21 Aralık 2010 Salı

Çocukta kas ve iskelet sistemi muayenesi

.6 KAS ISKELET SISTEMI MUAYENESI
Kas iskelet sisteminde muayene çocugun yasina ve uyumuna göre yapilir. Eger çocuk yürüyorsa, pozisyon, yürüyüs ve durusu degerlendirilir.
VERTEBRAL KOLONUN MUAYENESI
Çocuk sirt üstü ve yüzükoyun yatarken gözlenir. Büyük çocuklarda otururken ve ayakta dururken sirt bölgesinin inspeksiyonu ile muayeneye baslanir.Omuzlar arasinda yükseklik farki, skapulalarda belirginlesme, yer degistirme, kalça bölgesinde asimetri ve anormal egilmelerin olup olmadigi arastirilir. Hastadan dizleri gergin durumda iken kalça ekleminden 90o öne egilmesi istenir. Kollar omuzlardan serbestçe sarkar veya dizler üzerinde tespit edilir. Hastanin her iki yanindan inspeksiyon tekrarlanir.
Kanat skapula, skapulanin alt ucunun disari dogru gevsekçe ekstansiyon yapmasidir. Sprengel deformitesinde kollarin abduksiyonu kisitlanmistir. Bu deformite skapulalarin embriyonik yasamdaki boyun lokalizasyonundan normal torasik lokalizasyona gelememesinden kaynaklanmaktadir. Skapula ve kolumna vertebralis arasinda fibröz, kikirdak ya da kemik baglanti vardir. Unilateral veya bilateral olabilir.
Omurga yakinlarinda kistler, kitleler, renk degisiklikleri, çukur ve saçli bölgeler olabilir. Orta hat üzerinde ufak bir çukurluk ve saçli bölge genellikle altinda bulunan bir spina bifida veya ektodermal displaziyi isaret edebilir. Vertebral kolonun üzerinde çesitli renklerde ve degisen incelikte bir doku ile kaplanmis hassas olmayan kitleler genellikle meningoseldir. Spinal kanalla iliskili olmayan kitleler çogu zaman enfeksiyöz kaynaklidir; tüberküloz spondilit ve perinefritik abse olabilir. Oturan hastanin lomber bölgelerine sag el kenari ile vuruldugunda normalde bir duyarlilik yoktur. Tas, piyelonefritte vurma ile agri olusur ve kosto-vertebral açi hassasiyeti pozitif olarak degerlendirilir. Özellikle poliomiyelit, menenjit, tetanoz, osteomiyelit, spinal kord tümörleri, vertebra anomalileri veya perinefritik abse yada peritonit gibi komsu lezyonlarda sirt kaslarinda spazm vardir. Adolesanlarda intervertebral disk hernilerinde herni bölgesinde agri ve hareket kisitliligi olabilir. Ankilozan spondilitte sakroiliak eklemler ve lomber bölge palpasyonla agrilidir. Spinal bölgedeki kemik tümörleri, kemik kisti, Ewing sarkomu, osteojenik sarkom, nöroblastom, lenfoma ve lösemi de sirt agrilarina neden olabilir. Sakral agenezi, kaudal displazi sendromu; alt lomber, sakral ve koksigeal vertebralarda agenezi ve deformitelerle karakterizedir. Lezyonun derecesine göre ortopedik problemler, alt ekstremiteler ve mesanenin sinirsel kontrolünde bozukluk olabilir. Diabetik anne çocuklarinda biraz daha sik görülür. Sakrum veya koksiks üzerinde deri ile kapli kitleler teratom olabilir. Vertebral kolon muayenesi yana dogru ve rotatuar hareketler kontrol edilerek sonlandirilir.
Vertebral Kolonun Anormal Egrilikleri
Skolyoz: Vertebral kolonun yana dogru egriligidir.
1- Idyopatik skolyoz: Daha çok 10-14 yaslarindaki kizlarda dorsolomber bölgede "S" seklinde egrilikle karakterizedir.
2- Fonksiyonel ( Sekonder) skolyoz: Bir tarafta kisa ekstremite ya da kas spazminin kompanzasyonu veya kötü postür sonucu gelisen genis açili "C" seklinde bir egriliktir.
3- Konjenital skolyoz: Hemivertebra, tortikolis ve miyelomeningosel nedeniyle olabilir.
4- Akkiz skolyoz: Nörofibromatozis, sirt kaslarinin paralizisi, miyopati, spastik serebral palsi, siringomiyeli, hemihipertrofi, Marfan Sendromu, vertebral kolon tüberkülozu ve spinal kord tümörlerinde görülebilir.
Kifoz: Vertebral kolonun geriye dogru egilmesidir.
1- Konjenital: Vertebra korpuslarinda segmentasyon yoklugu veya bir ya da birden fazla korpusun yoklugudur.Hasta kalça ekleminden olabildigince öne dogru egildiginde, normalde boyundan kuyruk sokumuna dogru yumusak bir egim vardir. Kifoz varsa bu egride ani ve keskin açilanmalar görülür.
2- Akkiz: Tüberküloz spondilit (Pott hastaligi), Hurler Sendromu, Morquio, hipofosfatazya, akondroplazi, spinal kord tümörlerinde kifoz görülebilir.
Lordoz: Vertebral kolonun öne egiminin artmasidir
Normalde torakal kifoz, lomber lordoz ile kompanse edilir. Dogustan kalça çikigi, muskuler distrofi, spondilolistesis, akondroplazi ve karin kaslarinin yoklugu lordoz nedenlerindendir. Yenidoganda sakral ve torasik bölgelerde hafif konveksite vardir. Ayakta duran süt çocugunda karin belirgindir ve fizyolojik lomber lordoz vardir. Oturtuldugunda ise hafif bir lomber kifoz olusur.
Astma, bronsektazi veya kistik fibrozis gibi kronik akciger hastaliklarinda gögüs ön-arka çapi genisler; fiçi gögüs deformitesi gelisir.
EKSTREMITELERIN MUAYENESI
Ekstremiteler karsilastirmali olarak incelenmelidir. Deri, periferik damarlar, motor, kas ve nörolojik sistem muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon yeterlidir. Ekstremitelerdeki konjenital anomaliler arastirilmalidir.
Süt çocuklugu döneminde ekstremiteler gövdeye göre kisadir. Puberteye kadar özellikle alt ekstremitelerde olmak üzere büyüme, gövdeye göre daha hizlidir. Puberteden sonra, uzun kemik epifizleri kapanir ve gövde büyümesi hizlanir. Otozomal dominant geçisli Akondroplazi`de özellikle ekstremitelerin proksimal kismi kisadir.
Ekstremitelerdeki venlerin tromboz ve iltihap, periferik arterlerin tikaniklik yönünden muayene edilmesi gerekir. Nabizlar karsilastirmali olarak palpe edilmelidir.
Osteomiyelitte tutulan bölgede agri, hassasiyet olabilir. Çok agrili, hafif isi artisi ile birlikte özellikle el ve ayakta gergin sislikler orak hücreli anemide görülür. Agri, sislik ve isi artimi enfeksiyonu düsündürmesine karsin, kemik tümörü olasiligi da akilda tutulmalidir.
Skorbütlü hastalar agri nedeniyle ekstremitelerini oynatmak istemezler, paralizi izlenimi edinilebilir (Psödoparalizi).
Ekstremitelerdeki yapi ve sekil anomalileri:
Amelia: Bütün ekstremitelerin yoklugu.
Ektromelia: Bir ekstremitenin yoklugu.
Hemimelia: Ekstremitelerin proksimalinde uzunluk kaybi. Fokomelia`da el ve ayak dogrudan gövdeden çikiyormus gibidir.
Konjenital amputasyonlar: Daha çok üst ekstremitelerde amniotik band gibi intrauterin nedenlerle görülebilir.
Hemihipertrofi: Vücudun bir yarisinin, ekstremitelerden biri veya her ikisinin digerlerine oranla büyük olmasi. Beckwith-Wiedemann sendromu, Silver-Russell sendromu, Nörofibromatosis`in bir bulgusu olabilir veya idiopatiktir. Hemihipertrofi ve aniridi birlikteligi Wilms tümörü olasiligini akla getirmelidir.
Ekstremitelerde uzunluk farki: Siklikla alt ekstremitelerde dikkat çekicidir. Bir alt ekstremitenin kisa olmasi halinde, dogustan kalça çikigi, femur basi epifiz kaymasi, poliomiyelit, koksa plana düsünülmelidir.
"O" ve "X" seklinde deformiteler: Özellikle alt ekstremitelerde rasitizmli çocuklarda görülür. Yenidogan döneminde intrauterin pozisyona bagli tibiadaki egrilik normal kabul edilir.
Ekzostoz: Kemiklerin epifiz bölgelerinde tek veya çok sayida, sert, düzensiz; en fazla diz, parmak kemikleri, kosta ve vertebralar üzerinde bulunan genellikle bilateral kemik çikintilaridir.
Ekstremitelerdeki kas ve yag dokusu da inspeksiyon ve palpasyonla degerlendirilmelidir. Beslenme bozukluklarinda ve beslenme durumunu etkileyen kronik hastaliklarda derialti yag dokusu ve kaslarda atrofi olabilir. Ayrica kirik nedeni ile ekstremite uzun süre kullanilmadigi zaman veya sinir innervasyonu bozuldugunda (örnek:Polio sekeli) kas atrofileri görülebilir.
Ekstremite kiriklarinda hafif sislik, deformite, açilanma, agri ve hareket kisitliligi saptanabilir. Osteogenezis imperfekta ve hipofosfatazyada çok sayida patolojik kirik saptanabilir.
ELLERIN MUAYENESI
Deri, derialti yag dokusu, tirnaklar, kas, tendonlar ve kemikler inspeksiyon ve palpasyonla dikkatli bir sekilde gözden geçirilmelidir.
El ve parmak anomalileri:
Acheiria: Dogustan elin olmamasi.
Adaktili: Parmak yoklugu.
Afalangia: Falankslarin olmamasi.
Brakidaktili: Parmaklarin normalden kisa olmasi (Hurler sendromu`nda parmaklar kisa ve künttür).
Makrodaktili: Parmaklardan birinin digerinden büyük olmasi (genellikle idiopatik veya Nörofibromatosis, Mafucci sendromu, parmak kemikleri tüberkülozu=spina ventoza).
Polidaktili: Fazla sayida parmak bulunmasi (Laurence-Moon-Biedl, Ellis-van-Creveld, Trizomi 13 sendromu).
Klinodaktili: Besinci parmagin içe dönük olmasi (Down sendromu).
Kamptodaktili: Pençe eli (D ve E grubu Trizomi).
Sindaktili: Parmaklar arasinda yapisiklik olmasi (Apert sendromu).
Araknodaktili: Parmaklarin ince ve uzun olmasi, örümcek parmak (Marfan sendromu, homosistinüri).
Clubbing (Çomak parmak): Parmaklarda çomaklasma olmasi (kronik akciger hastaliklari-kistik fibrozis, bronsektazi, ampiyem-, kronik karaciger hastaliklari, siyanotik konjenital kalp hastaliklari, malabsorbsiyon).
Simian çizgisi: Avuç içinde transvers bir çizgi bulunmasi (Down sendromu)
Palmar eritem: Avuç içinde tenar ve hipotenar bölgede eritem (siroz).
Dupuytren kontraktürü: Avuç içinde tendonlarin belirgin hale gelmesi (Siroz, Diabetes Mellitus).
Osler nodülleri: Enfektif endokarditte parmak uçlarindaki nodüller.
Ksantomlar: Hiperlipidemide tendonlar çevresinde bulunur.
Ebe eli: El parmaklari adduksiyonda ve metakarpofalangial eklemden fleksiyonda olup tetanide görülür. Ayak parmaklarinda görülen sekline carpopedal spazm denir.
Chvostek ve Trousseau belirtisi: Tetaniyi ortaya çikarmak için kullanilan muayene yöntemleridir.
AYAKLARIN MUAYENESI
Ayaklar anomaliler yönünden incelenir. El parmaklari için belirtilen sayi ve sekil anomalilerinin birçogu ayak parmaklari için de geçerlidir. Bas parmagin devamli fleksiyonda oldugu çekiç parmak anomalisi Trizomi 18`de görülebilir. Ayaklar dogumda hemen hiç bir zaman düz bulunmaz; genellikle varus veya valgus durumu gösterir. Bu intrauterin pozisyonun düzelip düzelemeyecegini saptamak için ayagin alt kenarinin ilk önce disini sonra da içini hafifçe uyararak ayagin durumuna bakilir. Kendi kendine düzelen deformitelerde ayak bacakla dik açi yapar.
Bütün çocuklarda ayak arkusu altinda bir yag yastikçigi oldugundan 2-3 yasina kadar düztaban (Pes planus) gibi görülür. Pes cavus gibi arkusu çok yüksek olan ayaklar bazi normal çocuklarda, Friedreich ataksisi, poliomiyelit, Hurler veya çesitli asagi motor lezyonlarinda da olabilir.
Hastanin postür ve yürüyüsü degerlendirilmelidir. Istirahatte veya yürürken denge; normal serebellar ve vestibüler fonksiyon, kas, kemik ve eklemler ile saglanir. Denge kaybi serebellar veya vestibüler bir hastaliga veya kas kuvvetsizligine bagli olabilir. Ataljik yürüyüs, hastanin agrili ekstremitesini kullanmamasi sonucu vücut agirligini bu ekstremite üzerinden kisa sürede alma egilimi nedeniyle görülür. Bilateral kalça çikigi, akondroplazi, Morquio hastaliginda ördekvari yürüyüs (waddling gait) görülür. Makaslayarak yürüme, özellikle spastik serebral palsi ve femur epifiz kaymalarinda olabilir.
EKLEM MUAYENESI
Çift eklemlerin muayenesi karsilastirmali olarak yapilmalidir. Eklemler isi, sislik, kizariklik, hareket kisitlanmasi ve agri yönünden muayene edilir.
Artritlerin Siniflandirilmasi
1) Infeksiyöz Artritler:
-Pyojenik veya Septik Artrit: Stafilokok aureus, hemolitik streptokok, pnömokok, meningokok, hemofilus influenza, brusella, sigella, salmonella gibi mikroorganizmalar sebebiyle genellikle büyük eklemlerin birinde olur. Ates, titreme, halsizlik, huzursuzluk gibi sistemik semptomlar; agri, hassasiyet, sislik, kizariklik ve hareket kisitliligi gibi lokal belirtiler olabilir.
- Viral hastaliklarla birlikte görülen artrit: Rubella, hepatit, kabakulak, su çiçegi, adenovirus, coxsakie B, gibi.
- Reaktif artrit: Salmonella, sigella ve yersinia gastroenteritinden sonra siklikla gezici, poliartikuler, interfalangial eklemlerde artrit görülebilir.
- Toksik artrit: Farenjit, kizil gibi streptokoklara bagli enfeksiyonlar sirasinda genellikle tek eklemde olur.
- Tüberküloz artrit: Genellikle tek eklemde sislik vardir. Efüzyon ve inflamasyon yoktur.
2) Kollagen Doku Hastaliklari:
- Akut Romatizmal Ates
- Juvenil Romatoid Artrit
- Sistemik Lupus Eritematosus
- Serum Hastaligi
- Dermatomiyozit
- Ankilozan Spondilit
3) Travmatik Artritler:
- Burkulma
- Hemartroz (Hemofili)
- Sinovit
4) Diger Artrit ve Artralji Nedenleri:
- Malign Hastaliklar: Lösemi ve Nöroblastom artrit benzeri bulgular gösterebilir.
- Orak hücreli anemi
- Gut
- Psöriazis
- Henöch-Schönlein purpurasi
- Behçet hastaligi
- Sarkoidoz
Ehler-Danlos sendromu, Marfan sendromu ve primer hipertiroidi gibi bazi hastaliklarda eklemlerin ekstansiyona getirilebilme yetenegi artmistir. Down sendromu`nda hipotoni ve eklem hareketlerinde artma vardir. Larsen sendromu ise diz, dirsek ve kalça eklemi gibi çok sayida eklemin çikigi ile karakterizedir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder