21 Aralık 2010 Salı

Çocuklarda beslenme ve beslenme bozuklukları>>

BESLENME VE BESLENME BOZUKLUKLARI
BESLENME
Beslenme, alinan besin maddesinin vücutta yararli hale gelmesi süreci olarak tanimlanir. Beslenme, besinlerin yeterli miktar ve çesitte yenmesi, sindirilmesi, emilimi, dolasimla tasinmasi, hücre tarafindan gereksinime göre kullanilmasi,
artiklarin atilmasi gibi çesitli islevleri içerir.
Az veya fazla beslenme, tek yönlü beslenme, besin maddelerinin bir veya daha fazlasinin eksikligi veya fazlaligi, sindirim, emilim ve kullanim süreçlerindeki aksakliklar beslenme patolojisine yol açar. Beslenme durumunun belirgin bozuklugunda sismanlik, zayiflik ve özel eksiklik belirtile ri gibi klinik bulgular olusur. Beslenme durumu antropometrik ölçümler ve biyokimyasal incelemelerle degerlendirilir.
Beslenme ve onun sonuçlari, pediatrinin ana konularindan biridir. Kisinin besinsel gereksinimleri genetik ve metabolik durumuna göre degisiklik gösterir. Infant ve çocuklarda ana hedef, tatmin edici yeterli büyümenin saglanmasidir. Uygun beslenme fizik ve mental gelisme yaninda, akut ve kronik hastaliklarin önlenmesine de yardim eder.
Normal büyüme için çocuklarin protein, yag, karbonhidrat, su, vitaminler ve mineralleri uygun miktarlarda almasi gereklidir.
TEMEL BESIN MADDELERI
Su
Su, yasam için esansiyeldir. Dogumda bebeklerin vücut agirliginin %70-75`i, eriskinin %60-65'i sudur. Vücut agirliginin %70`ini olusturan suyun %5`i plazma, %15`i interstisyel sivi, %50`si intrasellüler sudur. Saglam bir süt çocugunda günlük sivi degisimi %25 iken eriskinde %6 dir. Bu nedenle bebekler sivi kisitlamasi ve kaybina daha duyarlidir. Alinan sivinin %3-10`u diski ile, %40-50`si akcigerler ve deriden buharlasma ile, %40'i da idrarla kaybedilir.
Tablo 3.1.1. Günlük sivi gereksinimi
Yas Agirlik Total sivi ml/kg/24 saat
(kg) (ml)
3 gün 3.0 250- 300 #9; 80-100
10 gün 3.2 400- 500 125-150
3 gün 5.4 750- 850 140-160
6 gün 7.3 950-1100 130-155
9 gün 8.6 1100-1250 125-145
1 yas 9.5 1150-1300 120-135
2 yas 11.8 1350-1500 115-125
4 yas 16.2 1600-1800 100-110
6 yas 20.0 1800-2000 #9; 90-100
10 yas 28.7 2000-2500 #9; 70- 50
14 yas 45.0 2200-2700 #9; 50- 60
Fonksiyonlari: Hücresel degisiklikler için bir solventtir. Besinlerin transportunda, vücut isisinin düzenlenmesinde rol oynar; büyüme için gereklidir.
Eksikliginde: Susuzluk, dil ve agiz mukozasinda kuruluk, dehidratasyon, anhidremi, böbrek fonksiyon kaybi, idrar dansitesinin yogunlasmasi, asidoz, oligüri, üremi ve ölüm.
Fazlaliginda: Karin agrisi, bas agrisi, kramplar (su zehirlenmesi), konvülsiyonlar, ödem, dolasim yetmezligi.
Günlük Gereksinim: Bebeklerin vücut agirligi eriskinlerin yirmide biri iken, vücut yüzeyleri yedide biri oldugundan gerek deriden olan sivi kaybi, gerekse sivi gereksinimleri eriskinlerden fazladir. Bu nedenle sivi gereksinimi vücut yüzeyine göre de hesaplanir (1500ml/m2/g).
Proteinler
Proteinler, aminoasitlerin bir araya gelerek olusturduklari organik maddelerdir. Belirlenen 24 tane aminoasit vardir. Bunlardan 9 tanesi süt çocuklari için esansiyeldir. Bunlar: Treonin, valin, lösin, izolösin, lizin, triptofan, fenilalanin, metionin, histidin. Ayrica arjinin, sistin ve taurin, düsük dogum agirlikli çocuklar için esansiyeldir. Nonesansiyel aminoasitlerin diyetle saglanmasina gerek yoktur, sentez edilebilirler.
Proteinler sindirime ugrayinca oligopeptidler ve aminoasitlere yikilir. Bazi proteinler hiç degisime ugramadan emilebilirler. Aminoasitler portal sistem ile karacigere gider, sistemik dolasima karisirlar ve dokular tarafindan tutulurlar. Aminoasitlerin fazlasi deanimasyona ugrar ve azotlu kisimlari karaciger tarafindan üreye çevrilerek böbreklerle atilir.
Fonksiyonlari: Dokularin büyüme ve onariminda, osmotik denge ve asit baz dengesinin saglanmasinda önemli rolleri vardir. Hemoglobin, nükleoproteinler, glikoproteinler, lipoproteinler, enzimler, hormonlar ve antikorlarin yapisina girer. Enerji kaynagidir. Saç ve tirnaklarin yapisinda bulunur. Hastalik sirasinda ve stres durumunda gereksinim artar.
Eksikliginde : Yorgunluk, abdominal gevseklik, ödem, plazma proteinlerinde azalma, negatif nitrojen dengesi, marasmus, kwashiorkor görülür.
Fazlaliginda : Yüksek protein alimi zararli degildir. Ancak aminoasit ve protein metabolizma bozukluklari olanlarda önemlidir.
Kaynaklar: Besin proteinleri Vücut proteinleri
1- Kazein, laktalbumin 1- Insülin
(süt proteini) 2- Hemoglobin
2- Gluten (bugday) 3- Kollagen
3- Albumin (yumurta)
4- Et
5- Baklagiller
6- Findik, fistik, ceviz
7- Sebze, meyva
Günlük Gereksinim: Optimal aminoasit dagilimina sahip proteine "referans protein" adi verilir ve en önemli kaynagi yumurtadir. Günlük alinmasi gerekli protein miktarlari genellikle referans proteine göre hesaplanir (Tablo 3.1.2).
Karbonhidratlar
Vücudun kalori gereksiniminin en büyük kismi karbonhidratlar tarafindan saglanir ve diyetteki en büyük miktari olustururlar. Bunlarin yoklugunda vücut enerji için protein ve yaglari kullanir. Karbonhidratlar karaciger ve kasta glikojen olarak depolanir; glukoza okside olurlar, fakat bunlar degisik sekilde tüketilirler. Monosakkaridler (glukoz, fruktoz, galaktoz), disakkaridler (laktoz, sükroz, maltoz, izomaltoz) ve polisakkaridler (nisasta, sellüloz, glikojen, dextrinler) gibi.
Tablo 3.1.2. Günlük Protein Gereksinimi
Yas Referans protein (g/kg/gün)
3 ay 2.40
3-6 ay 1.85
6-9 ay 1.63
9-11 ay 1.44
1 yas 1.27
2 yas 1.19
3 yas 1.12
4 yas 1.06
5 yas 1.01
6 yas 0.98
7-10 yas 34.0 g/gün
11-14 yas 45.0 g/gün
15-18 yas 56.0 g/gün
Tükrük ve pankreas enzimleri nisastayi oligosakkaritlere ve disakkaridlere parçalar. Intestinal amilaz hayatin ilk 4 ayinda yetersiz olabilir. Disakkaridler barsaklarin firçamsi kenar hücrelerinde oldugu gibi emilir ve buradaki mikrovilluslar monosakkaridleri hidrolize eder.
Glukoz ve galaktoz, konsantrasyon gradientine karsi aktif olarak emilirken, fruktoz pasif olarak emilir. Glukozun bir kismi direkt olarak okside olabilir (beyin ve kalpte oldugu gibi). Emilen glukozun çogu karacigerde glikojen olarak depolanir. Karacigerde glikojenolizis sonucu glukoz açiga çikar, kas dokusunda ise laktik asit ortaya çikar.
Fonksiyonu: Enerji kaynagi, kalori deposu, antiketojenik etki.
Eksikliginde: Ketozis gelisir, kilo kaybi olur.
Fazlaliginda: Kilo fazlaligi, seker metabolizma bozuklugu olur.
Kaynaklar : Süt (laktoz), hububat, unlu besinler, sekerler, meyva, sebze.
Yaglar
Konsantre edilmis enerji kaynagidir.
Trigliseridler, fosfolipidler, yag asitleri ve kolesterol olarak bulunurlar. Diyetteki dogal yaglarin % 98'ini trigliseridler, gliserol ve yag asidi olusturur. % 2'yi ise serbest yag asitleri, fosfolipidler, kolesterol olusturur. Linoleik ve linolenik asit esansiyel olup vücutta sentezlenmez; diyetle alinmalari gerekir. Kalorinin % 1-2'si linoleik asit olarak karsilanmalidir. Fonksiyonu : Damarlar, sinirler, organlarin fiziksel korunmasinda, isi degisikliklerine karsi vücut yalitici islev görür. Hücre membraninda, nukleusda, A,D,E,K vitaminlerinin emiliminde rol oynarlar. Konsantre enerji kaynagidir.
Eksikliginde : Kilo kaybi, deri degisiklikleri (dermatid)
Fazlaliginda : Kilo fazlaligi, hiperlipidemi, ksantomlar, aterom plaklarinin yol açtigi bulgular.
Kaynaklar: Et, süt, yag, yumurta sarisi, zeytin, ayçicegi, susam, ceviz, findik, soya, misir. Günlük Gereksinim : Ilk bir yil içinde 4-5 gr/kg/g, daha sonra 3-4 gr/kg/g, adolesanda 2-3 gr/kg/g yag tüketilmelidir.
Mineraller
Kalsiyum
Barsaklarin üst kismindan absorbe edilir. Vitamin D, vitamin C, laktoz, asit ortam, diyette okzalik asit fazlaligi, fitik asit, fosfat emilimini arttirir. Kemikte trabeküllerde depolanir; kemik dokusu, kan ve vücut dokulari arasinda parathormon ve kalsitonin araciligiyla dinamik bir denge içinde bulunur.
Serum seviyesi % 9-11 mg/dl dir ve % 60'i iyonizedir. % 10-25'i vücutta kalir. % 70'i diski, % 10'u idrarla atilir.
Fonksiyonu : Kemik ve dislerin yapisinda, kas kontraksiyonunda, sinir irritabilitesinde, koagülasyonda, kalp fonksiyonlarinda, süt üretiminde rol oynar.
Eksikliginde dis ve kemiklerde mineralizasyon bozuklugu, osteomalazi, osteoporoz, tetani, rikets, büyüme geriligi görülür.
Fazlaliginda : Parenteral kullanimda kalp blogu, böbrek tasi olabilir.
Kaynaklar : Ana besinsel kaynagi süt ve sütlü maddelerdir (tereyag hariç). Yumurta sarisi ve yesil yaprakli sebzelerin de kalsiyum içerigi yüksektir.
Günlük Gereksinim : Yasa göre degisir (0-6 ay 360 mg, 7-12 ay 540 mg, 1-10 yas 800 mg).
Fosfor
Alinan fosfatin % 70'i barsaktan serbest fosfat olarak emilir; Vit D ve parathormon emilim ve böbrekte reabsorbsiyonda rol oynarlar. Idrar ve gaita ile atilir. Serum seviyesi %4-7 mg/dl dir.
Fonksiyonu : Kemik ve dislerin yapisinda bulunur. Asit-baz dengesinde, enerji transformasyonunda, sinir impulslarinin iletiminde, protein ve yag metabolizmasinda rol oynar.
Eksikliginde, hizli büyüme döneminde rikets gelisebilir; kas güçsüzlügü olabilir.
Fazlaliginda, riketsin iyilesme döneminde tetani görülebilir.
Kaynaklar : Yesil sebzeler, süt, peynir, yumurta sarisi, et, kuruyemis, hububat.
Günlük Gereksinim : 0-6 ay 240 mg, 7-12 ay 360 mg, 1-10 yas 800 mg.
Magnezyum
Ince barsaktan absorbe edilir, bir kisim idrarla atilir.
Fonksiyonu : Kemik ve dislerin yapisinda bulunur. Karbonhidrat metabolizmasindaki enzimlerin aktivasyonunda, kas ve sinir irritabilitesinde rol oynar. Intrasellüler kompartmanin önemli bir katyonudur.
Eksikliginde : Tetani, hipokalsemi.
Fazlaliginda : Diyetle toksik degil, IV verildiginde olur.
Kaynaklar : Sebze, tahil, et, süt, kuruyemis.
Günlük Gereksinim : 0-6 ay 50 mg, 7-12 ay 70 mg, 1-3 yas 150 mg, 4-10 yas 250 mg.
Bakir
Plazmada serüloplazminle tasinir. Eritrosit içinde, karacigerde ve santral sinir sisteminde bulunur. Safra ve barsaklar yoluyla atilir.
Fonksiyonu : Eritrositlerin üretimi için esansiyeldir. Hemoglobin olusumunda, demir emiliminde rol oynar. Wilson hastaliginda ve Menkes sendromunda metabolizmasi bozulur.
Eksikliginde: Refrakter anemi, osteoporoz, nötropeni, depigmentasyon, ataksi, kolesterol yüksekligi.
Fazlaliginda : Siroz.
Kaynaklar : Karaciger, et, balik, kuruyemis, tahillar.
Günlük Gereksinim : Süt çocugunda 0.5-1 mg, büyük çocukta 1-3 mg.
Çinko
Birçok enzimin yapisinda yer alir ( karbonik anhidraz, karboksipeptidaz). Karaciger, kemik, kas, eritrosit ve lökositte bulunur. Barsaktan atilir.
Eksikliginde : Cücelik, demir eksikligi anemisi, hepatosplenomegali, hiperpigmentasyon, hipogonadizm, akrodermatitis enterohepatika, yara iyilesmesinde gecikme, immün baskilanma.
Fazlaliginda : Gastrointestinal sistem yakinmalari, bakir eksikligi.
Kaynaklar : Et, peynir, kuruyemis, tahillar.
Günlük Gereksinim : 0-6 ay 3 mg, 7-12 ay 5 mg, 1-10 yas 10 mg.
Flor
Fonksiyonu : Kemik ve dislerin yapisina girer.
Eksikliginde dis çürüklerine egilim artar.
Fazlaligi : Günde 4-8 mg dan fazla alinirsa florozis.
Kaynaklar : Su, deniz ürünleri, bitkisel ve hayvansal besinler.
Günlük Gereksinim : Içme sularindaki flor miktarina göre saptanmalidir (Tablo 3.1.3).
Tablo 3.1.3. Günlük Flor Gereksinimi.
Içme suyundaki flor miktari (mg/L;ppm)
Yas <0.3 0.3-0.7 >0.7
2 hafta-2 yas ; 0.25 0 9; 0
2-3 yas ; 0.5 0.25 9; 0
3-16 yas ; 1 0.5 9; 0
KALORI
Bazal metabolizma oda sicakliginda (20oC), yemekten 10-14 saat sonra kisi fiziksel ve emosyonel olarak sakinken ölçülür. Degisik yaslarda ve kosullardaki çocuklarin enerji gereksinimleri farklidir. Vücut isisindaki her 1oC yükselme, bazal metabolizmada %10`luk artis yapar. Süt çocuklarinda bazal gereksinimler 55 KCal/kg/g, yetiskinde 25-30 KCal/kg/g dir.
Hayatin ilk yilinda kalori gereksinimi 80-120 KCal/kg/g dir. Sonraki her 3 yilda bir 10 KCal/kg azalir. Puberteye yakin devrelerde kalori tüketimi artar. Iyi ayarlanmis bir diyette kalorinin %9 -15`i proteinler, %45-55`i karbonhidratlar ve %35-45`i yaglardan saglanmalidir. Alinan protein ve karbonhidratlarin 1 grami 4 KCal saglar. Kisa zincirli yag asitlerinin 1 grami 5.3 KCal, orta zincirli yag asitleri 8.3 KCal, uzun zincirli yag asitleri 9 KCal saglar.
ANNE SÜTÜ VE ANNE SÜTÜ ILE BESLENME
Anne sütü "ilk asi" dir.
Yilda anneler tarafindan üretilen milyonlarca litre anne sütü, dogadaki en önemli kaynaklardan biridir. Anne sütü, bebegin gereksinim duydugu besin maddelerini uygun miktar ve kalitede içermesi, ayrica enfeksiyonlara karsi koruyucu özellikleri ile tek fizyolojik bebek besinidir.
Anne sütünün bilesimi; incelemenin yapildigi siradaki laktasyon dönemine, incelenen örneklerin bir emzirme döneminin basinda ya da sonuna dogru alinmis olmasina, bir gün içinde alindigi zaman dilimine, annenin beslenme durumuna, bebegin miadinda, prematüre ve intrauterin malnutrisyonlu olmasina göre degisir.
Ilk 4-5 günde salgilanan süt-Kolostrum-daha kivamli ve içindeki ß-karoten nedeni ile daha sarimsi renktedir. Kolostrum yag yönünden fakir; sodyum, potasyum, magnezyum ve antikorlar yönünden zengindir. Giderek sütün içerigi degisir ve 10-15 gün içinde "Matür süt" olusur.
Anne Sütündeki Besin Maddeleri
Karbonhidratlar :
Anne sütünde bulunan tek karbonhidrat laktozdur. Laktoz meme hücreleri golgi cisimciklerinde bir molekül glukoz ve bir molekül galaktozdan sentezlenir. Memeliler arasinda en yüksek miktarda laktoz anne sütündedir. Süt kalorisinin % 38'ini laktoz olusturur. Yavas ve kolay sindirilebildiginden kan sekerini iyi bir sekilde regüle eder ve kalsiyum emilimini arttirici rolü vardir. Ayrica Lactobacillus bifidus'un çogalmasina ve süt çocugu barsak florasini olusturarak E.Coli enfeksiyonlarini önler.
Proteinler :
Ilk haftadan sonra anne sütü protein miktari giderek azalir. Kolostrumda 2.2 gr/dl iken, matür sütte 1.1 gr/dl dir. Anne sütünün besleyici olarak kullanilabilir konsantrasyonu 0.7 gr/dl dir. Anne sütünde elektroforezle 9 protein fraksiyonu saptanmistir. Proteinin %30-40'i kazeinden olusur, besleyici olarak kullanilir; bebege kalsiyum, fosfor ve aminoasit saglar. Kalsiyum ve fosforla miçeller olusturan bu süt proteininin alfa, beta, gama ve kappa olmak üzere dört fraksiyonu vardir. Insan sütünde ß-kazein, inek sütünde a-kazein hakim durumdadir. Anne sütü kazeininde sistin/methionin orani (2/1) yüksektir (inek sütünde 1/3). Bu yüksek oran methionini sistine dönüstüren enzimleri immatür olan yenidogana gereksinimi olan sistin ve sülfati saglar. Anne sütündeki proteinlerin %60-80'ini biyolojik olarak çok daha önemli olan whey proteinleri olusturur. Whey proteinlerinden a-laktalbumin meme bezlerinde laktoz sentez eden sistemin bir komponentidir. Laktoferrin demir baglar ve antibakteriyel etkisi vardir; kolostrumda daha fazladir.
Inek sütünde hemen hiç yokken, anne sütünde glutamik asitten sonra konsantrasyonu en yüksek olan aminoasit taurindir (30 mg/dl). Taurin, özellikle SSS`nin gelismesi için gerekli büyüme faktörlerinden biridir. Ayrica, hücre membraninin bütünlügünü sagladigi, retina harabiyetini önledigi düsünülmektedir.
Anne sütü ile beslenen süt çocuklarinin serumlarinda karnitin yüksek bulunmustur. Yag oksidasyonunda önemlidir.
Yaglar :
Yenidogan için baslica enerji kaynagidir. Anne sütünün sagladigi kalorinin %40-50`si yaglardan saglanir. Beyin gelisimi için gerekli yag asitlerini sagladigi, hücre membran yapisina girdigi ve sütteki yagda erir vitamin ve hormonlarin tasiyicisi olduklarindan yag asitlerinin bebegin gelismesinde ayri bir önemi vardir.
Anne sütünün yag içerigi laktasyon dönemine göre degisir. Ilk bes gün içinde kolostrumda %2 gram olan total yag konsantrasyonu 5. günden 15. güne dogru (geçis dönemi sütü) %2.5 -3 grama, 15. günden sonra matür sütte %3.5 -4.5 gr'a ulasir ve sabit kalir. Sabahlari yag konsantrasyonu daha düsüktür. Bir emzirme döneminin sonuna dogru salgilanan sütte, emzirmenin baslangicinda salgilanan süte göre yag orani yüksektir. Emzirme döneminin sonuna dogru salgilanan ve yagdan zengin olan bu son sütü alan çocuk, doygunluk hissederek memeyi birakir ve böylece obezite riski ile karsi karsiya kalmamis olur. Beyin gelisimi, hücre proliferasyonu ve retinal fonksiyonlar için gerekli poliansatüre yag asitleri ve sinir sisteminin gelisiminde rolü olan kolesterol de anne sütünde yüksek miktarlarda bulunur.
Mineraller ve Eser elementler:
Anne sütünün mineral bilesimi, annenin diyeti ile büyük bir degisim göstermez. Bu regülasyonun annedeki mineral depolari kullanilarak saglandigi düsünülmektedir.
Anne sütündeki kalsiyum, inek sütündekinin %25`i kadardir, fakat absorbsiyonu yüksektir (%55). Inek sütü ve mamalardaki kalsiyumun emilme orani ise %38`dir. Anne sütünde kalsiyum/fosfor orani 2/1 dir. Bu da absorbsiyon için uygundur.
Anne sütündeki demir konsantrasyonu düsüktür (0.2-0.8 mg/l). Ancak biyolojik yararliligi öylesine yüksektir ki, diger bütün gidalarda bulunan demirin %5-10`u absorbe edilirken, anne sütündeki demirin %60`i absorbe edilebilir. Bu nedenle anne sütü ile beslenen süt çocugunda ilk 6 ayda demir yetersizligi görülmez.
Anne sütündeki düsük sodyum konsantrasyonu yenidogan bebeklerin böbreklerinin immatüritesi dolayisiyla solüt yükü kaldirabilme kapasitesinin kisitli oldugu için fizyolojik önemi vardir.
Anne sütündeki çinko, whey proteinlerine bagli olarak bulunur ve kullanilabilirligi daha fazladir (%41). Inek sütünde ise kazeine baglidir, %28`i absorbe edilir. Kolostrum çinko yönünden çok zengindir.
Vitaminler :
Beslenmesi yeterli ve dengeli olan annelerin sütünde yagda eriyen vitaminler yeterli miktarlarda bulunmaktadir. Vitamin K'nin anne sütündeki düsük seviyesi (15 mg/L) ve K vitamini sentezleyen barsak florasi henüz olusmayan yenidogana suda eriyen K vitamininin 1 mg IM yapilmasi önerilmektedir.
Gebelik ve laktasyon döneminde normal beslenen ve günes isinlarindan yeterince yararlanan annelerin sütlerindeki vitamin D, yeterli süre ve uygun sekilde güneslendirilen süt çocuklari için yeterlidir. Pratik olarak bu kosullar tam olarak saglanmadigindan anne sütünde 22 IU/L olan D vitamini günlük gereksinimi (400 IÜ) karsilamaz. Bu nedenle yenidogan bebeklere ilk yil içinde 15-20 günlükten baslayarak 400 IÜ/g vitamin D verilmelidir.
Vitamin E seviyesinin anne sütünde yüksek olmasi bazi oksidan maddelerin bebekte hemoliz yapmasini önler.
Anne Sütündeki Beslenmeyi Etkileyen ve Büyümeyi Düzenleyen Faktörler
Enzimler :
Anne sütü 20`nin üzerinde aktif enzim içerir. Bunlar içinde en önemlisi lipazdir. Anne sütü lipazi (bile-salt stimulated lipase-BSSL), özellikle sindirim islevleri tam gelismemis prematüre bebeklerde yag sindirimi ve emilimine önemli katkida bulunur. Ikinci bir lipaz lipoprotein lipaz (LPL) dir. Meme bezlerinde lipidlerin sentezi için gereklidir. Anne sütünde bulunan diger enzimler; amilaz, laktoperoksidaz, asit fosfataz, alkalen fosfatazdir.
Büyüme faktörleri :
Taurin, etanolamin gibi küçük moleküller ve epidermal büyüme faktörü, sinir büyüme faktörü gibi hormona benzer proteinler ve interferon, süt çocugunun büyüme ve gelismesini etkilemektedir.
Hormonlar : Bütün maternal hormonlar anne sütünde gösterilmistir: Gonadotropin-releasing hormon, tiroid-releasing hormon, prolaktin, gonadotropinler, kortikosteroidler, eritropoetin, c-AMP, T3, T4, insülin, endorfin. #9;
Anne Sütünün Immünolojik Özellikleri
Anne sütünün bebekleri gastrointestinal enfeksiyonlardan korudugu; pnömoni, bakteremi ve menenjit gibi gastrointestinal sistem disi enfeksiyonlarda da önemli derecede azalmaya yol açtigi gösterilmistir. Bir özelligi de daha ileri yaslardaki bazi kronik hastaliklarin sikligini azaltmasidir. Süt çocuklarinda yapay beslenmenin Coeliac hastaliginin gelismesini hizlandirdigi, ileri yaslarda meydana çikan Crohn hastaligi, ülseratif kolit ve insüline bagimli diabet için bir risk faktörü oldugu bulunmustur. Anne sütü nekrotizan enterokoliti önlemekte de en etkin yoldur.
Anne sütünün bebegi nasil korudugu bütün yönleri ile bilinmemekle birlikte içerdigi immünolojik komponentler ve diger koruyucu faktörler ile açiklanmaktadir. Anne sütünde baslica salgisal IgA (SIgA) olmak üzere immünglobulinler, makrofaj granülosit, T ve B lenfositleri bulunur. Bu SIgA ve hücreler yenidoganin immün yetmezlik döneminde onu enfeksiyonlardan korur. Sütteki SIgA antikorlari enfeksiyonun baslamasi için gerekli olan bakteri ve viruslarin mukozaya yapismasini önler. Kolostrumun SIgA düzeyi çok yüksektir (50 mg/ml, eriskin serumunda 2.5 mg/ml). Ilk birkaç haftadan sonra 5.0-7.5 mg/ml gibi bir düzeye iner. Tek basina anne sütü ile beslenen bebegin aldigi süt miktari artacagindan, günde en az 0.5 gr SIgA alir. Bu miktar hipogammaglobulinemisi olan bir hastaya proflaksi için verilen IgG'nin çok üzerinde bir miktardir. Prematüre bebeklerin annelerinin sütünde SIgG daha yüksektir. Anne sütü yenidoganda kisa sürede kolonize olan E.Coli, klebsiella, clostridium, bacteroides, streptokok ve laktobasillus gibi bakteriyel patojenlere, viruslara, mantar ve gida proteinlerine karsi da SIgA içerir.
Anne sütü IgA dan çok daha düsük düzeyde olmakla birlikte IgG ve IgM de içerir. Sütteki IgG anne serum düzeyinin %3`ünden, IgM ise %10`undan azdir. Anne sütü alan bebekte günlük IgG alimi 100 mg, IgM ise 70 mg'in üzerine çikmaz. Bu iki immünglobulin laktasyonun yaklasik ellinci gününden sonra çok düsük düzeydedir.
Sütte makrofaj, granülosit, T hücreleri, lizozim, C3, C4 gibi çesitli faktörler bulunur.
Anne sütünün bebegi enfeksiyonlara karsi korumasi yaninda allerji gelismesi ile iliskisi üzerinde de durulmaktadir.Tek basina anne sütü ile beslenen bebeklerde gida allerjisinin daha seyrek oldugu ve özellikle atopi öyküsü olan ailelerde atopik dermatit gelismesini geciktirdigi görülmektedir.
EMZIRME
Laktasyon
Puberte süresince kizlarda meme ve meme uçlarinda büyüme; yag, bag dokusu ve alveollerde artma gibi stromal degisiklikler olur. Gebeligin meydana gelmesi ile birlikte memeler daha da büyüyüp gelisirler. Kanal ve alveollerin sayisi artar. Meme baslarinin rengi koyulasir; boylari uzar ve protraktil özellik kazanirlar. Luteal ve plasental seks steroidlerinin etkisi ile hipofizde prolaktin hücrelerinin sayi ve hacmi artar. Yine seks steroidleri meme süt yapimini ve memedeki yapilarin daha da büyümesine neden olur. Prolaktinden baska, plasental laktojenler ve muhtemelen büyüme hormonlari, bu glandüler gelismede rol oynarlar. Süt kanallari ve bunlarin çevresindeki alveoller, memeye kesit yüzünde bir agaç görünümü verirler. Olgunlasmis bir meme etrafi bag dokusuyla çevrili 15-25 adet glanduler lobdan olusmustur. Her lob sayilari 20-40 arasinda degisen lobüllerden, her lobül de gebelik ve laktasyonda prolifere olabilen 10-100 kadar alveolden olusmustur. Her lobda, sütün tasinmasini saglayan, küçük süt kanallarinin drene oldugu bir ana süt kanali (laktiferöz sinüs) bulunur. Meme basina açilan 15-25 ana süt kanali vardir.
Dogumdan sonra laktogenezde rol oynayan baslica iki refleks vardir:
[- Süt olusumu reflexi (milk production reflex)
\- Süt salgilanmasi reflexi (let-down reflex).
Laktasyonun baslamasi prolaktine baglidir. Prolaktin konsantrasyonu, gebeligin sonuna dogru normal bir kadindakinin 20 katina ulasir. Prolaktin ve plasental laktojen hormonun süt sentez ettirici etkileri dogum öncesi östrojen ve progesteronla inhibe edilmis durumdadir. Dogumdan hemen sonra bu inhibisyon kalkar. Dogumu izleyen günlerde bebegin emmesi ile kan dolasimina prolaktin salinir. Alveoler hücreler süt sentez ederek süt kanallarina verirler. Hipofizden salgilanan oksitosin ise perialveoler hücrelerin kasilarak sütün hareketini saglar (süt salgilanmasi refleksi). Bebegin emmesi ile meme bezlerinin bosaltilmasi süt yapimini daha da stimüle eder. Çocugun emmesi hipotalamusu da uyararak süt salgilanmasinin hormonal yönünü düzenler. Bebegin istedikçe beslenmesi, süt yapimindan sorumlu prolaktin düzeylerinin devamli sekilde yüksek kalmasi için esastir.
Dogumdan sonraki üçüncü dördüncü günlerde süt salgilanmasinda artis olur, dört ile altinci haftalar arasinda 800 ml/gün gibi maksimal düzeylere ulasir ve en azindan altinci ayin sonuna kadar sürer. Günlük salgilanan süt miktari 750-1000 ml arasinda degisir. Iki memenin süt salgilama kapasiteleri arasinda %25 farklilik olabilir.
Emzirmeye Baslama Zamani
Bebek, dogumu takibeden ilk yarim saat içinde çiplak sekilde anne memesine konulmalidir. Böylece anne ve bebek arasinda psikolojik baglanti saglandigi gibi, meme basinin uyarilmasi ile prolaktin salinimi artar ve süt yapimi baslar.
Postpartum ilk bes günde salgilanan süte kolostrum denir. Olgun süte kiyasla yag ve laktoz içerigi düsüktür. Proteinden, özellikle antienfektif özellikleri olan proteinlerden zengindir. SIgA konsantrasyonu yüksektir. Ilk emme ile bebegin agiz ve gastrointestinal sistem mukozasi SIgA ile örtülür, barsaklardan emilir, kanda SIgA yükselir ve burun, solunum ve idrar yollari mukozasina geçerek onu enfeksiyonlardan korur. Ayrica bebegin mekonyum çikarmasini kolaylastiran laksatif ve proteolitik etkiye de sahiptir.
" Kolostrumun damlasi dahi ziyan edilmeden bebege verilmelidir"
Emzirme Teknigi
Emzirme dogal ve basit bir olaymis gibi görünmesine ragmen, çogu annenin baslangiçta nasil emzirecegi konusunda yeterli bilgisi yoktur. -Annenin rahat bir sekilde oturmasi saglanmalidir.
-Bebegini basi yukarda olacak sekilde tutmali; bebegin yüzü ve tüm gövdesi anneye dönük olmali; basi, ense ve omuzlari annenin koluyla desteklenmelidir. Bas ve gövde ayni hizada olmalidir. Bebek hiçbir zaman basindan tutulmamali ve itilmemelidir.
-Bebegin anne memesiyle ayni hizada tutulmasina dikkat etmeli ve bebek, çenesi anne memesine degecek yakinlikta olmalidir.
-Anne serbest kalan öbür elinin basparmagi memenin üstünde, diger parmaklari altta olacak sekilde memeyi kavrar ve meme basini bebegin dudaklarina degdirerek " arama reflexini uyarir.
-Bebek dudaklarini ileriye uzatarak agzini iyice açtiginda, meme basiyla areolanin bir kismi bebegin agzina verilir. Böylece uzun bir emzik olusur. Üçte biri meme basi, üçte ikisi laktiferöz sinüslerden olusan bu emzik, bebegin üst damagi ve dili arasinda tutulur. Emmenin baslamasiyla dil meme dokusunu damaga dogru sikistirarak sütün sinüslerden sagilmasina yardimci olur.
Sagilan sütün bogaza dogru itilmesi bir yandan yutma refleksini uyarirken, diger yandan annede oksitosin salinimiyla sütün meme basindan akmasini, ayni zamanda süt yapimini stimüle ederek, bosalan sinüslerin dolmasini saglar.
Etkili bir emzirmede :
- Bebegin tüm gövdesi anneye dönük ve ona çok yakindir.
- Agzi alt dudak disa dönük oldugu halde genisçe açilmis ve meme basiyla beraber areolanin bir kismini da kavramistir.
- Bebegin derin ve yavas araliklarla emdigi gözlenir.
- Bebek rahat ve mutludur.
- Anne meme basinda acima hissetmez.
Bebek sabit zaman araliklari ile degil, istedikçe emzirilmelidir. Yeterli miktarda emen bir bebek annenin memesini kendiliginden birakir. Süt salgilanmasinin uyarilmasi için ortalama üç dakika geçtiginden, ilk gün her memede beser dakika tutulmalidir. Sonra bu süre uzatilir. Emzirme sirasinda en etkili uyariyi ilk emzirilen gögüs aldigindan, bir sonraki emzirmede anne, ilk olarak diger gögsünü vermelidir.
Bebek 4-6 aylik oluncaya kadar anne sütü tek basina yeterlidir.
Anne sütünün verilemedigi durumlar :
- Tüberküloz : Bebege bulasma sütle degil, genellikle yakin temasla olur. Anne tbc geçirmis ve iki yildir saglamsa, bebegini emzirebilir. Gebelik sirasinda aktif tbc saptanmis ve tedaviye dogumdan en az bir hafta önce baslanmissa, bebek emzirilmeli, ancak bebege isoniazid baslanmalidir. Annede aktif tbc varsa, anneye hemen ilaç baslanip, bakteri negatif olana kadar bebekten ayrilmalidir.
- Annede aktif hepatit olmasi (Hepatit B tasiyici anneler emzirebilir)
- Annede ciddi psikoz ve nöroz
- Annede malnutrisyona neden olan ciddi kronik hastalik
- Annenin sürekli ilaç alma gerekliligi (kemoterapi, hipertiroidi)
- Çalistiklari yerde sürekli kursun, civa, arsenikle temasi olan anneler.
- Bebekte özel diyet tedavisi gerektiren metabolik hastalik.
- Mastit : Emzirme ile enfeksiyonun daha kisa sürdügü ve abselesmenin daha az oldugu bilinen bir gerçektir. Emzirme agrili ise süt sagilarak verilmelidir.
- Meme apsesi: Elle bosaltilmali, diger meme emzirilmelidir.
- Sitomegalovirus enfeksiyonu: Vaginal yol, annenin tükrük ve sütünde CMV ve antikorlar olabilir; bebek için sakincali degildir.
- Emzirirken gebe kalma : Anne sütünün kesilmesine gerek yoktur. Önemli olan annenin hem karnindaki, hem de emzirdigi bebegini yeterli besleyebilecek kadar gida almasina dikkat etmesidir.
EK GIDALARA BASLAMA DÖNEMI
(WEANING)
4-6 aydan sonra anne sütü çocugun çesitli besin gereksinimlerini karsilamakta yetersiz kalir. Bazi ek gidalar yavas yavas eklenerek çocugun anne sütü ile beslenmeden eriskin tip beslenme dönemine sorunsuz olarak geçmesi saglanir. Çocugun ek gidalara (sivi, yari-kati veya kati) alistirildigi bu döneme " ek gidalara baslama dönemi" veya "weaning dönemi" denir. (weanlen=yeni bir seye alisma). Weaning dönemini anne sütünün verilmesinin tamamen birakildigi bir dönem olarak düsünenler vardir. Oysa weaning ek gida ve anne sütü ile beslenmenin en az bir yil devam ettirildigi bir dönemdir. Bu dönem, çocugun hayatindaki en nazik dönemi olusturur. Anneden geçen pasif bagisiklik azalmistir. Enfeksiyondan koruyucu faktörleri içeren anne sütünü daha az alan ya da uygun olmayan kosullarda ek gidalar verilmesi ile tekrarlayan gastrointestinal enfeksiyonlar izlenebilir. Süt çocugu bu enfeksiyon ataklarinda ya da kroniklesen ishal sonunda gelisen protein enerji malnutrisyonu komplikasyonlari ile kaybedilebilir. Ayrica verilen ek gidalar yetersiz oldugunda da malnutrisyon gelisebilir. Kisacasi "weaning" süt çocugunun yasam savasi verdigi bir dönem olabilir. Genellikle gelismemis ya da gelismekte olan ülkelerde morbidite ve mortalite oraninin neonatal dönemden sonra en yüksek oldugu dönemi olusturur.
Ek Gidalara Baslama Yasi
Sinir sistemi, sindirim sistemi ve böbrek fonksiyonlarinin olgunlasmasina bagli olarak süt çocugunun beslenmesi evrelere ayrilabilir. Ilk 3-4 ay bebegin emerek beslenme evresidir. Yutma refleksi zayiftir, kasikla verilenleri agzindan geri çikarmaya egilimlidir. Böbrekler de immatürdür. Mideden yeterli asit salgilanamaz. Nisasta ve yaglarin emilimi için gerekli amilaz ve lipaz enzimleri de yetersizdir. Bu nedenle en ideal gida, anne sütüdür. Ilk 4 aydan sonra bebegin büyümesi izlenerek doymayan ve yeterli kilo alamayanlara ek gidalarin baslanmasi gerekir. Kasikla beslenmeye geç baslanan çocuklarin bazilarinda çigneme ve kati gidayi yutabilmek için dilin dönme reflekslerinde gecikme olmaktadir. Bu nedenle büyümesi yeterli olsa bile 6.ayda kasikla ek gida verilmeye baslanmasi önerilmektedir.
Ek Besinler
Ek gidalar yumusak ve düsük allerjenik özellikte olmalidir. Unlu, sütlü mamalar, yogurt anne sütünün yanisira bu dönem için uygun besleyicilerdir. Allerjen olmadigi için pirinç unu tercih edilmelidir. Üçüncü aydan sonra meyva ve sebze pürelerine de azar azar baslanabilir. Sebze püreleri patates, havuç, kabak ve pirinç ile hazirlanabilir. Mevsime göre elma, seftali bu dönem için tercih edilen meyvelerdir. Vitaminlerin kaybolmamasi için pürelerin yapiminda cam rende kullanilmasi önerilmelidir. Gaz, karin agrisi ve allerji yapmadigindan zengin C vitamini kaynaklari olan portakal, mandalinaya da altinci aydan önce baslanabilir.
Anne sütündeki demir %50-60 oraninda absorbe edilebildigi için anne sütü ile beslenen süt çocugunda hayatin ilk alti ayinda demir eksikligi anemisinin gelismesi beklenmez. Anne sütü giderek azaldigi için alti aydan sonra demir içerigi yüksek olan sebzelerden yapilmis püre ve çorbalarin günlük diyete eklenmesi gerekir. Bu amaçla bezelye, mercimek, fasulye gibi baklagiller sebze pürelerine ve çorbalara ilave edilmelidir. Bu sebzelerin iyi pisirilmesi, gaz yapmamasi için tel süzgeçten geçirilerek kabuklarindan arindirilmalari, haslama suyu ile birlikte verilmesi önerilmelidir. Çorbalara bir miktar yag ve kiyma ilavesi bebegin bu yasta anne sütü ile karsilanmayan enerji ve protein gereksinimini tamamlamada yardimci olur.
Yasamin altinci ayindan baslayarak yumurta sarisi da bebegin yiyeceklerine eklenir. Yumurta proteininin biyolojik degeri yüksektir. Kati pisirilmis yumurta sarisina az miktarda baslanmalidir. Giderek artirilarak sekiz-on gün içinde tam bir yumurta sarisi verilebilir. 50 gr lik 1 yumurta = 70 KCal = 6 gr protein içerir. 7.- 8. aydan itibaren çocuga uygun olarak hazirlanmis sofra yemekleri verilebilir. Bunlar etli dolmalar, etli sebze yemekleri, tarhana, sehriye ve benzeri çorbalar, ezilmis makarna ve pilav olabilir. Baharatsiz izgara köfte ve tavugun beyaz eti didiklenerek küçük parçalar halinde sebze pürelerine eklenebilir.
Sekizinci aydan baslayarak, haslanmis beyaz etli baliklar, haftada bir-iki defa bir-iki çorba kasigi karaciger ezmesi verilebilir. Beyin ezmesi vermenin herhangi bir faydasi yoktur.
Sekizinci-dokuzuncu aylar arasinda çocuk köfteyi ve diger bir çok yiyecegi isirarak yiyebilir, bir yasina geldiginde de aile sofrasina oturabilir ve evde hazirlanan eriskin besinlerin tamami verilebilir. Tarhana çorbasi, etli sebzeli geleneksel yemeklerimiz, kiyma ve pirinç ya da bulgurla hazirlanan, yogurt da ilave edilerek yenilen degisik dolmalar içlerinde bütün besleyicileri içeren yemeklerdir.
Ilk yildan sonra da ek gidalarin baslanmasi kosulu ile anne sütü verilmeye devam edilebilir. 18. ayda bile annelerin 400-500 ml süt salgilayabildigi bildirilmistir. Yeterli hayvansal kaynakli protein saglanamadigi durumlarda anne sütünün hayatin ikinci yilinda da verilmesi önerilir.
Ek gidalar verilirken dikkat edilecek konular:
- Üç aydan önce, alti aydan geç ek gidalara baslanmamalidir.
- Gluten içeren gidalar dört aydan önce verilmemelidir, tercihan alti aydan sonra verilmeye baslanmalidir.
- Atopi öyküsü olan ailelerde allerjen olma olasiligi yüksek gidalarin (yumurta, balik) verilmesi bir yastan sonrasina birakilmalidir.
- Her yeni gidaya tek tek ve az miktarlarda (1-2 tatli kasigi) vererek baslamali ve giderek miktari artirilarak, yeni bir gidaya baslayincaya kadar 3-4 gün yedirilmelidir.
- Yeni ek gidalar aç karnina iken denenmeli, çocuk israrla yemek istemediginde, zorlanmamali; en az iki haftalik süre geçmeden ayni yiyecek maddesi yeniden denenmemelidir.
- Ek gidalarin hazirlanmasi sirasinda hijyen kurallarina uyulmalidir. Kullanilan kap ve su temiz olmalidir.
- Çocuk tabak ve kasik yardimi ile beslenmelidir.
YAPAY BESLENME
Annenin çocugunu kendi sütüyle besleyemedigi nadir durumlarda uygulanir.
Dikkat edilecek konular:
- Çocuk besininin tipini seçmek, verilen miktarini ayarlamak
- Nasil hazirlanacagi konusunda anneye bilgi vermek
- Hijyenik olarak hazirlanmasini ögretmek
- Çocugun büyüme ve gelismesini izlemek.
Anne sütü yerine verilebilecek besleyiciler
Içerigi anne sütüne benzetilmis çocuk sütlerinin verilmesi önerilir. Sivi ve toz seklinde endüstriyel olarak hazirlanmis çesitli "adapte" sütler vardir. Bunlar, inek sütünden anne sütü bilesimine uygunluk gösterecek sekilde protein ve bazi mineralleri azaltilarak, bitkisel yag ve laktoz ilave edilerek hazirlanmislardir. Uygun konsantrasyonda hazirlanarak yeterli miktarlarda verildiklerinde ilk 4-6 ay için süt çocugunun beslenmesinde yeterlidirler. Bu adapte sütler ülkemizde bulunmakla beraber birçok ana-babanin maddi durumu bunlarla çocuklarini beslemek için yetersiz olabilir.
Inek sütü allerjeniktir, içinde az miktarda bulunan demirin emilim orani çok düsüktür (%5-10). Özellikle ilk yil içinde barsaklarda gizli kanamaya da neden oldugundan, dikkatli olunmalidir. Çig, pastörize veya sterilize edilmis olsun, iyice kaynatilarak ( kanamaya neden olan allerjen protein harap olur) seker ve su ilave edilerek verilebilir. Formül mamalar konsantre olarak hazirlandiginda, inek sütü uygun oranda sulandirilmadiginda, böbreklerde osmolar yük artar. Süt çocugu bu solüt yükü atabilmek için idrarla fazla su kaybeder. Susuzluk nedeni ile aglar, açiktigi sanilarak beslenir. Negatif su dengesi daha da artar ve hipertonik dehidratasyon gelisir. Hiperozmolar gidalarla beslenen çocugun atesi yükselir, abdominal distansiyon, kusma olabilir. Çocuk huzursuzdur. Ayrica inek sütünde Ca/P orani düsüktür. Ilk aylarda sulandirilmamis inek sütü ile beslenen çocuklarda hiperfosfatemi ve hipokalsemiye bagli tetani gelisebilir. Inek sütü ilk ay 1:1, 1-4 aylar arasinda 2:1 oraninda sulandirilarak verilmelidir. 4 aydan sonra sulandirilmaz. Inek sütü sulandirilacaksa, su ve süt ayri olmak üzere en az 10 dk kaynatilmalidir. Inek sütünde laktoz, anne sütüne oranla az miktardadir. Sulandiriliginda daha da azalacagi için inek sütüne %5 oraninda sükroz (çay sekeri) eklenmelidir. Sulandirma ile kalori miktarinda da azalma olacagi için günlük süte 1-2 tatli kasigi bitkisel yag katilmasi da önerilmektedir.
Mamalar iyi kaynatilmis su ile hazirlanmalidir. Günlük olarak hazirlanmali ve ögünler bölünerek buzdolabinda saklanmalidir. Sicak su içinde ilitilarak veya dogrudan verilebilir. Isiya dayanikli cam biberonlar her kullanmadan sonra en az 10 dk kaynatilarak yikanmalidir. Çocuk uyanik ve aç oldugu zaman beslenmelidir. Biberon dikçe pozisyonda, emzik delikleri sütün yavasça damlayabilecegi büyüklükte olmalidir. Bebeklerin büyük çogunlugu beslenmeden sonra bir miktar sütü geri çikarirlar. Regürjitasyon yapay beslenen çocuklarda daha siktir. Anneye bunun dogal oldugu anlatilmali, çocugu besledikten sonra bir süre kucaginda dik olarak tutmasi, ve yuttugu havayi çikartabilmesi için sirtina hafif hafif vurulmasi ögretilmelidir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder