12 Aralık 2010 Pazar

çocuklarda akut apandisit

 

ÇOCUKLARDA AKUT APENDİSİTİS


       Çocukluk ve Adolesan çağındaki acil abdominal operasyonlara yol açan en sık neden appendisitis olarak durmaktadır. Son 20 yıldır appendisitisten kaynaklanan çocuk ölümleri büyük ölçüde azalmıştır. ABD.’ de
yılda 80.000 çocuk appendisitis tanısı almaktadır. 1980 yılına kadar negatif laparotomi oranı % 11-32 arasında değişmektedir. % 20-40 olguda ise perforasyona bağlı komplikasyon gelişmektedir.


     İnsidens :  Diyetleri yüksek oranda fibrin içeren 3. Dünya ülkelerinde nadiren görülür. İsveç ‘te diyet değiştikten sonra appendisitis insidensi hızla azalma göstermiştir.


    Etiyoloji  :  Wangensteen ve Dennis’e göre,appendiksin ligasyonundan sonra intraluminal basınçta belirgin artış olmakta,sonuçta bu artış sistolik kan basıncını geçmektedir. Distansiyon ilerledikçe,kapiller ve venüller tıkanmaya başlar,tromboz ve ülserasyon duvarda nekroz yaratır ve intraperitoneal boşluğa sıvı sızmaya başlar. Mukoza ve kas tabakasının ülserasyonu bakteriyel invazyona yol açar ve sonuçta perforasyon gelişir. Obstrüksiyon appendisitin birincil nedenidir. Appendiksin obstrüksiyonu,en çok koyulaşmış kalsifiye olmuş fekal materyal (Radyolojik olarak % 20 olguda dökümante edilmiştir. ) nedeni ileridir. Perfore olmuş apendisitlerin  % 65 ‘nin lümeninde koyulaşmış feçes varken nonperfore olguların % 25
‘inin lümeninde koyulaşmış feçes vardır. Appendiks lümenindeki tıkanma Yersinia,Salmonella ve Shigella gibi bakteriyel enfeksiyonlarla da oluşabilir. Kızamık ve suçiçeği gibi enterik ve sistemik viral enfeksiyonlar appendikste ödeme yol açar. Kistik fibrozis gibi mukus salgılayan bez anomalilerinde appendisitis insidensi artmış olarak bulunmaktadır. Ascaris gibi bazı parazitler appendiks lümenini lokal olarak tıkayabilir.

             Appendiksin karsinoid tümörleri nadiren obstrüksiyon yaratır,çünkü bunlar genellikle distalde yerleşirler. Eğer proksimal 1/3’ de yer alırlarsa appendisitise neden olabilir. Appendiks içindeki yabancı cisimler perforasyona yol açabilir ve direkt grafillerde böyle bir yabancı cisim görülürse appendektomi endikedir. Psikolojik strese bağlı immun yetmezlikte,etiolojide öne sürülmüştür. Appendisitiste ailesel insidens olduğu öne sürülmüştür.  (% 70’ e karşı % 13)
   

    Tanı  :   İlk ortaya çıkan klasik triad periumblikal ağrı,ateş ve kusmadır. Appendiksin obstrüksiyonu distansiyona yol açar, ortaya çıkan visceral ağrı umblikal dermatomda yansıma gösterir. Appendiksin lokalizasyonu ne olarsa olsun ( İntraperitoneal,retrokolik ya da retroçekal) periumblikal ağrı ortaya çıkar. İnflamasyon kusma ve ateş ile birliktedir. İnflamatuar eksuda bulunduğu sahada lokalize bir ağrıya neden olur. Eğer appendiks sağ alt kadranda lokalize olmuş ise sağ alt kadran duyarlılığı gelişir. Değişik lokalizsayonlu appendiksler değişik ağrı lokalizasyonuna neden olur. Appendiks perforasyonu bazen ağrının kısa süre azalmasına daha sonra jeneralize ağrı ve duyarlılık ortaya çıkarabilir. Aralıklı bulantı ve kusma, anoreksi ve az volümde çıkan diyare bulguları görülebilir. Bazı olgularda iştah artması ve açlık hissi bulunabilir. Ağrı,kusma ve ateş klasik triad olup mutlaka daima bulunmaz. Bu arada hastanın anamnezine dikkat gösterilmelidir.


   
    Fizik Muayene : Appendisitisten kuşkulanılan bir çocukta fizik muayene izlenecek kardinal kural: Bak,dinle,hisset Hastanın muayene masasındaki pozisyonu (Skolyoz,sağ bacağını gerememe vb.) bile appendisiti düşündürebilir. Aşağı extremite enfeksiyonları iliak adenit yaratarak appendisitise benzer tablo yaratabilir. Erken akut appendisitiste barsak selleri normaldir,enteritte ise genellikle hiperperistaltizm izlenebilir. Perforasyon gibi inflamatuar durumlarda barsak sesleri azalır. Muayene ile alt lob pnömonisi gibi solunum yolu enfeksiyonlarını ekarte etmek gereklidir. Abdominal palpasyon nazikçe yapılmalıdır. Palpasyona şüpheli sahanın ters tarafından başlanmalıdır.Mc Burney noktasındaki duyarlık önemli bir fizik bulgudur. Rebound tenderness ve müsküler defans ta dikkatle araştırılmalıdır.

Pozitif obturatuar veya psoas belirtisi retroçekal ve retrokolonik inflamasyonu gösterir. Çocuklarda rektal duyarlılık appendisitisi telkin eder ama olguların % 50 ‘sinde saptanır . Ancak appendisitis olmayan çocukların da yarısında aynı bulgu saptanır. Adolesan kız çocuklarda rektal muayene daima yapılmalıdır.Çünkü tuba-ovarian hastalıklar ekarte edilmiş olur. Yine appendiksin pelvis içine uzandığı olgularda erken appendisitiste rektal muayene yardımcı olabilir. Yine rektal muayene ; kabızlık inflamatuar barsak hastalığı gibi antitelerin ayırt edilmesine,ele bulaşan feçesin değerlendirilmesine yardımcı olduğundan rektal muayene hala fizik muayenenin bütününde önemli bir parçadır.



    Okul Öncesi Çocuklarda Appendisitis  :

    Akut appendisit tanısını erken ve doğru olarak koymadaki güçlük bu yas grubundaki çocuklarda perforasyon oranının % 50-70 olması ile kendini belli eder. Semptomların başlaması ile hastaneye yatış sürecindeki gecikme bu çocukların üçe birinden fazlasında belirgindir. Geri kalan üçte ikilik grupta perforasyondan önce bir hekim tarafından antibiyotik, antipiretik ve antihistaminikler ile tedavi söz konusudur. Küçük çocuklarda klasik triad(Ağrı,kusma,ateş)daha az belirgindir. İrritabilite ve neşesizlik ilk semptom olabilir,bunu kusma izler. Defekasyon peryodunda değişik sıklıkla görülür ve diyare büyük çocuklardan daha fazla izlenir. Küçük çocuklarda fizik muayene daha çok sabır ve naziklik gerektirir.

    Neonatal Appendisit  :

     Çocuklarda görülen apendisitlerin % 0.2 kadarı 1 yaş altında görülür ve neonatellerde çok daha az görülür. Preterm infantlar ve erkekler çok daha fazla tutuluş gösterir. Neonatal appendisitin nedeni açık değildir, ama Hirschsprung hastalığı ve NEC bazı hastalıklar ile birlikteliği iyi bilinmektedir. Pnömatozisiz infantlarda bazen bir fekalit belirgin olabilir. Neonatal yaşın üzerinde ama okul yaşının altındaki çocuklarda, kalsifiye fekalitler % 28 oranında bulunmuştur. Fizik muayenede en çok saptanan bulgu lokal duyarlılığı izleyen abdominal distansiyon ve nadiren karın duvarı eritemidir. İntraabdominal neonatal appendisekal perferasyonun % 59,5-100 motaliteye yol açtığı bildirilmiştir. Scrotal apendisitisli neonatellerde survival çok daha iyi olarak bildirilmiştir.






    Laboratuvar incelemeleri  :

    Akut appendisitisin erken fazlarında lökosit sayısında belirgin bir artış yoktur ve bir çok çocukta farklı sayımlarda lökositoza doğru bir gidiş izlenir. Lökosit sayısının normal olması önemli değil iken lökositoza doğru bir gidiş izlenir. Lökosit sayısının normal olması önemli değil iken lökositoz genellikle gelişecek ya da gelişmiş olan perforasyonun habercisidir. Obstrüktif fazın ilk 24 saati içinde sedimantasyon oranı normaldir. İdrarın mikrokopik incelenmesi önemlidir,çünkü  İYE ayırıcı tanıda en çok rastlanan durumlardan biridir. Ancak akılda bulunması gereken nokta akut apendisitli hastalarda İYE ‘nun simulasyon gösterebileceğidir. Appendisitte serum amilaz düzeyi yükselme gösterebilir. Yersinia gibi enfeksiyonlar sıklıkla appendisitle birlikte olabileceğinden pozitif serolojik testleri appendisit ekarte edilmesine yol açmamalıdır.
   Radyolojik Bulguları  :

    Klinik tanının kuşkulu olduğu durumlarda ya da perforasyonda kuşkulanıldığı zaman radyolojik muayene yardımcı olabilir. Akut apendisitis düşündüren radyolojik belirtiler,sağ alt kadranda anormal gaz paterni, skolyoz ve psoas gölgesinin silinmesidir. Olguların % 10-20’sinde küçük çocuklarda daha sık olmak üzere bir fekalit gösterebilir. Bir abse gelişirse genellikle küçük miktarlarla olmak üzere ekstraluminal hava (Perforasyon sonrası) ve obstrüksiyon bulguları saptanabilir. Klinik ve laboratuvar olarak İYE’nunda kuşkulanılan olgularda İVP endike olabilir.  

            Bazı yazarlar tarafından baryumlu incelemeler diagnostik amaçla önerilmiştir. Eğer tüm appendiks lümeni gösterilebilirse apendisit değildir. Yanlış negatif saptamalar olabilir. Ayrıca apendiksin boyu hastalara göre değişiklik göstermektedir. Yanlış pozitif sonuçlar da elde edilebilir. Çünkü % 5-10 olguda normal apppendiks baryum incelemesi ile visualize edilemez. Baryum incelemesi çoğu hasta da endike değildir. Ancak operasyonu  tehlikeli olabileceği immun supresyon altındaki hastalarda,nekrozlu yada hemolitik sendromlu hastalarda yardımcı olabilirler.

    Laparoskopi ve Sonografi  :

             Laparoskopi geçmiş yıllarda özellikle doğurganlık çağındaki kadınlarda yapılmıştır. Günümüzde sonografi hem preoperatif hem de post operatif abselerin izleniminde çok yararlı bir yöntemdir.



   Ayırıcı Tanı  :

               Akut nonperfore appendisit cerrahi aciliyet taşıyan bir durumdur. Erkan ve doğru tanı koymaktaki güçlükler negatif laparotomi oranının yüksek kalmasına neden olur. Hastanede tekrar tekrar yapılan basit muayene ile White ve Haller gereksiz laparotomi oranını perforasyon yüzdesinde hiçbir artış yaratmadan % 20 ‘den % 6’ ya düşürmüştür.

            Ayırıcı tanıda çeşitli hastalık grupları düşünülmelidir; intestinal hastalıklar, uterin tuba-ovarian  patoloji, İYE, travma , solunum ve sistemik hastalıklar.
    İntestinal hastalıklardan viral ve bakteriyel enteritler en çok rastlanılanlardır. Lökopeni viral bir enfeksiyonu düşündürürse de,viral enteritlerden sonra da akut apendisit gelişebileceği unutulmamalıdır. Salmonella,Shigella ya da Yersinia gibi bakteriyel enfeksiyonlar önce başlayıp,akut apendisite yol açabilir ya da onunla birlikte olabilir. Ülseratif kolit ya da Crohn hastalığı gibi inflamatuar barsak hastalıkları simultane ya da ardışık olarak bulunabilir. Eğer operasyonda Crohn hastalığından kuşkulanılırsa apendiks emin olarak çıkarılabilir. Crohn hastalığı olan kişilerde appendektomi sonrası fekal fistül gelişme oranı minimaldir. Çıkarılan appendiksin histolojik muayenesi granülomatoz bir hastalık tanısını kanıtlayabilir. Appendisiti taklit eden diğer intestinal lezyomlar nadiren Meckel divertükülü, invaginasyon ve lösemik tiflitisdir. Özellikle nefrotik sendromlu hastalarda olmak üzere parasentez ve primer peritonit tanısı konulabilir ya da ekarte edilebilir. Vaskulitis (Örneğin lupus eritematosus) ya da periartritis nodosa da bazen intestinal semptomlar renal semptomlardan önce gelebilir. Omentum veya yağlı etlerin infaktüsü appendisite benzer semptomlara yol açar.

     Mezenter adenit tanısı, ayrıca tanıda sıkça kullanılır, özellikle appendiks çıkartıldıktan sonra sadece viral kültürde kesinleştirilmiş olgularda sınırlandırılmalıdır.

                                       Tablo-1: Akut Appendisitisin Ayırıcı Tanısı

-  Gastroenteritis (Viral, bakteriel)                                                   Jinekolojik  :
-  Mezenter adenit(bakteriel, viral)                                        - Pelvik yangısal hastalık
-  Meckel Divertikülü                                                              - Normal overin yada kisti veya tümörü
-  Ciddi kabızlık                                                                         olan overin torsiyonu,Rüptüre tubal gebelik,
-  İnvaginasyon                                                                           Mittelschmerz.
- Omentum torsiyonu                                                               Diğer nedenler  :
-  Peptik ülser perforasyonu                                                   -   Primer peritonit
- Kolesistit – Kolelithiazis                                                       -   Yüzme havuzu peritoniti
-  Pankreatit                                                                             -   Henoch-Schönlein purpurası
- Rektus Hematomu                                                                 -   Hemolitik üremik sendrom
- Daha önceden belirlenmemiş kitleye                                   -   Orak hücre krizi
   travma (Wilms tümörü,Lenfoma)                                      -    Lupus eritematosis
     -    Diabetik ketoasidoz
     -    Hemofili A
İdrar Yolu   :                                                                            -    Tifilitis
-  Böbrek Taşı                                                                           -    Sağ alt lob pnömonisi
-  Pyelonefrit                                                                             -    Streptokok infeksiyonu
-  Sistit                                                                                        -   Kızamık
-          -         Helmentik infestasyon

Nonperfore Appendisitisin Tedavisi  :

            Akut appendisit tanısı konduktan sonra hasta operasyona hazırlanmalıdır. Öncelikle hastanın anxietesi tanı kesinleştirildikten sonra dolantin gibi ilaçlar yapıldıktan sonra giderilir. İV yol açılır,N/G dekompresyon yapılır. Kliniğin protokolüne bağlı olarak koruyucu antibiotik başlanabilir. Preoperatif antibioterapinin özellikle yara enfeksiyonu üzerine etkili olduğuna dair yayınlar giderek artmaktadır.
            İnsizyon yapılmadan önce,karın anestezi altında tekrar muayene edilir. Eğer olağan bulgular varsa karın sağ alt transvers insizyon ile açılır. Kızlarda küçük Mc Burney kesisi özellikle tercih edilmelidir. Karın açıldıktan sonra çekum,terminal ileum ve appendiksin sıklıkla lokalize olduğu bölgeler palpe edilir ve appendiks yara içine getirilir. Eğer appendiks palpe edilemiyorsa, insizyon büyütülebilir, bazen rektus kasının transeksiyonu uygun görüşe izin verir. Appendiksin ligasyon teknikleri değişiktir. Appendiksin eksizyonundan sonra koterizasyonu ve Dennis yöntemi ile çekuma gömülmesi en çok kullanılan tekniktir. Appendiks subserozal arter dalları postoperatif kanamadan kaçınmak için ligatüre edilmelidir. Appendiks güdüğü ligatüre edildikten sonra gömülmesi bazen mukosel oluşumuna neden olabildiğinden açık gömülme tekniği daha çok tercih edilmektedir. Eğer appendiks normal bulunursa,karın tümü ile gözden geçirilmelidir. Olgu postoperatif 24 saat sonunda beslenmeye başlanabilir ve hastanede kalma süresi 4 günden daha azdır.

Perfore Appendisitin Tedavisi  :

            Çocukların yaklaşık % 30-40 ‘ında operasyon zamanında appendiks perfore olacaktır. Günümüzde cerrahi teknik ve uygun lokal veya parenteral antibiotikler ile komplikasyon oranı % 10’un altına düşmüştür. Postoperatif Komplikasyonların çoğu infeksiyon ile ilgilidir. Aerob mikroorganizmalardan arkan dönemde E. Coli dominanttır. Eğer nekroz ve gangren gelişirse anaeroblar, aeroblardan 1.5 kat daha fazladır. En sık rastlanan anaerob organizma Bacteriodes Fragilis olup genellikle erken kan kültürlerinde pozitif olarak bulunur. Stone yaptığı kültürde B. Fragilis % 100,           E. Coli % 81,  Klebsiella % 52  ve Pseudomonas % 5 olarak bulunmuştur. Günümüzde değişik antibiotik rejimleri parenteral ve lokal olarak kullanılmaktadır. Örneğin Schwartz protokolü yaygın biçimde kullanılmaktadır.(Ampisilin 100 mg/kg/gün, Gentamisin 5 mg/kg/gün, Klindamisin 40mg/kg/gün preoperatif olarak özellikle perfore appendiditten kuşkulanılan olgularda uygulanmaktadır.) Karın kapatılmadan serum fizyolojik ve değişik antibakteriyel ajanlarla periton irrige edilebilir. Parenteral antibiotiklere yaklaşık 1 hafta devam edilir. Klindamisine bağlı massif diare başlarsa ilaç kesilip Vankomycin başlanır.
 
Perfore Appendisitlerde Operatif Tedavi  :
            Hasta anestezi altında tekrar muayene edilir. Eğer herhangi bir kitle hissedilemezse standart horizontal kas ayırıcı kullanılır. Perfore appendisitli hastaların çoğunda emin bir şekilde appendektomi yapılabilir. Appendiksin emin bir şekilde çıkarılmadığı durumlarda yaranın lateralinden çıkarılan penrose dren ile appendiks absesi drene edilir. 4/8 hafta sonra internal appendektomi yapılır. Yaranın drenajı hala tartışılmalıdır. Perfore appendisitlerden sonra yaranın açık bırakılması düşük bir enfeksiyon oranı gösteriyorsa da benzer sonuçlar multipl antibioterapinin yapıldığı olgularda da sağlanmaktadır.


           





Appendiseal Abseler  :

            Perfore appendisitli okul öncesi çocuklarda abse formasyonu sıklıkla görülmektedir. Çok az hasta da abse peritoniti, toksemi yada obstrüksiyon bulguları göstermeden çevrelenebilir. Ama çoğu olguda sistemik bulgular ortaya çıkar.

Posteparatif Komplikasyonlar  .

            Preoperatif ve postoperatif antibioterapiye rağmen özellikle perfore appendisitlerde  % 5 kadar düşük de olsa enfeksiyon hala karşımıza çıkmaktadır. Yara enfeksiyonları genellikle anaerobik organizmalara bağlıdır. Bazen de Stafilokoklar etkendir ve genellikle basit drenaja yanıt verir. İnatçı postoperatif ateş, ağrı ve adinamik ileus intraabdominal enfeksiyonun en sık görülen belirtilerdir. Eğer fizik muayene ile infeksiyonun bölgesi gösterilemiyorsa Radyografi, bazen Galium Sintigrafisi, Sonografi veya BT lokalizasyonu belirlemede yardımcı olabilir. Distalde obstrüksiyon olmadan gelişen fekal fistül nadiren operatif tedavi gerektirir. Operasyonlardan sonraki ilk hafta içindeki erken intestinal obstrüksiyon sık izlenir ve nazogastrik dekompresyona yanıt veriri. Eğer yanıt yetersizse, obstrüksiyon genellikle aktif inflamasyona bağlı olup, fibröz bantlardan ziyade interloop abse gibi inflamasyon kökenlidir.



Sterilite   :

            Kızlarda perfore appendisitisin belirgin biçimde sterilite oluşmasının artışına neden olduğu söylenmişse de bu olguyu ortaya koyacak ciddi istatistiksel veriler yoktur.


Filefilebitis  :

            Filefilebitis appendiseal  inflamasyonun portal venöz sisteme yayılmasının sonucudur. Karaciğer destrüksiyonuna yol açan multipl karaciğer abseleri görülebilir. Perfore appendisitisin erken ve uygun tedavisine rağmen portal mezenterik venlerdeki inflamasyonun durmasını sağlamayabilir ve ilerleyici karaciğer absesi, portal venin septik trombozuna ve kolanjitine yol açabilir.

                                                                                           

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder