21 Aralık 2010 Salı

Çocuklarda astım bronşiale>>Lökotrien,PAF ,bronkodilator, PEF

ASTIM BRONSIALE
Giris ve Genel Bilgiler:
1)Reversibl havayolu obstrüksiyonu (bronkokonstrüksiyon)
2)Akcigerlerin hiperaerasyonu
3)Havayolu asiri duyarliligi
Vizing ve nefes darligi semptomlarina yol açan, paroksismlerle giden ve genellikle reversibl havayolu obstrüksiyonu ve hipersensivite ile karakterli kronik enflamatuar havayolu-akciger hastaligidir. Astma havayollarinin kronik enflamatuar bir hastaligi olup genetik yatkinlikli hastalarda çevresel faktörlerle meydana gelir. Çocukluk çagi hastaliklari içinde en sik görüleni olup %90'i ilk 5 yasta baslar. Sikligi %5-15 arasinda degisir. Ebeveynin birisinde astim varsa çocuklarda olma olasiligi %25, ebeveynin ikisinde de varsa çocuklarda olma olasiligi %50'dir. Astma için risk faktörleri anne yasinin küçük (< 20 yas) olmasi, Düsük Dogum Agirlikli dogmak (< 2500 gr), evde sigara içilmesi (> 10 adet/gün), evin küçük ve aile birey sayisinin fazlaligi, solunum yollari enfeksiyonu ve yogun allerjen yüküdür. Patogenezde hava yolu obstrüksiyonu, bronkokonstrüksiyon, mukus sekresyonu, mukozal ödem, hücre infiltrasyonu (eozinofil ve nötrofil), epitel ve hücre artiklari önemlidir. Allerjenle karsilasmada erken dönemde bronkokonstrüksiyon, geç dönemde enflamatuar cevap ön plandadir.
Etyoloji: Çocukluk çagi astmasinin % 90'i, eriskin astmasinin ise %50-60'i allerjik mekanizmalara bagli olarak gelisir. Otonomik faktörlerden kolinerjik yanitta artma [ vagal uyari artisi, histamin, PAF ve lökotrienler (C4, D4, E4)] , adrenerjik yanitta azalma önemlidir. Immünolojik faktörlerden extrinsik allerjenlere (toz, polen, deri döküntüleri) gelisen IgE önemlidir. Intrinsik astimda ise IgE artisi ve extrinsik allerjen olmayip nonspesifik irritanlar, aspirin, beta blokerler, gastroözefageal reflü astim atagini baslatabilirler. Enfeksiyöz faktörlerden RSV, influenza ve parainflüenza virüsü önemlidir. Endokrinolojik faktörlerden menstrüasyon, gebelik ve menapozla baslayabilir. Psikolojik faktörlerden stresle ilgili olabilir. Ayrica eksersizle, sigara dumaniyla, soguk havayla, sülfüroksitle, histamin ve metakolin gibi parasempatomimetik ajanlarca gelistirilebilir.
Patogenez: Bu enflamasyonda mast hücreleri, eozinofiller, lenfositler, makrofajlar, bazofiller, nötrofiller ve trombositlere ek olarak epitel hücreleri, nöronlar ve düz kas hücreleri rol oynar.
Atopik bireylerde, sensitize olmus hava yollari, allerjenle tekrar karsilastiginda erken ve geç faz bronkokonstriksiyonu içeren karakteristik bir bimodal yanit verir. Allerjenin indükledigi ve 1-2 saatde gelisen ve kaybolan erken astmatik reaksiyonda (EAR) aktive mast hücrelerinden salinan histamin, prostoglandin (PG)D2, sisteinil lökotrienler (LT) ve triptaz araciligiyla kininojenlerden sentezlenen kininler rol oynar. EAR, bronkokonstrüksiyon ve ödemle karakterizedir. AIIerjenle karsilasmadan 6-8 saat sonra gelisen geç-faz hava yolu obstrüksiyonu (geç astmatik reaksiyon-GAR) ve artmis brons cevapliliginda selektif mikrovasküler adhezyon süreçleri yoluyla havayollarina inflamatuvar hücre akisi olur. GAR'un en önemli hücreleri eozinofiller olmak üzere lenfositler, bazofiller de önemlidir. GAR daha çok inflamasyonla karakterizedir. Bu inflamasyona Lökotrienler, Histamin, GM-CSF, IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 neden olur. Allerjik hastalarin solunum yollarinda artmis NO (Nitrik oksit) saptanmis fakat kaynagi tam olarak saptanamamistir. NO vazodilatatör ve sekretuar etkileri nedeniyle obstrüksiyondan sorumlu olabilir.
Mast hücreleri: Akcigerde havayolu lümeninde, epitelde, submukozada ve akciger parankiminde bulunurlar. B-lenfositlerce sentezlenen IgE mast hücreleri ve bazofillerdeki yüksek affiniteli IgE reseptörüne baglanir ve allerjenle tekrar karsilasildiginda IgE molekülleri arasinda bir köprülesme meydana gelir. Yüzeyinde bulunan IgE molekülIerinin ilgili allerjen tarafindan baglanmasiyla tirozin-kinaz ve protein-kinaz C aktivasyonuyla daha önce sentezlenmis olan histamin ve triptaz temel olmak üzere prostoglandinler, lökotrienler ve patelet aktive edici fakiör (PAF) gibi lipid mediatörler hücre disina salinir.
T-Lenfositler: T hücreleri astimda süpressör-Th2 veya Thelper-1 hücreleri yerine helper-Th-2 hücrelerine farklilasarak patolojik süreç olustururlar. Th-2 hücrelerince salgilanan sitokinler olan IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 ve GM-CSF üç fonksiyon görürler: Atopiye uygun ortamin saglanmasi ve devami, B hücrelerinden IgE sentezinin stimülasyonu, diger immün yanitlarin süpresyonudur.
IgE sentezi: Allerjen ve Th2'den salinan IL-4, IL-10, IL-13 gibi sitokinlerle B hücrelerinden IgE sentezi baslar.
Adezyon molekülleri: Allerjik enflamasyonda mast hücrelerinden, eozinofillerden, Th2 lenfositlerden salinan faktörler bazi adezyon moleküllerinin ekspresyonunu arttirirlar. Bu moleküller de eozinofil, bazofil infiltrasyonunu artirirken Th1 ve nötrofil infiltrasyonunu azaltirlar.
Klinik: Ataklar aninda wheezing, takipne, dispne, ekspiryumda uzama, yardimci solunum kaslarini kullanma, siyanoz, tasikardi, akcigerlerde hiperinflasyon, pulsus paradoksus saptanir ve çocuk konusurken cümlesini tamamlayamaz. Daha sinsi baslangiçli olanlarda gece-sabaha karsi öksürük, sinüzit ataklari alt ve üst solunum yolu enfeksiyonu olabilir. Ayrica kronik rinitde de düsünülür. Ekstrinsik allerjenlerde semptomlar akut gelisirken viral tetikleyicilerde semptomlar birkaç günde gelisir. Fiçi gögüs deformitesi ve Harison olugu gelisebilir. Basit astimda çomak parmak gelismezken ancak komplikasyonlu astimda çomak parmak gelisebilir ve varliginda astimdan ziyade Kistik fibrozis düsünülmelidir.
Taniya yardimci kriterler: 1)Üç kez hisiltili atak olmasi
2)Tekrarlayici, inatçi öksürük ataklari ve/veya gece öksürügü
3) Tekrarlayici gögüste sikisma hissi ve nefes darligi
4)Eksersiz sonrasi gelisen nefes darligi
5)Ailede ve çocukta atopi öyküsü
Solunum fonksiyon testlerinin endikasyonlari
1)Tekrarlayan wheezing ataklari,
2)Açiklanamayan dispne,
3)Kronik öksürük, özellikle geceleri,
4)Ekzersize intolerans, ekzersizle indüklenen öksürük
5)Tekrarlayan pnömoni,
6)Soguk havaya maruz kalindiginda veya hava degisikliklerivle öksürük veya wheezing,
7)Rekürren bronsit veya yavas düzelen bronsit,
8)Astim takibinde ve degerlendirilmesinde
Laboratuar: CBC eozinofiliyi saptamak amaciyla yapilir. Nazal yaymada eozinofili %5-10'un üzerinde ise tanida destekleyicidir. Charcot-Leyden kristalleri, Crushmann spiralleri ve Creola cisimleri özel boyama yöntemleriyle gösterilebilir. Serum IgE düzeyleri %75 hastada yüksektir ve fakat düsüklügü astmayi ekarte ettirmez. Spesifik IgE ölçümü (RAST ve diger invitro testlerle) yapilir ve spesifik IgE iliskili allerjinin rolünü saptamak için deri testleri yapilir. Solunum fonksiyon testleri asagidadir. Astimda TLC (total akciger kapasitesi), FRC (fonksiyonel residüel kapasite), RV (residüel volüm) artmistir. Vital kapasite genellikle düsüktür. FVC (zorlu vital kapasite), FEV1, PEFR, FEF25-75 düsüktür. FEV1è Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volümü ifade eder.
Solunum fonksiyon testleri ve anlamlari
FEV1è Büyük ve orta çapli bronslar hakkinda bilgi verir.
FEF25-75è Orta ve küçük çapli bronslar hakkinda bilgi verir.
PEFè Büyük çapli bronslar hakkinda bilgi verir.
Ayrica bronkodilatatörle FEV1'de %12 ve daha fazla düzelme astim tanisini destekler.
Tani: Öyküde tekrarlayan öksürük (özellikle gece öksürügü ise, spesifik ilaçlarla belirgin düzeliyorsa), wheezing ataklari, özellikle viral enfeksiyon, inhalen allerjenler veya eksersizle tetikleniyorsa ve çocukta-ailede atopi tanimlaniyorsa astim düsünülür.
Ayirici tani: Yabanci cisim aspirasyonu, gastroözefageal reflü, kistik fibrozis, enfeksiyöz bronsit, immün yetmezlik hastaliklari, hipersensivite pnömonisi, allerjik bronkopulmoner aspergillozis, tüberküloz düsünülmelidir.
Tedavi: Akciger fonksiyonlarini normale getirmek, ataklari önlemek, eksersiz intoleransi kaldirmak temel amaçtir. Atagi baslatan neden (allerjen, enfeksiyon, irritan ajan, ilaç aliminda veya tedavideki yetersizlik mi oldugu) ögrenilmelidir. Hizli gelisen atakta bronkokonstrüksiyon ön planda olup bronkodilatatör tedavisi uygulanirken, yavas gelisen atakta enflamasyon ve mukus tikaci ön planda olup antiinflamatuar tedavi uygulanir. Hafif vakalarda (gündüz atagi haftada ve gece atagi ayda birden az, FEV1-PEF %80'in üzerinde) intermittan bronkodilatatörler Hafif persistan vakalarda (gündüz atagi haftada ve gece atagi ayda 1-2'den fazla, FEV1-PEF %80'de) intermittan bronkodilatatörler veya oral B2-agonist ve koruyucu antiinflamatuarlar (Kromolin sodyum veya nedokromalin sodyum inhalasyonu, ketotifen 8-12 hafta, Lökotrien antagonistleri ve kontrol altina alinamayanlarda inhale steroidler), Orta vakalarda (gündüz atagi haftada her gün ve gece atagi ayda haftada 1'den fazla, FEV1-PEF %60-80 arasi) B2-agonist inhalasyonu, inhale steroidler ve gece semptomu varsa teofilin ilavesi ve gerekirse uzun süreli bronkodilatatörler (serevent, foradil inhaler), Agir vakalarda (gündüz atagi sürekli ve gece atagi her gün, FEV1-PEF %60'dan az) B2-agonist inhalasyonu, inhale steroidlerin artirilimi ve gece semptomu varsa teofilin ilavesi ve uzun süreli B2-agonist ve ibroprotrium bromid ve gerekirse kisa süreli oral steroidler verilir.
Akut astim tedavisinde EVDE 1) ölçülü doz bronkodilatatör olarak B2-agonist inhalasyonu 2-8 püskürtme yapilir, gerekirse ve varsa nebülizatörle bu ilaç verilir. Nebülizatörle salbutamol 0.1 mg/kg/doz inhale ettirilir. Inhalasyonla püskürtme tarzinda verilen salbutamol 20 dk ara ile 2 defa daha tekrarlanabilir. Hastada istenen PEFR'nin %80'in üstüne çikmasi ve dispnenin geçmesidir ve bu gerçeklesmiyorsa saglik birimine basvurmalidir. Eger hasta rahatladi ise ve beraberinde steroid kullaniyorsa dozunu 7-10 gün süreyle iki katina çikarmalidir.
Akut astim tedavisinde HASTANEDE 2) FEV1-PEF ve O2 satürasyonu ölçülür. Bir yandan inhale veya nebülize B2-agonist verilir (salbutamol 0.15 mg/kg/doz, maksimum 5-minimum 0.15 mg), diger yandan intravenöz steroid verilir. Nemlendirilmis O2 4-6 L/dk verilir ve kan O2 satürasyonu %90'in üzerinde tutulmaya baslar. Nebülizatörün olmadigi yerlerde inhale püskürtme tarzinda verilen salbutamol 20 dk ara ile 2 defa daha tekrarlanabilir. FEV1-PEF degerleri %50-80 arasi olanlar orta ve %50 alti olanlar agir atak olarak kabul edilir ve orta kabul edilenler saatde bir B2-agonist ve oral steroid ile tedavi edilirken agir ataklarda ilaçlar ayni dozda veya B2-agonist daha sik verilebilir. Tedavi ile 1 saat stabil olanlar ve PEF degerleri %70 üzeri olanlar eve gönderilebilirken %50-70 arasi olanlarda hekim karar verir. Tedaviye ragmen respiratuar distresi artan, CO2 retansiyonu gelisen ve FEV1-PEF'i %50'den düsük olanlar yogun bakima alinmalidir. Status asmatikus terimi ise akut astma tedavisine cevap vermeyen rezistans vakalar için kullanilir ve yas ne kadar küçükse solunum yetmezlik riski o kadar fazladir. FEV1-PEF'i %30'dan düsük olanlarda kan gazlari ölçümleri yapilmalidir. FEV1-PEF'i %30'dan yukari olan hiçbir hastada PCO2 45'den fazla yani retansiyon ve arteriyel pH düsüklügü (7.35'den düsük) saptanmamistir. B2-agonist uygulanimiyla yeterli bronkodilatasyon saglanamayan hastalarda aminofilin veya antikolinerjik tedavi düsünülmelidir.
Kortikosteroidler: Orta ve agir astim ataginda kullanilir ve gereklidir. Hidrokortizon 4 mg/kg, metilprednizolon 1-2 mg/kg, prednizolon 1-2 mg/kg alti saatde bir emniyetle kullanilabilir. Kortikosteroidlerin hastaneye yatan veya akut atak geçiren çocuklarda 3-10 gün süreyle kullanilmasi önerilir.
Mekanik Ventilasyon: Yogun tedaviye ragmen düzelmeyen hastalarda kullanilir. Ekspiriyum uzun tutulmali, ekspiriyum sonu basinç minimumda tutulmali ve tidal volüm hava yolu basincini 40-50 cmH2O'dan daha az tutacak sekilde ayarlanmalidir.
Önerilmeyen veya tartismali olan durumlar: B2-agonist yaninda aminofilinin kullanilmasi önerilmemektedir. Çünkü ilave bronkodilatasyon yapmadigina inanilmaktadir. Yükleme dozu tek basina kullanildiginda 6 mg/kg ve idame dozu 1 mg/kg/saat'tir. Antikolinerjiklerin B2-agonist ile beraber verilebilir fakat sonuçlari tartismalidir. Dört yasindan küçüklere 125 mikrogram, büyüklere 250 mikrogram önerilir.
Steroid ve B2-agonist alanlarda hipokalemi ve hiperglisemi kontrol edilmelidir.
Korunma: Kronik korunmada ev içi allerjenlerden (ev tozu akarlari, mantarlar, kedi ve hamamböcegi allerjenleri) korunmali, ev içi sigara içiminden korunmali, grip asisi her yil uygulanmali, ev içi nem orani %50'den düsük tutulmali, ev içi yünlü ve tüylü esyalar uzaklastirilmali, evde kus ve hayvan beslenmemeli, ev elektrikli süpürge ile süpürülmeli, soguk havada eksersizden korunmalidir. Immünoterapi uzaklastirilmasi zor inhale allerjenlerle (özellikle mite ve polenler) IgE aracilikli reaksiyonu önlemek için yapilir ve allerjen ekstreleri subkütan-oral-intranazal-sublingual-bronsial verilebilir. Immünoterapide spesifik allerjenin elde edilmesi, o allerjene spesifik IgE yüksekliginin saptanmasi, allerjen dozunun yeterli miktar ve sürede verilmesi gerekir. Immünoterapiyle bazofil ve mast hücre cevabi azalarak erken faz cevabi, T-lenfosit proliferasyonu azalarak, CD8+T-lenfosit sayisi azalarak geç faz cevabi inhibe olur. Immünoterapiyle allerjene spesifik IgG cevabi elde edilir ve bu IgG'ler blokan tipte antikorlardir ve sonuçta IgE cevabi azalir.
Astim Bronsiale ve ilaçlari
1è Beta-2-Agonistler:
Salbutamol
Ventolin inhaler .........................................................100mcg
Ventolin disk inhaler..................................................100-200-400 mcg
Ventolin tablet............................................................2-4 mg Ventolin surup............................... ......... ...... ... .......2 mg /5 ml Ventolin nebules.........................................................2.5mg/2,5 ml
Ticari diger isimler: Salbutol, Salbulin, Volmax, Airomir, Salbutam-SR, Ventodisks
Terbutalin
Bricanyl inhaler...........................................................250 mcg
Bricanyl surup.............................................................0.3 mg/ml
Bricanyl tablet...........2,5 mg............Durules tablet.....5 mg
Bricanyl turbuhaler......................................................0.5mg
Salmeterol......Serevent inhaler.......................................... ...25-50 meg Astmerole inhaler veya disk...........................................25-50 mcg
Formoterol........Foradil inhaler ve inhaler kapsül...................12 mcg
2è Antikolinerjikler
Atrovent aerosol......................................................................20mcg
Atrovent nebules......................................................................500mcg
3è Kortikosteroidler
BECLOME7'ASON DIPROPIONAT
Becotide inhaler,..... .., .... .. . . . 50 mcg Becloforte inhaler....................................................................250 mcg Becodisk inhaler .... ... ... ... ... ... . 200 meg
BUDESONID
Piilmicort inhaler......................................,.......................50-200 mcg Pulmicort turbuhaler........................................................100-200 mcg FLUTTKAZON
Flixotide inhaler..................................................................50-125 mcg Brethal inhaler.. .. . .. .. ... ........ ... .. ........50-125 mcg PREDNISOLON
Codelton tablet....... .. ... ... ... ... .. .. . 5 mg
Deltacortril tablet . .... ... . .... ....,... ... 5 mg Neocorten tablet... ... . .. .... ....,........ ... . 5 mg
Prednisolori ampul 25 mg
METILPREDNISOLON
Prednol tablet... ... ,.. ... .... .. . 4 16 mg Prednol-L ampul ..................................................................20, 40, 250 mg
Urbason tablet..... ... ... ... ... . . . 16 mg Utbason retard draje i mcg ' DEFIAZAKORT ~ mcg ~ Flantadin tablet.. ... . . . .. . 6 mg 30 mg
KOMBINE BRONKODILATÖR
Combivent inhaler...................................................(sulbutamol+;praptropium bromid)

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder