12 Aralık 2010 Pazar

Çocukta solunum sistemi muayenesi

Bebek ve çocuklarda solunum sistemine ait hastalıkların tanınması ve tedavisi, iyi bir öykü, fizik
muayene ve laboratuvar bulgularına dayanır. Bu derste fizik muayene anlatılacaktır, bu nedenle solunum sistemiyle ilgili bazı genel terimleri baştan kavramak şarttır. Problemin yer aldığı lokalizasyon, (üst solunum yolu veya alt solunum yolu), veya histopatolojik alan (ac parankimi, interstisyum, alveolar boşluklar) muayene sırasında belirlenir. Muayene çok dikkatle yapılmalıdır. Koopere olamayan veya çok küçük bebeklerde kantitatif indexler kullanılır.
          1-Klubbing index
          2-(Göğüs ön-arka çapı/göğüs genişliği) Göğsün antropometrik ölçümleri
          3-Uykuda veya istirahatteki solunum sayısı
          4-Farklı segmentlerde solunum oskültasyonu
          Klasik muayenede ise, inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskultasyon şeklinde 4 tip muayene kullanılır. Bu tip klasik yaklaşım koopere çocuklarda uygulanır.
Klubbing index=distal derinliği falengial eklem/İnterfalengial eklem derinliği olarak hesaplanır. Normalde <1 iken, klubbingde>1dir. Klubbing nedenleri Tablo X.1 de görülmektedir.
          Göğüs çaplarının oranı, obstetrik kalibratör ile ölçülür. Bu oran 1'e yaklaştıkça obstruktif hastalık lehinedir.
          Huzursuz, doktordan korkan yada ciddi solunum sıkıntısı olan çocukların muayeneleri özellik taşır. Bebek tercihen annenin kucağında, koluna oturur pozisyonda kendini daha emin hisseder önce ağlasa bile susar. Oskültasyon yapılırken önce göğsün ön yüzünden başlamak korku ve merakını giderir. Ağlama sürer ise aradaki derin inspiryumlarda göğüs yeterince dinlenir. Dispneik hastaya aşırı inspeksiyon yaptırılır veya ortopneik hastaya yatması için ısrar edilirse yetmezliğe girebilir. Genellikle inspeksiyon, palpasyon, oskültasyon hızla, aynı zamanda gerçekleştirilir. Yeni doğan ve çok küçük bebekler çoğunlukla doktoru gülerek yada ilgisiz karşılar. Yatar pozisyonda ön ve arka göğüs duvarı rahatça muayene edilebilir.

Tablo 1.3.1 Klubbing Nedenleri
Kardiak
          Siyanotik konjenital kalb hastalıkları
          Subakut bakteriel endokardit
Pulmoner
          Abse
          Bronşektazi
          Kronik pnömoni
          Kistik fibrozis
          Ampiyem
          Malign neoplazmlar
          Tüberküloz
Plevral
          Mezotelyoma
GIS
          Çölyak
          Kronik dizanteri
          Kronik ülseratif kolit
          Multiple polipozis
          Regional enterit
Hepatik
          Bilier siroz
          Kronik aktif hepatit
Diğer
          Hodgkin hastalığı
          Tirotoksikozis

İNSPEKSİYON


          İnspeksiyon ile
          1-Solunum sayısı ,şekli, bir taraf akciğerin solunuma eşit olmayan katkısı olup olmadığına
          2-Retraksiyon olup olmadığına
          3-Strüktürel anomalilere
          4-Kostalar arası mesafeye ve kabarıklığına bakılır.
          Erken bebeklikte özellikle prematürelerde solunum hareketleri irregüler, intermittanttır. Değişik hız ve derinlikte solunum hareketleri görülebilir. Bebeklerde uyku esnasında solunum belli belirsizdir. Yenidoğan devresinin ilk haftasında prematüre ve bazı yenidoğanlarda siyanoz olmaksızın 10" süreli apne ve periodik solunum görülmesi sıktır. Apne periotlarını iç çekme izleyebilir.
          Solunum bebeklikte karekteristik olarak abdominal veya diafragmatiktir. Torasik solunum, abdominal distansiyon veya abdomen hastalığı olmadığı durumlarda akciğer hastalığını düşündürür.Çocuk büyüdükçe solunum torasik tipte olur. Miyadında doğan bebekte uyanık iken solunum 45/dk dır, uyurken 35/dk dır. Prematürelerde solunum daha hızlıdır. Bebeğin en ufak hareketi ile 70-80/dk olabilir. Bebekte solunum uyurken sayılmalıdır. Solunum bir yaşta 30/dk, okul öncesi periyotta 20-25/dk, 10 yaşta 20/dk dır. Solunum hızının artması (takipne) akciğer enfeksiyonu, PAT, menenjit, ateş, ağrı, ağır anemi, metabolik asidoz, amonyağın kanda yükselmesi, şok, anksiyete, kalp yetmezliğinde görülebilir. Abdominal distansiyon sık görülen bir dispne  nedenidir. Siyanoz, takipne, dispne atelektazi ve pnömonide sık bulunur. Ekspratuar hırıltı, kalp yetmezliği,  pulmoner ödem, yenidoğanın respiratuar distres sendromunda görülebilir. Salisilat zehirlenmesi takipneye neden olabilir.Takipne ve hiperpne hallerinde aspirin alımı öyküsü olmasa bile salisilat zehirlenmesi düşünülmeli, mümkün ise kan  salisilat düzeyi bakılmalıdar. Aralıklı hiperventilasyon, irregüler ve iç çeker tarzda solunum hareketleri, akut nekrotizan ensefalomyelopatiyi (Leighss sendromu) düşündürmelidir. Nörolojık hiperventilasyon intrakranial basınç artmasına bağlı olarak orta beyin-pons herniasyonunda görülebilir. Metabolik asidoza bağlı olarak gelişen kusssmaul solunumu derin solunum hareketleri ve yardımcı solunum kaslarının kullanılmasıyla karekterizedir. Diabetik ketoasidoz, böbrek yetmezliği, salisilizim,doğuştan metabolizma hastalıkları,laktik asidoz, Reye's sendromunda görülebilir. Bebek ve çocukta hipoksi olduğunda huzursuzluk,korku, takipne  ve anksiyete birlikte bulunur. Ortopne, astma, pulmoner ödem, epiglottit, krup, kistik fibroziste bulunur. Solunum merkezinin bulber ve santral tutulumu olduğu zaman irregüler ve yüzeyel solunum vardır. Spazmodik ve jerki, hıçkırır tarzda insprasyon ve apne intervalleri ile karakterize bir solunum görülebilr.Diafragma ve interkostal kasların paralizisine erken tanı konmalıdır. Hipoksiyi önlemek için yardımcı solunum aletleri gerekebilir. Solunum yetmezliğinin  erken belirtileri şunlardır; irregüler, yüzeyel solunum, takipne,yardımcı solunum kaslarının katılması burun kanadı solunumu, hafif hırıltı, konuşma isteksizliği, konuşmada sık sık kesilmesi, aynı heceli konuşma, yerinde duramama, anksiyete, uykuya meğil, uyumaktan korkma, mental konfüzyon, seyrek olarak öfori. Vital kapasite azalması, hastaya ona kadar sayması söylenerek saptanabilir. Solunum zorluğu olan hasta başarılı olamaz siyanoz ve cevapsızlık geç belirtidir. Gasping ile birlikte solunuma yardımcı kasların katılması, her soluk alışta ağzın açılması geç belirtidir.
          İnterkostal veya diafragma felçleri beraber veya ayrı ayrı olabilir. Karın ve göğüs hareketleri izlenerek tanı konulabilir. İnterkostal kas paralizisinde  insprasyonda abdomende genişleme olur, insprasyon yapamaz, havayı çıkarabilir. Diafragma paralizisinde tersi doğrudur. İnterkostal kas paralizisinde  inspiryum sırasında abdomende aşırı distansiyon vardır. Göğüs kafesinde genişleme yoktur veya unilateral veya bilateral retraksiyon vardır. Diafragma paralizisinde inspiryumda göğüs kafesi genişler, abdomenin üstü retrakte olur. Unilateral diafragma felçlerinde interkostal paralizi yoksa ipsilateral kaburga aralıklarının genişlemesi, düzleşmesi görülebilir. Gullian- Barre sendromlu hastada solunum zorluğu vardır. Diafragma paralizisi difteri nöritinin bir belirtisi olabilir. Korealı hastada paradoksal solunum vardır.
          Solunuma her iki toraksın katılmaması: Pnömoni, plörezi, pnömotoraks, ampiyem, hidrotoraks, diafragma hernisi, atelektazide olur. Göğsün afetzede kısımda düzleşmesi ve interkostal mesafenin daralması masif atelektazide olabilir.

          RETRAKSİYON:
          Solunumda toraks kafesinin genişlemesi sırasında akciğer ekspansiyonu iyi olmazsa , intratorasik negatif basınç artar, retraksiyon meydana gelir. Sternum, kaburgalar yukarı ve dışa kalkarken, sternum; infrasternal, interkostal, subkostal, supraklavikular yöredeki yumuşak dokuları  içine çeker.
          Hafif retraksiyon normaldir. Daha belirgin retraksiyon atelektazi, pnömoni, bronşiyolit, kistikfibrozis, astma, solunum yollarında obstrüksiyonda olur. Hafif retraksiyon burnu pürülan bir sekresyonla tıkalı bir bebekte olabilir. Mandibulanın konjenital hipoplazisi glossopitozisle birlikte retraksyona sebep olabilir. Prematüre bebek ve bazı miadında bebeklerde göğüs kafesi tam gelişmediğinden özellikle  göğüs ön duvarının diafragma tutum yöresinde retraksiyon meydana gelebilir.
          Kostalar arası mesafenin kabarıklığı masif plevral effüzyonda olabilir. Prekordial bölgede kabarıklık pnömomediastinyum ve sağ venrikül hipertrofisinde görülebilir.

          STRÜKTÜREL ANOMALİ VE DEĞİŞİKLİKLER
          Funnel chest veya pectus ekskavatum( kunduracı göğsü) sternum ve kostal kartilajın depresyonudur. İnspiryumda daha belirgindir. Defekt ikinci interkostal mesafeden başlar, ksifoidde en belirgindir. Depresyonun apeksi orta hattadır.Bazen lateral olabilir. Lateral kunduracı göğsü pektoralis majör veya minörün yokluğu ile birliktedir. Pektus ekskavatum Marfan ve Noonan sendromlarında görülür. Pigeon breast veya pectus carinatus (güvercin göğsü)sternumun belirgin şekilde dışa çıkmış şeklidir. Kostakondral eklemde depresyon mevcuttur.Morqio hastalığı,konjenital spondoepifizyal displazi,Marfan, Noonan ve Schwartz-Jampel sendromlarında görülebilir. Harrison oluğu sternumun alt ucundan mid aksiller hatta ilerleyen yörede diafragmaya tutum hattında, göğüs kafesi altında görülen horizontal bir oluktur.Konjenital veya riketsin bir sekeli olarak ortaya çıkabilir. Fıçı göğsü deformitesi astma, kistik fibrozis, bronkopulmoner hastalık gibi obstruktif akciğer hastalığına bağlı gelişebilir.
          Serebrocostomandibüler sendrom multipl, bilateral posterior kaburga yokluğu, mikrognathi, yarık damak ve glossopitozis vardır. Pierre Robin sendromlu bebeklere ğöğüs filmi ile tanı konulabilir.
          Kostokondral eklem normal çocuklarda ele gelebilir. Fakat bu raşitizm ve skorbüt kadar belirgin değildir. Raşitik rozariler kostokondral eklemin yuvarlak,tespih tanesi gibi belirgin olmasıdır.Skorbütte keskin,açı yapar şekilde eklem ele gelir. Kostakondral eklemin belirgin olması kondrodistrofilerde ve hipofosfatazyada görülebilir.
          Pektoralis majör veya minörlerin yokluğu veya hipopilazisi meme veya memebaşı yokluğu ile birlikte olabilir.Poland sendromunda üst ekstremitelerin ipsilateral hipoplazisi ve sindaktili, kaburga ve kosta kartilajlarının defekti ile karekterizedir.
          Teitze sendromu; sert, hassas, ağrılı bir veya birden fazla üst dört kosta kartilajında olan şişliklerdir. Ağrı hernekadar lokalize ise de yayılabilir.

PALPASYON

Palpasyon ile değerlendirmede aşağıdaki parametreler kullanılabilir.
1-Heriki akciğerin solunuma eşit katılıp katılmadığı
2-Vibrasyon torasik (taktil fremitus): Çocuk koopere olduğu zaman bakılabilir. Pnömonide ve atelektazide artar. Sıvı ve hava birikimlerinde vibrasyon azalır. (Astma, amfizem, pnömotoraks, masif atelektazi, kalınlaşma vb.)
3-Trakeal palpasyon infant (bebek) muayenesinde ve mediastinal şiftlerin değerlendirilmesinde çok önemlidir. Yabancı cisime bağlı tek taraflı tam kollabsta aynı tarafa çekilir.
4-Pulsus Paradoksus: Normalde inspirasyonda sistemik arteriel basınç azalır. Pulsus paradoksus (PP) bu azalmanın, artmış intratorasik basınç nedeniyle aşırı azalmasıdır.İnspirasyon ve ekspirasyondaki sistolik kan basıncı 10mmHg'den az iken P.P'da fazladır. Bu değerlendirme astım atağının ciddiyetinin değerlendirilmesinde önem arzeder. Ancak küçük çocuklarda zor değerlendirilir, monitör gerekir.

PERKÜSYON

          Erişkinde olduğu gibi bebek ve çocukta da perküsyon direkt veya indirekt yapılmalıdır. Göğüs duvarı inceliği dolayısıyla perküsyon bulguları değişik yaş guruplarında , üst lobla ilgili bulgular göğüs ön duvarının yan üstünü kaplar (rezonans). K.C matitesi 4. interkostal aralıktan, mutlak matite 6.interkostal aralıktan başlar. Lober pnömoninin konsolidasyon safhasında, atelektazide,plevral kalınlaşmalarda,torasik neoplezmelerda, plevral mayi ve ampiyemde matite artar. Pnömotoraks, lober amfizem, atma, bronşiolit, kitik fibroziste ise hiperrezonans alınır.

OSKÜLTASYON

          Bebeklerde solunum sesleri daha kaba ve haşindir. Bu durum 5-6 yaşa kadar geçerlidir. Göğsün medial ve üst kısmında sesler erişkine göre ekspratuar faz daha uzun duyulur.
          1-Trakeal
          2-Veziküler 
          3-Bronkoveziküler sesler oskültasyonla duyulabilen seslerdir.
          Trakeal ses; trakea, larinks, sternumun üst kısmı ve 1.torakal vertebra üzerinde duyulur. Bu ses daha kaba ve tübülerdir. Veziküler sesten daha yüksek tondadır. Ekspratuar faz daha uzun ve kabadır. İnsprasyonla eksprasyon arasında belirgin bir duraklama vardır.Tübüler ses: Trakeal ses özelliğinde olup akciğer parankim alanlarında duyulduğunda kullanılan terminolojidir, konsolide saha, tbc, masif perikordial effüzyon, effüzyonlu plörezi de duyulur.
          Bronkoveziküler ses, parasternal yörede, göğsün üst kısmında duyulur. Ekspratuar faz, inspratuardan daha uzundur ve daha kaba veya yüksek duyulur.
          Veziküler ses, İnsprasyonda daha yüksek duyulan, daha uzun süreli bir sesdir. Pnömonide erken evrede, plevral effüzyonda, pnömotoraksta, hidrotoraksta, atelektazide azalır.
          Oskültasyonla duyulan seslerden ronkus: Büyük hava yollarından gelen sestir.Hem inspirasyonda hemde eksprasyonda duyulur. Kaba,tıslama gibi seslerdir. Trakea ve farenkste sekresyon varken duyulur.
          Raller:Küçük bronş veya alveollerden menşey alan çıtırdayan sesleri tanımlamak için kullanılır.
          Yaş raller:1-Krepitan
                     2-Sukrepitan diye ikiye ayrılır.En iyi inspiryum sonunda özellikle ekspratuar öksürümden sonra duyulur.Bronşit, pnömoni, atelektazi, pulmoner ödem, kalp yetmezliği bronşiektazi, tbc vb hastalıklarda görülebilir.
          Kuru raller:1-Sibilan (ıslık sesi)
                           2-Ronflan diye iki tiptir. Astma, bronşit, viral pnömoni vb.
          Wheezing;Ufak hava yollarındaki bir tıkanıklıkta özellikle ekspiryumda duyulur. Astma, viral pnömoni, akut bronşiolit, aspirasyon pnömonisi, kistik fibrozis, lober amfizem, tümör veya hiler ve/veya mediastinal lenfadenopatiler nedeniyle baskı, yabancı cisim, vasküler anomalilerde trakea üzerine bası, izole trake özefagial fistül, wheezing   nedeni olabilir.
          Plevral sürtünme sesi: Normalde plevra yaprakları birbirinin üzerinden kayarak ses çıkarmazlar.Ancak bir inflamasyon halinde özellikle toraksın en hareketli olduğu alt antero lateral kısımda duyulur. Frotman,plörezi, pnömoni, akciğer apsesi, tbc ve akciğer enfarktüsünde duyulabilir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder