12 Aralık 2010 Pazar

gastroözafagial reflü(GOR)

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ
Gastroözefageal reflü terimi, antireflü bariyerinin yetersizliği ile karakterize anormal klinik sendrom için
kullanılmaktadır.
Özefagus, farinksin hemen kaudalinde bulunan primitif foreguttan gelişir. Boyun ve trakeanın gelişimi ile özefagus hızlı bir şekilde uzayıp boyun, posterior mediasten, özefageal hiatustan geçip mide kardiasında son bulur. Gebeliğin 4. ve 7. haftaları arasında, mide, kaudal yönde ilerler; bu ilerlemede kesinti, kısa özefagusa yol açar.
Özefagus mukozasını gastrik sıvının etkisinden koruyabilmek için işlev gören bir antireflü bariyerin varlığı gereklidir. Antireflü bariyer veya AÖS, tek başına veya birlikte çalışan anatomik veya işlevsel, statik veya dinamik, doğumsal veya kazanılmış tüm mekanizmaları içerir. Alt özefagus sfinkteri, bir tek nokta olmayıp, tüm antireflü unsurların GÖR'ü önlemekte çalıştığı 3-7 cm'lik bir alandır. Kapanma mekanizmalarının üstünlüğü reflüyü önler. Kapanmanın olmaması veya, açılma basınçlarının yüksek olması lümenin açık kalmasına bu da gastrik içeriğin özefagusa reflüsüne yol açar.
Özefagus diyaframı geçerken diyaframın sağ krusundan geçer, derin inspirasyonda, diyafram, özefagusu sağa ve aşağıya çeker ve lümenini daraltır. Özefagus hiatusran geçerken frenoözefageal membran tarafından çevrelenir. Bu fibroelastik bir ligamenttir ve özefagusun intratorasik ve intraabdominal kısımlarını ayırır.
Diyaframın bu faaliyeti, endoskopide gözlenebilir ve bu işlev AÖS'nin basıncını arttırır.
İntraabdominal özefagusun varlığı antireflü bariyer için yaşamsaldır ve tüm sistemin anahtarıdır. İntraabdominal özefagus ne kadar uzunsa özefageal valv o kadar etkili olur. İntraabdominal basınç arttığında, özefagus yumuşak bir boru gibi davranır ve kollabe olur. Yeterli bir abdominal özefagus segmenti (>2 cm) etkili bir antireflü bariyer için yeterli garantidir.

Özefagus ve mide ile birleşimi His açısını oluşturur. Abdominal özefagusu normal uzunlukta olan çocuklarda His açısı dardır. Hasta kusmaya çalıştığında fundusa toplanan mide içeriği, açıyı daraltır ve özefagusa baskı yapar. Açının geniş olduğu, kısa abdominal özefagus veya hiatal herni durumlarında üst mide bir huni gibi görev yapar ve mide içeriği özefagusa kaçar.
His açısı normalken bir mukozal katlantı ile birliktedir ve rozet benzeri bir şekil gastroözefageal bileşkede antireflü mekanizmaya eşlik eder.
Yüksek basınç bölgesi, alt özefagusta, özefago-gastrik bileşkeye yakın bir bölgedir ve diğer antireflü mekanizmalardan bağımsız olarak çalışır. Manometrik olarak ölçülebilen bir bölgedir, infantlarda 1 cm, yetişkinlerde ise 2-4 cm uzunluğundadır. Bazal AÖS tonusu, birincil olarak nöronal ve hormonal düzenleyicilerin kontrolü altındadır. Yüksek basınç bölgesinin GÖR'de önemli olduğu bilinmektedir ancak birkaç yıl önceki önemini yitirmiştir.
Karın içi basıncı kolayca intragastik basınç ile karıştırılabilir. İntragastrik basınç, karın içi basıncı ile mide kasının tonusunun oluşturduğu basıncın toplamıdır. İntraabdominal özefagusun kollapsı ve gastroözefageal bileşkenin kapanabilmesi için 6-8 cmH2O'luk bir basınç gereklidir. Karın içi basıncının düşük olduğu durumlar (omfalosel, gastroşizis, kas güçsüzlüğü) GÖR'ye neden olabilir.

Açılma mekanizmaları:
Karın içi basıncındaki artış, intragastrik basıncı arttırır bu da GÖR için bir potansiyeldir. İntraabdominal tümörler, öksürük, ciddi kabızlık ve dışarıdan uygulanan bası ortak mekanizmalardır.
Fazik gastrik kontraksiyonlara karşılık AÖS basıncında adaptif artış olduğu konusunda tartışmalar mevcuttur.
Yemekten sonra, mide volümüne bağlı olarak veya gecikmiş mide boşalması nedeniyle reflü epizodlarının olduğu bilinmektedir.
Gastrik boşalma hızı, GÖR ile ilgili kavramların en önemlilerindendir. Birçok uygulamada, gastrik boşalmanın iyileştirilmesi önemli basamaklardan biridir. Yenidoğanlarda gastrik peristaltizm birkaç haftadan önce normale dönmez. Bu erken dönemde GÖR kolayca oluşur.

Antral dalgalar ile pilorun açılması arasında koordinasyon bozukluğu mide boşalmasının gecikmesine, gastrik basınç ve açılma basıncının artmasına ve sonuç olarak GÖR'e yol açar.
Yukarıda bahsedilen faktörlerin tümü midenin gerilmesine ve intraabdominal özefagusun kısalmasına yol açar. Sonuç olarak AÖS mekanizmaları gücünü kaybeder ve GÖR gelişir.
Patogenez:
Kapanma basınçlarında belirgin bir düşüş veya açılma basınçlarında belirgin bir yükselme GÖR'e neden olabilir. Aşağıdakiler bu dengeyi bozan önemli faktörlerdir.
Anatomi:
İntraabdominal özefagusun kısalmasına neden olan etkenler, intraabdominal basıncı düşüren hastalıklar.
İlaçlar ve hormonlar:
Gastrin, dopamin, glukagon, prostaglandin A, E1, E2, ksantinler, teofilin, kafein, çikolata, nitratlar ve Ca kanal blokerleri AÖS basıncını düşürür.
Nöronal bozukluklar:
Ağır düşünsel ve işlev bozukluğu olan hastalarda kusma şu etkenlere bağlanabilir: supin pozisyon, hiatal herni, spastisite nedeniyle batın içi basınç artışı, düşük tonuslu AÖS.
Geçici AÖS gevşemesi:
Beş-otuz saniye gibi sürelerle, AÖS'in geçici gevşemesini ifade eden bu kavram, genellikle GÖR ile ilişkilidir.
Gastroözefageal reflünün sonuçları:
Etkin faktörler:
Asit ve pepsin:
Gastrik asit ve pepsin, özefajit gelişimi için en önemli etkenlerdir.
Safra asidi ve tripsin:
Duodenogastrik reflü varlığında, özefagus mukozası bilier ve pankreatik sekresyonlardan zengin duodenal sıvıya maruz kalır. Safra asitlerinin deterjan etkisinden dolayı özefagusun mukozal bariyeri bozulur.
Savunma mekanizmaları:
Mukozal savunma:
Özefageal mukoza, gastrik içeriğin etkisine karşı dayanıksızdır. Mukozası reflü olan materyalin etkisine karşı gastrointestinal sistemin diğer yerlerindeki mukozaya göre çok daha etkilenebilir durumdadır.
Özefageal klirens:
Yerçekimi, peristaltizm ve tamponlama etkileri, GÖR'ün zararlarını önlemeye yöneliktir. Yerçekimi özefagusun temizlenmesinde önemli gibi görünse de, peristaltizmi bozulmuş vakalarda küçük bir rol oynar.
Peristaltizm:
Reflü ile özefagusa gelen içeriğin mideye dönmesinde en önemli etken peristaltizmdir. Gastrik sıvının özefagus mukozası ile temasını en aza indirmeye çalışan peristaltizmin bozulduğu durumlarda reflü ile özefagusta hasar oluşma olasılığı yükselir.
Tükürük ile tamponlanma:
Yutulan tükürük içeriğindeki bikarbonat ile mide sıvısını nötralize eder. Ayrıca peristaltizmi uyarır. Ancak gece uyurken tükürük azalır.
Klinik bulgular:
Beslenme bozukluğu:
İnfant:
Regürjitasyon ve kusma, infantlarda doktora başvurmayı gerektiren en önemli GÖR bulgusudur. Birçok hasta postural tedavi ve yoğun mama ile beslemeden yarar görür. Sıklıkla aşırı kusma infantlarda gelişme geriliğine yol açar.
Özefajit ve buna bağlı hematemez anemiye yol açabilir.
Çocukluk:
Çocukluk çağında kusma öncelikli bulgu değildir. Regürjite olan materyal tekrar yutulur. Ancak yetişkinlerde de görülen karın ağrısı, retrosternal ağrı, disfaji gibi diğer GÖR yakınmaları görülür. Bunlar özefajit ile ilişkili yakınmalar değildir.
Solunumsal hastalıklar:
Pulmoner hastalığın nedeni aspire edilen gastrointestinal içerikten çok, özefageal veya laringeal nöroreseptörlerin stimülasyonu veya vagal sinirin direk irritasyonu nedeniyle oluşan refleks bronkospazm veya laringospazmdır. GÖR ile ilişkili en önemli respiratuar problemler:
·        Aspirasyon pnömonisi ve akciğer absesi
·        Laringospazm
·        Reaktif akciğer hastalığı
·        Kronik öksürük
·        Hıçkırık
·        Apne
Astımlı hastalarda bronkospazmın GÖR ile provokasyonu aspirasyon ile ilişkili değildir. GÖR, kontrol edilmeyen ve nonatopik astımın bulgularını arttırır.
Tanı:
Baryumlu üst gastrointestinal sistem çalışması:
Gelişen tanısal araçlar nedeniyle GÖR tanısında eski popularitesini yitirse de baryumlu pasaj grafisi özefagusun bazı anatomik bozukluklarını gösterir. Hafif özefajitte ise tanısal değeri düşüktür.
pH monitörizasyonu:
bu teknikle özefagusta pH'ın 4'ün altına düşme sıklığı ve süresi ölçülür. GÖR tanısında günümüzde altın standart sayılan pH monitörizasyonu %87-93 duyarlılık ve %93-97 özgünlük ile önemli bir anısal araçtır. pH monitörizasyonunda iki parametre özefajit varlığı ile ilintilidir: 5 dakikayı geçen epizodların sayısı, özefagus pH'sının 4'ün altında olduğu zamanın yüzdesi. 5 dakikayı geçen reflü epizodlarının sayısı direk olarak özefajit ile ilişkilidir.
Bernstein testi:
Özefagus 0.1 N hidroklorik asit ve salin solüsyonu ile perfüze edilir. Bu çalışmada reflü taklit edilir ve hastada semptomların görülüp görülmediği incelenir.
Gastroözefageal sintigrafi:
İzotop ile yapılan çalışma daha az radyasyon ve pulmoner aspirasyonun geç imajlarda da saptanabilmesi gibi avantajlar sağlar. Ayrıca imde boşalması hakkında da bilgi verir.
Ultrasonografi:
GÖR tanısında önerilen bu yeni metodun fizyolojik ve patolojik reflüyü ayırmada kullanımı konusunda yeterli bilgi yoktur.
Özefageal manometri:
Özefagusun kasılma aktivitesi ile alt ve üst özefageal sfinkterin faaliyetini gösterir. Tanıda çok değeri olmasa da patofizyolojik mekanizmayı gösterebilir.
Biyopsi ve endoskopi:
GÖR bulguları ile özefajitin varlığı ve ağırlığı arasında direk bir ilişki yoktur. GÖR'e bağlı özefajit düşünülen hastaların incelenmesinde ize özefagoskopi en iyi yöntemdir.
Kolumnar mukoza ve goblet hücre metaplazisi ile karakterize Barrett Özefajiti tanısı da özefagoskopi ile mümkündür.
Akalazya:
Distal özefagus ve özefagogastrik bileşkenin gevşemesinin olmaması akalazyanın özelliğidir. Çocuklarda az görülür, infantlarda ise nadirdir. Erkeklerde kızlardan daha fazla görülür (1.6/1). Çocuklarda en önemli yakınma özefagus boşalmasının olmaması dolayısı ile sindirilmemiş besinlerin regürjitasyonudur. Büyüme-gelişme geriliği ve aspirasyon öyküsü de sıktır.
Tanısında, özefagus pasaj grafisinde dilate tortuöz, özefagusun distalinde striktürsüz bir daralma vardır ve biriken yiyecek artıkları dolayısı ile hava-sıvı seviyesi görülür. Akalazyanın kesin tanısı özefageal manometre ile konur. Dinlenme sırasında normalde yüksek olan AÖS basıncı, bu hastalarda yutma sırasında yüksek kalır. Radyonüklid çalışmalarda da özefagus boşalmasının gecikmiş olduğu görülür.
Akalazyanın tedavisinde amaç distal özefagus ve özefagogastrik bileşkedeki işlevsel tıkanıklığı ortadan kaldırmaktır. İki tedavi yolu vardır: farmakolojik ve mekanik.
İsosorbit dinitrat ve nifedipin adolesanlarda başarılı olmuştur. Yetişkinlerde botulin toksini enjeksiyonu ile geçici yara sağlanmıştır ancak çocuklarda henüz uygulaması yoktur.
Mekanik tedavide buji dilatasyonu özefagus perforasyonuna yol açma yüzdesi yüksek olduğundan günümüzde kabul görmemektedir. Pnömotik balon dilatasyonu genel anestezi gerektiren ancak sonuçları iyi olan bir yöntemdir. Bu tedaviden sonra GÖR gelişme oranı yükselmektedir.
Akalazyanın cerrahi tedavisinde gevşemeyen distal özefagus ve özefagogastrik bileşkenin düz kaslarının bozulduğu modifiye Heller özefagokardiyomiyotomisi uygulanmaktadır. Bu ameliyata GÖR'e karşı koruyucu Thal funduplikasyonu eklenmesi yöntemi uygulanabilir. Mide boşalmasının geç olduğu hastalarda piloroplasti de eklenir.
Akalazyanın uzun dönem problemi bozulmuş özefageal motor işlevi zemininde malignite gelişmesidir. Ancak bu çocuklarda henüz tam olarak açıklığa kavuşturulamamış bir durumdur.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder