Ör: valproat kullanımında, yoğun kemoterapötik kullanımında multipl myeloma’da ve aşırı eksersiz durumlarında). Hiperamonyemi azalmış eksitatör nörotransmisyon ile birliktedir. Amonyak intoksikasyonu hepatik komaya eşdeğer olmayan hiperkinetik prekonvulsif bir duruma yol açar. Seri amonyak ölçümleri ensefalopatinin seyrini takipte faydalıdır. Burada amonyağın ileri sürülen primer mekanizması nöral membranlar üzerine direkt veya postsinaptik inhibisyon ve glutamat nörotransmisyonunun bozulmasına bağlı indirekt nöronal disfonksiyondur.
                 Beyinde üre siklusu olmadığından amonyağın uzaklaştırılması glutamin sentezine bağlıdır. Astrositlerde glutamin sentetaz; glutamat+amonyağı glutamine çevirir. Fazla amonyakla birlikte glutamat (önemli eksitatör nörotransmitter)tükenir ve glutamin birikir. Glutamin ve α-ketoglutarat’ın BOS düzeyleri ensefalopatinin derecesiyle korelasyon gösterir. Glutamat bağlanma bölgelerinde ve astrositler tarafından glutamat geri alımında azalma gösterilmiştir. 
                Metionin deriveleri (başlıca merkaptanlar) hepatik komayı artırırlar. Bu olay belirli toksinlerin (özellikle amonyak, merkaptanlar), yağ asitleri ve fenollerin sinerjistik hareket ettiği görüşüne yol açmıştır.Bununla beraber son zamanlardaki deneysel bir ensefalopati çalışmasında özellikle toksik bir merkaptan olan metanefiol’ün hepatik komanın patogenezinde rolü bulunmamıştır. 
Yalancı Nörotransmitterler
                 Dopamin ve katekolaminin aracılık ettiği nörotransmisyonun hem kolondaki bakteriyel etkiyle üretilen aminler tarafından, hem de prekürsörlerin serebral metabolizmasındaki değişme ile inhibe edildiği ve yalancı nörotransmitter olarak anılan β-feniletilamin, tiramin ve oktopamin oluşumuna kolondaki bazı aminoasitlerinin dekarboksilasyonunun yol açtığı öne sürülmüştür. Yalancı nörotransmitterler belki gerçek nörotransmitterlerin yerine geçebilirler
 
                Tirozin, fenilalanin ve triptofan gibi plansa aminoasitleri muhtemelen hepatik deaminasyon yetmezliğine bağlı olarak karaciğer hastalığında artmıştır. Valin, lösin ve isolösin gibi dallı zincirli aminoasitler, kronik karaciğer hastalığında belki de hiperinsülinemiye sekonder olarak iskelet kasları ve böbrekler tarafından artan metabolizmaları nedeniyle azalmıştır. Her iki grup aminoasitler beyne alınırken yarışırlar. Plasma seviyelerinde ki dengesizlik daha fazla aromatik aminoasitin kan beyin bariyerini geçmesine yol açar. Beyinde fenilalanin düzeyindeki artma, dopa üretiminin inhibisyonuna ve feniletanolamin ve oktopamin gibi yalancı nörotransmitterlerin oluşumuna yol açar. Serum ve idrar oktopamin düzeyleri hepatik ensefalopatide artmıştır. Bununla birlikte normal fareler üzerinde yapılan deneylerde büyük miktarlarda oktopaminin intraventriküler infüzyonu beyin dopamin ve adrenalininin baskılanmasına yol açmışsa da, koma oluşturamamıştır.
 Seratonin
                 Nörotransmitter olarak görev yapan seratonin (5-hidroksitriptamin) kortikal uyanıklığın ve böylece uyanıklık hali ve uyku/uyanıklık siklusunun kontrolünde rol oynar. Bir prokürsör olan triptofan karaciğer hastalığında plasmada artan aromatik aminoasitlerden biridir. Ayrıca triptofan hepatik komalı hastaların BOS ve beyinlerinde artmıştır. Bu yüzden beynin seratonin sentezini artırma potansiyeli vardır. Hepatik ensefalopatide seratonin metabolizmasındaki başka değişiklikler; ilgili enzimler (monoamino oksidaz), reseptörler ve metabolitler (5-HİAA) ile alakalıdır. Kronik karaciğer hastalığı olan ensefalopatili hastalarda bir seratonin blokörü ketanserin’in portal hipertansiyon için kullanımıyla oluşan değişiklikler hepatik ensefalopatide seratonin sisteminin önemini vurgular. 
GABA (gama-aminobütirik asit) ve Endojen Benzodiazepinler
                 GABA beyindeki en önemli inhibitör nörotransmitterdir. Genellikle presinaptik sinirlerde Glutamat’tan glutamat dehidrogenaz ile sentezlenir ve veziküllerde depolanır. Postsinaptik membranda spesifik bir GABA reseptörüne bağlanır. Bu reseptör daha büyük bir reseptör kompleksinin parçasıdır ve bu reseptör kompleksinde benzodiazepinler barbitüratlarında bağlanma yerleri vardır. Bu ligantlardan herhangi birinin bağlanmasıyla bir klor kanalı açılır ve klorun içeriye girişinden sonra postsinaptik membran hiperpolarizasyonu ve nöroinhibisyon gerçekleşir. İntestinal sistemdeki bakteriler tarafından sentezlenen GABA portal vene girdikten sonra karaciğer tarafından metabolize edilir.Karaciğer yetmezliği veya porto-sistemik şant varlığında sistemik dolaşıma geçer. Karaciğer hastalığı olan ve hepatik ensefalopatili hastalarda plasma GABA düzeylerinde artma vardır. Akut karaciğer yetmezliği üzerine yapılan deneysel çalışmalarda hepatik ensefalopatilerde GABA önem arz etmektedir. Ancak devam eden çalışmalarda sirotik ensefalopatili hastaların beyin otopsi dokularında GABA miktarı kayda değer bulunmamıştır.
                 Bununla birlikte endojen benzodiazepinlerin hepatik ensefalopatili hastalarda mevcut olduğu ve bunların reseptör kompleksi ile etkileşime girip nöroinhibisyon yaptığını düşündüren veriler, çalışmalrın GABA-benzodiazepin reseptör kompleksine yönelmesine yol açmıştır. En az 3 ay hiç sentetik benzodiazepin almayan hepatik ensefalopatili siroz hastalarında radioreseptör assay kullanılarak, karaciğer hastalığı olamayan kontrol grubuna oranla belirgin olarak yüksek benzodiazepin aktivite değerleri saptanmıştır. Ensefalopatinin ciddiyeti idrar ve plamadaki benzodiazepin aktivitesiyle korelasyon göstermektedir. Sirotik hastalardan alınan gaita örneklerinde, kontrol grubuna göre 5 kat fazla benzodiazepin aktivitesine rastlanmıştır. Dahası benzodiazepin antagonisti olan flumazenil’in bazı hastalarda ensefalopatiyi geçici olarak geri döndürebilmesi bu hipotezi desteklemektedir.
 Opiatlar
                                Çeşitli hayvan modellerinde bazı beyin bölgelerinde opiyaterjik ligant düzeyinin arttığı, bu artışa opiyat reseptör dansitesinde azalmanın eşlik ettiği gösterilmiştir. Keza opiyat reseptör antagonisti nalokson ile yapılan deneysel çalışmalarda ensefalopatide düzelme olduğu gösterilmiştir.
 Melatonin
                 Dekompanse sirozlularda melatonin sekresyon ritmindeki değişikliğin karaciğerde melatonin metabolizmasındaki yavaşlamanın bir sonucu olduğu gösterilmiştir.
 Osmolitler
                 Miyo-inositol ve glutamin astrosit içinde bulunan önemli osmolitlerdir. Hepatik ensefalopatili hastalarda miyo-inositol sinyalinde azalmaya karşılık glutamin sinyalindeki artış, büyük olasılıkla amonyak yüksekliğine bağlı intraastrositik glutamin artışına bağlıdır ve muhtemelen miyo-inositol’deki azalma ile kompanse olmaktadır. 
4. Diğer Metabolik Anormallikler
                 Hastalar genelde alkolozdadırlar. Bu durum amonyağın solunum merkezine yaptığı toksik stimülasyondan, transfüzyonların içinde sitrat gibi alkalilerin verilmesinden veya potasyum desteğinden olabilir. Üre sentezi bikarbonatı tüketir. Üre siklus kapasitesinin ilerleyici kaybı plasma bikarbonat düzeylerinin artmasıyla (ve metabolik alkaloz) ve böbreklerden amonyak atılımının artmasıyla beraberdir. 
                Hipoksi amonyağa olan serebral hassasiyeti artırır. Solunum merkezinin uyarılması derin ve hızlı solunuma yol açar. Hipokapni bunu izler ve bu durum serebral kan akımını azaltır. Kanda organik asitlerin (laktat ve piruvat) artışı, CO2 tensiyonunda azalmayla birliktedir. Herhangi güçlü bir diüretik hepatik komayı presipite edebilir. Bu durum hipokalemiye ve alkolozis varlığında kan beyin bariyerinden amonyak iyonlarının daha istekli penetrasyonlarına bağlı olabilir. 
                Manganez nörotoksisitesi ve kronik hepatik ensefalopati arasında benzerlikler vardır. Kan ve beyin Mn düzeyleri sirozlu ve hepatik ensefalopatili hastalarda artmıştır ve MR’da globus pallidus’tan gelen sinyaller artmıştır. T1- ağırlıklı grafilerde globus pallidusta görülen MN depolanmasının klinik tablodaki ekstrapiramidal bulgulara katkısı olduğu düşünülmektedir. 
5. Karbonhidrat Metabolizmasındaki Değişiklikler
                 Hepatektomili köpekler hipoglisemi komasından ölürler. Hipoglisemik ataklar kronik karaciğer hastalığında nadirdir ancak fulminant hepatiti komplike hale getirebilirler. Alfa-ketoglutarik ve pirüvik asitler periferden karaciğerdeki metabolik havuza taşınırlar ve nörolojik durum bozuldukça kandaki seviyeleri artar. Bu seviyeler muhtemelen ciddi karaciğer hasarını haber verirler. Kandaki ketonların azalması da hepatik disfonksiyonun ciddiyetini yansıtır.
 Sonuç: Hepatik ensefalopatinin patogenezinde suçlanan çeşitli toksinler ve durumlar; amonyak, GABA, merkaptan, kısa zincirli yağ asitleri (bütirik, valerik ve oktanoik asitler), yalancı nörotransmitterler, eksitatör ve inhibitör nörotransmitterlerin dengesizliği ve serum aromatik aminoasitlerinin dallı zincirli aminoasitlere oranının tersine dönmesidir. Tartışılan sistemler içinde hepatik ensefalopatide amonyağın etkileri ana sebep olarak görülmektedir. Glutamat, seratonin ve endojen benzodiazepin aracılıklı nörotransmisyon araştırılmayı beklemektedir. Yalancı nörotransmitterler ve GABA ilk zamanlardaki kadar inandırıcı değillerdir. Karaciğer hastalığında serebral metabolizma tartışmasız anormaldir. Kronik vakalarda beyindeki gerçek yapısal değişiklikler gösterilebilir. Karaciğer hastalığında anormal nörotransmitter fonksiyonlu olan beyin normal hastalarda etki göstermeyen zararlara karşı (opiyatlar, elektrolit dengesizliği, sepsis, hipotansiyon, hipoksi) aşırı derecede hassastır.

 
 Klinik

                Hepatik ensefalopatili hastalarda klinik değerlendirmenin 2 komponenti vardır:

  1. Hastada metabolik bir ensefalopatinin varlığının tespiti ve bunun derecesinin belirlenmesidir.
  2. Karaciğer hastalığının tespitidir.

                Hepatik ensefalopati tanısı için patognomonik bir bulgu yoktur. Öncelikle hastada nörolojik muayene ile organik bir santral sinir sistemi lezyonunun ekarte edilmesi ve metabolik ensefalopati tanısının konmasına, sonra da bu metabolik ensefalopatinin nedeninin karaciğer hastalığı olduğunun ortaya konmasına dayanır.
                 Hepatik ensefalopatide görülen belli başlı belirtiler, mental durun bozukluğu, nöromuskuler anormallikler, flapping tremor, fetor hepatikus ve hiperventilasyondur. Ortaya çıkan nöropsikiyatrik bulgular, seyir, ciddiyet ve temeldeki hastalığın şekli açısından bazı farklılıklar göstermesine karşın temel elemanları açısından bütün hastalarda benzerlik gösterir. Tablo oldukça kompleks olup beynin bütün bölümlerinin etkilenmesi sonucu ortaya çıkar. Buna bağlı olarak hastanın bilincinde, kişiliğinde, zeka seviyesinde ve konuşmasında değişiklikler olur.
                    Fizik muayenede sarılık, asit, ödem, karın cildinde portal hipertansiyonla uyumlu “caput medusa” tarzında kollateral dolaşımın görülmesi ve kanamaya eğilim bulgularının saptanması karaciğer hastalığını kuvvetle düşündürür. Yine palmar eritem, örümcek nevüs ve fetör hepaticus’un varlığı da tanıyı destekler.
                Tanımlanabilen nedenlere göre ensefalopati; bilinçte,kişilikte, entellüktüel seviyede ve konuşmadaki değişikliklere göre ayrılabilir:
                 Uyku bozukluğu ile birlikte görülen bilinç bozukluğu sıktır. Hipersomnia erken görülür ve giderek normal uyku düzenini bozar. Spontan hareketlerin azalmas, sabit bakış, apati, yavaşlama ve kısa cevaplar verme erken bulgulardır. Koma ilk anda normal uykuya benzer ancak daha sonra tam cevapsızlığa doğru ilerler. Bilinç seviyesindeki ani değişikliklere deliryum eşlik edebilir.
                 Kişilik değişiklikleri; en çok kronik karaciğer hastalıklarında görülmektedir. Bunlar çocuklaşma, huzursuzluk ve aileye olan ilginin azalması şeklindedir. Remisyondaki hastalarda da frontal lobun baskın olduğu benzer kişilik özellikleri bulunabilir. Genellikle kooperasyon kuran, kolay sosyal ilişki kurabilen, hoş ve sıklıkls şakacı, öforik insanlardır.
                 Entelektüel bozulma;  hafif organik mental fonksiyon bozulmasından, belirgin konfüzyona kadar değişebilir. Hastalar basit hesapları yapamazlar. Bloklarla veya kibrit çöpleriyle basit şekiller yapma yeteneklerinde azalma olur (konstrüksiyonel apraksi). Hastalar rastgele yazılmış sayıları sıralayamazlar.  Bu yüzden ilerlemeyi göstermek için reitan sayı birleştirme testi kullanılabilir. Hastaların el yazıları bozulmuştur ve günlük el yazısı takibi hastaların kontrolleri açısından iyi bir testtir. Uygunsuz yerde miksiyon ve defekasyon nadir de olsa gözlenebilir. Konuşma yavaşlamıştır ve ses monotondur. Derin stuporda disfazi belirgin hale gelir ve daima hastalığın ciddileşmesiyle beraberdir. Bazı hastalarda fetor hepatikus mevcuttur. Fetor hepatikus bu hastaların nefeslerinde ki çürük meyve kokusunu ifade eder. Bağırsakta yapılan ve karaciğerde detoksifikasyonu azalan merkaptanların idrar ve solunum yolları ile itrahına bağlıdır. Fetor hepatikus ensefalopatinin derecesi veya süresi ile korelasyon göstermez ve yokluğu hepatik ensefalopatiyi ekarte ettirmez.
                 En karakteristik nörolojik anormallik “Flapping tremor(asteriksiz)” dur. Bu durum fleksör ve ekstansör kasların sık olarak istemsiz kasılmasının bir sonucudur.  Eklem pozisyonu ile ilgili uyarıların beyin köküne iletiminde bir kusura bağlı olabilir. En iyi olarak kolların uzatılması, el bileğinin ekstansiyona getirilmesi ve parmakların ayrılmasıyla ortaya çıkarılabilir. Sıkılmış göz kapakları, büzülmüş ve dudak ve uzatılmış dilde de saptanabilir. Asteriksis evre I, II ve III hepatik ensefalopati de saptanabilir. Ancak hepatik prekomaya spesifik değildir. Üremide, solunum yetmezliğinde aşırı sedatif kullananlarda ve ciddi kalp yetmezliğinde de gözlenebilir.
                 Yürüyüş ataksiktir.Derin tendon refleksleri genellikle artmıştır. Bazı dönemlerde artmış kas tonusu vardır ve sürekli eklem klonusu genellikle rijidite ile beraberdir. Koma durumunda hastalar flaksdırlar ve reflekslerini kaybederler. Kas tonusu total olarak yoktur. Plantar cevaplar genellikle derin stupor veya komada fleksörden ekstensöre dönüşüm şeklindedir. Hiperpreksi ve hiperventilasyon terminal dönemde olabilir. Serebral hastalığın yaygınlığı, iştah artışı, kas seğirmeleri, yakalama ve emme refleksleri ile gösterilebilir. Görme bozuklukları reversibl kortikal körlüğü de içerebilir. Tablo 6. ‘da hepatik ensefaloptinin klinik evreleme sistemi gösterilmektedir.
 Ayırıcı tanı
             Öncelikle organik bir ensefalopati varlığı ekarte edilmelidir. Bir karaciğer hastalığına koinsidans olarak organik beyin hastalığı bulunabilir. Bununla birlikte karaciğer hastalarında düşünülmesi gereken beyin hastalığı subdural hematomdur. Karaciğer rezervi iyi olan ve geniş portokaval şantları olmayan ve ani hepatik ensefalopati gelişmesini beklemediğimiz hastalarda oluşan bilinç değişikliklerinde mutlaka subdural hematom ekarte edilmelidir. Alkol yoksunluğu sendromları da mutlaka düşünülmesi gereken ayırıcı tanılar arasında yer alır. 
Tablo 14. Hepatik ensefalopatinin ayırıcı tanısı
Hastalık

Tanısal test
Metabolik Ensefalopatiler
   Hipoglisemi
   Elekrolit imbalansı
   Hipoksi
   CO2 narkozu
   Azotemi
   Ketoasidozis




Rutin Biyokimyasal Analiz
Toksik Ensefalopati
   Alkol
      Akut intoksikasyon
      Yoksunluk sendromu
      Wernicke-Korsakoff sendromu
   Psikoaktif ilaçlar
   Salisilatlar
   Ağır metaller

Kan alkol seviyesinin ölçümü,
eritrosit transketolaz aktivitesinin ölçümü
Tiamine terapötik yanıt ve
Toksikolojik tarama
İntrakranyal lezyonlar
   Subaraknoid, subdural ve      intraserebral kanamalar
   Serebral infarkt
   Serebral tümör
   Serebral abse
   Menenjit
   Ensefalit
   Epilepsi veya postepileptik ensefalopati
CT, LP, arteryografi, EEG ve virolojik testler
 Laboratuar
                 Hepatik ensefalopatide biyokimyasal testlerde görülen anormallikler tipik olarak kronik karaciğer hastalığının biyokimyasal bulgularıyla, portal hipertansiyon ve diüretik kullanımı sonucu oluşan elektrolit bozukluklarını kapsar. Bunların içerisinde amonyak seviyesinde görülen artış en anlamlısıdır. Diğer rutin biyokimyasal tetkiklerden serebral disfonksiyonun diğer nedenlerini ekarte etmek için yararlanılır.
 Amonyak tayini:  Kan amonyak konsantrasyonunun belirlenmesi bazı durumlarda faydalıdır. Fakat hepatik ensefalopati tanısı koymak için gerekli değildir. Amonyak tayininin doğruluğu bir çok faktör tarafından (elin yumruk yapılması, turnike kullanımı vs.) etkilenir. Venöz kandan elde edilen amonyak değerleri, klinikle uyumsuz olarak yüksek bulunacağından hepatik ensefalopati için bir tarama testi olarak kullanılması uygun değildir. Arteryel amonyak ölçümü, amonyak seviyesinin tayininde daha doğru bir sonuç verir. Fakat hepatik ensefalopatili hastaların bir kısmında normal bulunabilir ve ensefalopatinin derecesi ile korelasyon göstermez. Prognoz ve seyrin tayininde de bir değeri yoktur.  
Beyin-omurilik sıvısı: Genellikle berrak olup basıncı normaldir. Protein konsantrasyonu artmış olabilir, fakat hücre sayımı normaldir. Glutamik asit ve glutamin seviyesi yüksek olabilir.
 Psikometrik testler: Hepatik ensefalopatinin 4 evreye ayrılması, mental fonksiyonlardaki silik değişikliklerin belirlenmesine olanak sağlamaz. Minimal hepatik ensefalopatili hastalardaki mental fonksiyon bozukluklarını ölçmek için birçok psikometrik test geliştirilmiştir. Bu testlerin minör değişiklikleri belirlemede konvansiyonel klinik değerlendirmeler ve EEG den daha hassas olduğu bildirilmiştir. Fakat, bu testler pratik olmayıp oldukça zaman alıcıdır. Ayrıca tekrar tekrar uygulandıklarında hastaların bu testleri öğrenmeleri nedeniyle güvenilirlikleri azalmaktadır. Psikometrik testler ile ilgili diğer bir problem bunların non spesifik olmasıdır. Bu durum MSS anormallikleride bulunan alkolik karaciğer hastalığı ve Wilson hastalığı olanlarda özellikle rastlanan bir problemdir. Bu nedenle yalnızca birkaç test rutin klinik kullanım için önerilmektedir. En sık kullanılan test sayı bağlantı testidir. Diğer faydalı bir test görme ve işitme uyarılarına karşı reaksiyon sürelerinin ölçülmesidir. Değişik beyin fonksiyonlarının da ölçüldüğü daha kompleks testler de kullanılmaktadır. Fakat bu testlerin yorumlanması, tecrübeli psikologlar ve karmaşık istatistik metodları gerektirmektedir.
 EEG: Hepatik ensefalopatili hastalarda dalga frekansının bilateral, senkron yavaşlamasıyla birlikte dalga amplitüdünde artış görülür. Saniyede 8-18 frekanslı normal α ritminden, saniyede 4 frekansın altındaki ∞ ritmine değişim görülür. Bu azalma, bilgisayar destekli frekans analizi ile en doğru şekilde değerlendirilebilir. Bu teknik, tanı ve tedaviyi değerlendirmek için en iyi yöntemdir. EEG değişiklikleri, psikolojik ve biyokimyasal değişikliklerden önce de ortaya çıkar. Fakat bu bulgular üremi, CO2 retansiyonu, Vit B12 eksikliği veya hipoglisemi gibi durumlarda da görülebildiğinden nonspesifiktir. Bununla birlikte kronik karaciğer hastalığı olan bilinçli kişilerde tanı değeri yüksektir.Ayrıca klinik durum ile BOS, arter ve ven amonyak seviyeleri ile iyi düzeyde korelasyon gösterdiği de bildirilmiştir.
 Uyarılmış (evoked) potansiyeller: Bunlar görsel veya işitsel uyaranlarla veya somatosensoriyel sinirlerin stimülasyonuyla tetiklenmiş, kortikal veya subkortikal nöromlardan elde edilen elektriki potansiyelledir. Uyarılmış periferal dokular ve kortaks arasındaki afferent yolların iletimini ve fonksiyonunu test ederler. Klinik ve Subklinik ensefalopatide anormallikler bulunur. Testin yapılabilmesi için hastanın kooperasyonu gerekli olup etkinliği evre 0-2 ensefalopati ile sınırlıdır. Bu tür potansiyellerin minimal ensefaloptili hastalarda psikometrik testlerden daha jassas olduğu saptanmıştır. Endojen potansiyelleri kaydeden daha yeni yöntemler, araştırma aşamasındadır.
 BT ve MR görüntüleme: Tamamen kompanse sirozda bile serebral atrofi gösterilebilir. Bulgular, karaciğer disfonksiyonunun derecesiyle ilişkilidir. Atrofi, özellikle kronik persistan ensefalopatili hastalarda belirgindir ve alkolizm ile potansiyelize olabilir. Karaciğer yetmezliğindeki beyin ödeminin tanısında MR, BT’ye üstündür. Fakat hepatik ensefalopatinin tanısı için tek başına yeterli sensitivite ve spesifiteye sahip değildir. Nitekim sirotik hastalarda T1 ağırlıklı MR’da bazal gangliondaki sinyal artışı daha önceleri iddia edildiği gibi hepatik ensefalopati ile ilişkili görünmemektedir.
 Magnetik resonans spektroskopi (MRS):  Çeşitli isotoplar kullanılarak beyindeki değişik nörometabolitlerin (kolin, kreatin, glutamin/glutamat, myoinositol, N-asetil aspartat vb.) seri halinde ölçümlerine imkan veren non invazif bir yöntemdir. Fakat henüz elde edilen çalışma sonuçları standardize edilmemiştir. Bununla birlikte MRS bu konuda gelecek için büyük ümit vaat etmektedir.
 Positron emisyon tomografi (PET): PET ile yapılan çalışmalardan beyin kan akımı, oksijen ve glukoz tüketimi, nöroreseptör varlığı ve nörotransmitter kullanımı ile ilgili yararlı bilgiler elde edilmesine karşılık tutarlı ve kalıcı bir kanaat oluşturacak ölçüde araştırma ve bilgi birikimi henüz mevcut değildir.
 Nöropatolojik değişiklikler: Makroskopik olarak beyin normal olabilir. Fakat hastaların yaklaşık yarısında özellikle derin komaya girmiş olanlarda serebral ödem saptanır. Mikroskopik olarak, hepatik komadan ölen sirozlu hastalardaki karakteristik değişiklikler, nöronlardan ziyade astrositlerdedir. Astrositler proliferedir ve Alzheimer tip-2 astrositozda görüldüğü gibi geniş nükleuslar, belirgin nükleoluslar, kromatinin kenarda olması ve glikojen akümülasyonu gibi değişiklikler gösterirler. Bu değişiklikler özellikle serebral korteks ve bazal ganglionlarda bulunur ve hiperamonyemi ile ilişkilidir. Noronlarda minor değişiklikler görülür. Erken astrosit değişiklikleri muhtemelen reversibldır. Hepatik ensefaloptinin çok uzun sürdüğü olgulardaki yapısal değişiklikler irreversibldır. Astrosit değişiklikleri dışında korteks bazal ganglionlar ve serebellumda nöronların kaybıyla kortikal incelme vardır. Hepatik ensefalopatinin tanısı ve derecesinin tayini için birçok özel test vardır. Fakat klinikte tanı, yukarıda bahsedilen klinik ve laboratuar bulgularına ilaveten mental durum değişikliğine yol açan diğer nedenlerin ekarte edilmesine dayanır. Eğer klinik bulgular başka bir olayın varlığımı da düşündürüyorsa (ör:travma sonrası subdural hematom gibi) aşikar hepatik ensefalopatili her hastada beyin tomografisi endikasyonu vardır. Ayrıca, beyin tomografisi yaygın veya lokal bir serebral ödemin varlığını da gösterebilir.
 Prognoz
                 Nispeten iyi karaciğer fonksiyonlu intestinal nitrojenin artmasıyla fazla kollateral dolaşımı olan kronik grup en iyi prognoza sahiptir. Prognoz karaciğer hücre yetmezliğinin büyüklüğüne bağlıdır. En kötü prognoz ise akut hepatitlerdedir. Sirozlu hastada karaciğer yetmezliğinin bulguları olan asit, sarılık ve hipoalbuminemia mevcut ise hastanın dış görünümü kötüdür. Eğer tedavi koma öncesi dönemde başlarsa başarı şansı yükselir. Eğer İnfeksiyon, yüksek dozda diüretik alımı ve kanama gibi presipitan faktörler tedavi edilirse prognoz daha da iyileşir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder