12 Aralık 2010 Pazar

akut karın

AKUT KARIN
Akut karin,bir çok nedenle gelisebilen ve ana semptomu karin agrisi olan bir klinik tabloyu tanimlamaktadir.
Çogunlukla cerrahi girisim gerektiren patolojilere bagli olan bu klinik tabloyu,karin içi ve karin disi bir çok hastalik taklit edebilmektedir.
Hayati tehdit edebilen komplikasyonlarin ortaya çikabildigi akut karin hastaliklarinda,cerrahi girisimin gerekliligini saptamak ve bu girisimlerin zamaninda uygulanmasini saglamak basarinin temelini teskil eder.
Ana semptomu karin agrisi olan akut karin hastaliklarinda ,agrinin karakteri ve yansimasi önemlidir.Tüm karin agrili hastalar ele alindiginda, % 50’sinin bilinen formlara uymayan “nonspesifik karin agrisi” adini verdigimiz agrilar seklinde oldugunu görürüz.Bu tip nonspesifik karin agrilari çogu kez,izlem altinda spontan olarak gerileyip kaybolan agrilardir.Genellikle nedeni belirlenemeden kaybolurlar.
Hekim,akut karin hastaligindan süphelendiginde öncelikle,karin agrisinin nedeni akut karin hastaligi midir,cerrahi girisim gerektiriyor mudur,akut karin hastaliginin aciliyet derecesi nedir,sorularina cevap aramalidir.
Akut Karin Hastaliklarinda yanilgi nedenleri:
1.Yanlis Yönlendirme:Daha önce tanisi konularak hekime gelen ve hekimin yanlis olabilecek bu taninin etkisinde kalmasi söz konusu olabilir.Hekim kendi bulgusuna ve bilgisine göre hastayi degerlendirmelidir.
2.Yapilmis olan analjezik,antispazmotik ve antibiyotikler:Akut karin hastaliginin seyrini degistirerek yanilgiya sebep olabilirler. Ayrica lavman ve mühsil verilmesi de akut karin hastaliklarinda komplikasyonlarin ortaya çikmasini çabuklastirabilir.
3.Izlem Yapilmamasi:Açikliga kavusturulmamis ve nedeni tam belirlenmemis akut karin hastaliklarindan kuskulanildiginda,yapilacak en akillica is hastayi izleyip,röntgen,biyokimyasal incelemeler ve ultrasonografi gibi tetkikleri tekrarlayarak baslangiçta saptanamayan bir patoloji sonradan belirlenebilir.
4.Tecrübe yetersizligi,bilgi yetersizligi:Buna bagli olarak akut karin hastaliklarinda yanlis tedavi yollarina basvurulmasi (akut apandisiti antibiyotikle tedavi etmek gibi)komplikasyonlarin ortaya çikmasina neden olur.
Akut Karin Hastaliklarinin Dogru Tanisi Için:
1.En sik patolojileri öncelikle düsünmek yararli olur.Akut apandisit,akut kolesistit,mekanik barsak tikanmasi ve ülser perforasyonu en sik akut karin yapan hastaliklardir.
2.Hasta hekime basvurdugunda,akut karin hastaliginin baslangiçindan itibaren geçmis olan süre ve bu sürede olusabilecek komplikasyonlar düsünülmesi (plastron,abse,perforasyon gibi).
3.Akut karin hastaligi olan hasta sayisi ve bunlarin hekime kazandirdigi tecrübe de muhakkak önemlidir.Çok sayida akut karin hastaligi görmek hekime tecrübe kazandiracaktir ve dogru taniya daha kolay varacaktir.
4.Gerektiginde,tam olarak tanisi konulmamis akut karin süpheli hastalari gözlem altinda tutarak izlemelidir.
5.Gereksiz ilaç ve girisimlerden kaçinilmalidir.
6.Daima klinik belirtilen ön planda tutulmali,laboratuvar incelemeleri klinik bulgulari desteklediginde önem kazanmalidir.Direkt karin grafisinde diafragma altinda serbest hava tespit edilmediginde “perforasyon degildir” seklinde yorumlamamalidir( % 20 olmayabilir).
7.Akut karin hastasini ele alirken önce anamnez,sonra fizik muayene ve ardindan gerekli incelemeler yapilmalidir.Hikaye hekime yön verir,fizik muayene genellikle taniya götürür veya yakinlastirir.
SINIFLANDIRMA
Akut karin klinik tablosu yapabilecek hastaliklar degisik sekilde siniflandirilabilmektedirler.
Bütün bu siniflandirmalardaki amaç,benzer klinik tablo yapabilecek bu hastaliklari düsünürken hekime kolaylik saglamak ve onun dogru tani koyabilmesini temin edebilmektir.Fizyopatolojik olarak bir siniflandirma yapacak olursak,akut karin tablosunun üç farkli nedenle olusabilecegi düsüncesiyle;
1.Iltihabi nedenle olusanlar
2.tikanma ile olusanlar
3.vasküler nedenle olusanlar seklinde bir ayrim yapabiliriz:
1.Iltihabi nedenlerle olusan aküt karin hastaliklari:akut apandisit, akut kolesistit, akut divertikülit, içi bos organ perforasyonlari ve suna bagli oyusan peritonitler(mide, duodenum, ince ve kalin barsak, safra kesesi perforasyon gibi)ve diger iltihabi nedenlerle olusabilecek akut karin yapan patolojileri bu grupta düsünebiliriz.
ll. Tikanma ile olusan akut karin tablosuna neden olan patolojiler:Her türlü mekanik barsak tikanmalari,bilier ve renal tikaniklari ile jinekolojik patolojileri (over torsiyonu,ektopik gebelik) bu gruba sokabiliriz.
III.Vasküler nedenlerle olusan akut karin tablosu:mezenter arter ve ven tikanikliklari,abdominal aort anevrizma rüptürlerine bagli olarak olusabilir.
Ayrica akut karin tablosuna neden olan ve cerrahi girisim gerektiren ve gerektirmeyen hastaliklar olarak da bir siniflama gerekebilir.Bu konuda ayrica tani bölümünde daha genis bilgi verilecektir.
Akut karin tablosundan süphe edilen bir hastaya yaklasimda iyi bir anamnez ve hikaye ile baslayip,semptomlar özellikle karin agrisi iyi bir sekilde incelenmelidir.Fizik muayene ve gerekli laboratuar incelemeler ile tani konulmalidir.
A N A M N E Z
KARIN AGRISI:Akut karinda ana semptom olup,ilk olarak ortaya çikar.Karin agrisi ile ilgili olarak su sorular hastaya muhakkak sorulmalidir.Baslangiç yeri,simdiki yeri,siddeti,agriyi arttiran ve azaltan etmenler,agri tipi,süresi,yansimasi ve ilaçla kontrolü.Karindaki agrinin,visceral agri,somatik agri olarak iki esas tipi tanimlanabilir.Viseral agri,içi bos organlarin duvari ve solid organ kapsüllerinde yerlesen afferent C lifleri tarafindan iletilir.Viseral afferent dallar torakal (T6-12) ve lomber (L1-2) seviyesinde sonlanir.Bu tip viseral agrilar,organlardaki gerilme,iltihap ve iskemi yada direkt olarak reseptör nöronlarin uyarilmasi sonucu ortaya çikan, iyi lokalize edilemeyen göbek etrafinda, karinda orta hatta duyulan ve talamusta algilanan agrilardir.Somatik yada parietal agri, parietal peritonun, iltihap, idrar, safra yada gastrointestinal içerik ile irritasyonu sonucu hem C hemde A lifleri ile medulla spinalis arka köküne oradan beyin korteksine ulasir.Parietal agrilar iyi lokalize edilen agrilardir.Yansiyan agri, çiktigi yerden uzakta duyulan agri olup buna en güzel örnek : Diafragmanin kan yada baska bir nedenle irritasyonunda agri frenik sinir yoluyla (C4) sol omuza vurur. Bilier sistem agrilari, sag skapula altinda, üreter agrilari kasikta, akut appendisitte olayin baslangicinda epigastrium veya göbek etrafinda (viseral agri) duyulabilir.
Agrinin baslangici: Iltihabi olaylardaki agri yavas siddette ve iyi lokalize edilemeyen bir tarzda basladigi halde içi bos organ perforasyonlari ve vasküler olaylardaki agri çok ani ve siddetli,yirtici bir agri seklindedir.Her iki agri tipi de devamli bir agri tarzindadir. Intestinal, bilier ve renal tikanmalardaki kolik tarzinda agrilar da ani ve siddetli baslar, ancak antispazmodiklere ve analjeziklere iyi cevap veren ve agrisiz periyodlarin (intermittant) oldugu agri seklindedir.Mezenter trombozu ve barsak strangülasyonundaki siddetli baslayan devamli agrilarin siddeti narkotiklerle pek azalmaz.
AKUT KARIN HASTALIKLARINDA GÖRÜLEBILECEK BASKA SEMPTOMLAR :Bulanti, kusma, istahsizlik, kabizlik ishal, üsüme, titreme gibi semptomlar karin agrisi ile birlikte bulunabilir. Özellikle jejenum seviyesindeki tikanmalarda, akut pankreatitde, Mallory-Weiss Sendromu ve akut gastritte bulanti kusma ön planda bir semptomdur. Akut apandisitte ise bir kaç kez kusma olabilir . Obstipasyon (gaz ve gaita çikaramama) barsak tikanikliklarinda görülebilir.Pelvik lokalizasyonlu akut apandisitlerde ve pelviperitonitlerde diare olabilir. Diare, cerrahi girisim gerektirmeyen patolojilerden akut gastroenteritte, dizanteri ve kolitis ülseroza da (kanli) görülür. Kalp patolojisi olan bir hastada feçeste kan tespiti mezenter arter tikanikligini akla getirmelidir.
Sarilik, üsüme, titreme ve ates bir süpüratif kolanjiti akla getirmelidir.Hematüri, sistit, üreter ve böbrek taslarinda görülebilir.
Menstürasyon ile ilgili sualler ve son adet tarihinin tesbiti akut karin tani ve ayirici tanisinda çok önemlidir.Kadinlarda ektopik gebelik kanamasinda sok ile birlikte birkaç aylik adet gecikmesi ve karin agrisi tani koydurucu olabilir.Genç kizlarda menstürel siklus ortasina raslayan karin agrilari graftt folikül çatlamasi (mittelschmerz) akla getirir.
FIZIK MUAYENE
Inspeksiyon : Kolik tarzinda (intestinal. renal) agrilarda hasta hareketli iken, iltihabi olaylarda (peritonit, akut apandisit) hareketsizlik hakimdir. Karin içindeki iltihabi olaylarda gögüs solunumu hakim olup, karin pek solunuma katilmaz. Inspeksiyonda karin duvarindaki geçirilmis ameliyat nedbeleri, bride bagli mekanik barsak tikanmasinin isareti olabilir. Karindaki sislik (distansiyon), paralitik ileus (peritonit) yada mekanik barsak tikanmalarinda olur. Inspeksiyon, fitik noktalarinin (inguinal ve femoral) gözden geçirilmesi ile tamamlanir.
Perküsyon :Perküsyonla hassasiyet tespiti, parietal peritonun iltihabi olaya karistigini belirtir. Organ perforasyonlarinda karaciger matitesi azalir veya kaybolur. (diafragma altinda hava toplanmasina bagli olarak) Barsaklarda ileri derecede gaz biriktiginde timpanik ses, karin içinde var ise matite yine perküsyonla saptanabilir. Hastanin agriyi tarif ettigi yerin uzagindan baslayarak yapilan mikroperküsyon karindaki hassasiyeti ortaya çikarir.
Bütün bunlara ilaveten tüm karin agrili hastalar ele alindiginda yaklasik % 50 kadarinda bilinen karin agrisi formlarina uymayan,açik ve anlasilir sonuçlara varilamayan,çogu kez hasta izlem altinda tutulurken spontan olarak hafifleyen veya geçen karin agrisi olabilir.Bu tür nedeni belirsiz,tedavisiz yada basit analjeziklerle kaybolan karin agrilarina nonspesifik karin agrilari adi verilir.
AGRININ TIPLERI
1.GERÇEK VISSERAL KARIN AGRILARI
Tüm gastrointestinal organlarda gerilme,kontraksiyon,anoksi ve enfeksiyon gibi stimiluslar agri olustururlar.Bu agri sempatik sinirlerle medulla spinalise ulasip,miyelinsiz sinir lifleri ile talamusa tasinirlar.Talamus düzeyinde kaldiklarinda ve kortekse ulasamadigi için lokalizasyonu tam olarak belirlenemez ve kesin bir yorum yapilamaz.Visseral agrilar karinda orta hatta,derinden gelen,müphem,orta siddette,lokalizasyonu kesin olarak tarif edilemeyen agrilardir.Etraftaki kaslarda defans yoktur.Genellikle visseral organlardaki fizyolojik bozukluklar sonucu ortaya çikarlar.
2.PERIYATO-VISSERAL KARIN AGRILARI
Visseral sinirler ile beraber serebrospinal sinirlerin de uyarildigi ve agri impulsunun kortekse kadar tasindigi agrilardir.Bu tip agrilara genellikle organdaki patolojik olayin ilerlemesi sonucu çikan visseral stimuluslarin miyelensiz sinirlerle tasinamayacak kadar artmasi neden olur.Böylece stimuluslarin bir kismi serebrospinal sinirlerle de tasinmaya baslar.Kortekse kadar ulastigindan agrinin yorumu ve lokalizasyonu tam olarak yapilabilir.Bu agrilar genellikle siddeti açikça tarif edilebilen agrilardir.Olay ilerleyince defans gelisir.Bu agrilar genellikle patolojiye iltihaplanma unsurunun da ilavesi sonucu ortaya çikar.
3.IMA ( YANSIYAN ) AGRILAR
Agrinin patolojik olayin gelistigi organ ve bölgeden baska bir yerde hissedilmesidir.Hafif-orta siddette pariyetovisseral agri niteligindedir.Agri tasindigi serebrospinal sinirin vücudu innerve ettigi dermatom üzerinde hissedilir.Defans görülebilir.
4.GERÇEK SOMATIK (PARIYETAL )KARIN AGRILARI
Pariyetal peritondan kalkan agri stimuluslari serebrospinal sinirlerle serebral kortekse kadar tasinirlar.Bu yüzden lokalizasyon ve yorum kesindir.Bu agrilar solunum,kusma ve hareketle artar.Rejitide mevcuttur.
Palpasyon: Hastaya agizdan nefes alip vermesi söylenerek, her iki el yumusak sekilde nastanin karnina bastirilarak adale defansi ortaya ortaya çikarilir. Adele defansi bazen bölgesel(akut kolesistitde sag üst kadranda), bazende tüm karinda (duodenum ülseri perforasyonunda tahta karin görünümü)saptanir. Akut karin hastaliklarinda derin palpasyon ile bazen kitleleride saptamak mümkündür. Akut kolesistitde hidrops haldeki safra kesesi, torsiyone over kisti, tümöral kitleler bu yol ile tespit edilebilir.
Parietal peritonun irritasyonunu gösteren Rebound tenderness, palpasyon ile belirlenir. Direkt ve indirekt resound tenderness olarak iki sekilde ortaya çikabilir. Direkt olanla patolaji bölgesine derin palpasyon yapilip, aniden elimizi çekince agri artar. Indirekt olanda ise agri palpasyon yapilan bölgede degil patolojinin oldugu bölgede tanimlanir.
Rovsing belirtisi:akut apandisitte,sol kolon gazlarini proksimale sivazlayarak sagda agri yayilmasidir.
Murphy belirtisi:akut kolesistitde sag medioklaviküler hattin,arkus kostarumu kestigi bölgede palpasyon ile agri bulunmasidir.Palpasyonla inguinal ve femoral bölgeler ve erkek genital organlarida muhakkak arastirilmalidir.
Oskültasyon : Barsak peristaltizminin artmasi,mekanik barsak tikanmalari,gastroenterit,mide ve barsak lümeni içine kanamalarda görülür.Paralitik ileus (peritonitlerde),karin içindeki her türlü sivi toplanmalarinda ve vasküler nedenli akut karin hastaliklarinda mezenter damar tikanikliklarinda barsak sesleri azalir veya kaybolur.
Öksürük testi:Palpasyonla (özellikle rebound tespiti için yapilan muayenede ) peritonitli hastalarda çok fazla agri duyulabilir.Bu gibi hallerde öksürtülmekle hastanin en fazla agriyan yeri tespit edilebilir.
Tuse rektal:Pelvik lokalizasyonlu apandisitlerde ve pelviperitonit hallerinde tek tarafli veya çift tarafli hassasiyet tespit edilebilir.Rektum tümörü,uterus salpinksinin hassasiyeti ile salpenjit tanisinda yardimcidir.Kadinlarda gerektiginde vaginal muayenede yapilmalidir.
Ileopsoas ve Obturator Testi:Akut karin hastaliklarinda fizik muayeneyi tamamlamadan önce özellikle retroperitoneal bölgedeki bir abse veya perforasyonu gösterebilen ileopsoas testi (hasta sirt üstü yatip uyluk fleksiyonda iken dize karsi kuvvetle bastirilip ileopsoas kasi kasilmaya sevk edilir.)ve obturator testi (uyluk içe,disa rotasyonu ile)yapilir.Obturator fitiklarda obturator testinde o bölgede agri uyanir.
Diger semptomlar:Solukluk,hipotansiyon,tasikardi kanamalarda (abdominal aort anevrizma rüptürü,dis gebelik rüptürü)görülür.Iltihabi olaylarda (apandisit,kolesistit,divertikülit de)ates,üsüme,titreme görülebilir.Süpüratif kolanjitlerde sarilik,üsüme,titreme ve ates ile birlikte sag üst kadran agrisi tipik bulgulardir.
LABORATUAR VE DIGER TANI YÖNTEMLERI
Ilk olarak hemoglobin,hemotokrit,lökosit sayisi ve idrar tetkiki yapilmalidir.Lökositoz ve periferik yaymada sola kayma infeksiyonu gösterir.Kanamalarda hemoglobin ve hematokrit düsük bulunabilir,ancak baslangiçta hemokonsantrasyon nedeni ile yaniltici olabilir.Sok ve dehidratasyonda idrar dansitesi yüksek bulunur.Hematüri bir üreter tasini düsündürür.Bazen akut apandisitte (retroçekal) idrarda kan ve lökosit artisi olabilir.Akut pankreatitte amilaz degerleri artisi (önce kanda,sonra idrarda)vardir.Ancak,peptik ülser perforasyonu ve strangülasyonlu barsak tikanikliklarinda da amilaz,akut pankreatitdeki düzeylere çikmasada artabilir.Diabetik hastalarda karin agrisi yapabilen ketoasidozun ayirtedilebilmesi için kan sekeri ve idrarda glikoz,aseton artisi aranmalidir.Idrarda albumin ve bilirubin tespitide cerrahi disi patolojileri belirleyebilir.SGOT,SGPT ve spesifik antijenlerin tespiti viral hepatiti ayirt ettirebilir.
Radyolojik incelemeler, oldukça kiymetli bilgi saglar.
Ayakta ve yatarak direkt karin grafisi çekilmelidir. Ayakta direkt karin grafisinde diafragma altinda hava, genellikle içi bos organ perforasyonlarina aittir.Bilier, üriner sistem taslari aorttaki kalsifikasyonlar (anevrizmada), fekalitler direkt karin grafisinde görülebilir. Yatarak çekilen grafilerde mekanik barsak tikanmasinin yeri belirlenebilir. (tikanmanin proksimalindeki distansiyon tanida degerlidir.) Mekanik barsak tikanmasi ve paralitik ileus hallerinde barsaklarda sivi-hava seviyesi direkt karin grafisi ile saptanir.
Suda eriyebilen (gastrografin) gibi kontrast maddeler ile, üst ve alt gastrointestinal sistem tikanikliklari tanisi için incelemeye gidilebilir.
Safra yollari ile barsaklar arasinda fistül oldugunda safra yollari içinde ( hava) görülebilir.Safra tasina bagli mekanik tikanmalarda degerlidir.
Psoas adalesi keskin kenar görünümünün bozulmasi ve kaybolmasi bu adale üzerindeki retroperitoneal hematom veya infeksiyonun (retroçekal apandisit ve apsesi) belirtisi olabilir.
Akciger grafisi, akut karin hastaligi süpheli bir hastaya çekilmesi gerekir. Bu sekilde, üst karindaki patolojileri taklit eden alt lop pnomonileri ve ploreziler ayirt edilebildigi gibi, ameliyat olacak hastanin akcigerlerinin preoperatif degerlendirilmeside yapilmis olur.
Anjiografi : Kanama ve mezenter tikanikliklarinda selektif anjiografi ile kanama ve tikanma yeri belirlenebilir ve ayni zamanda embolizasyon ile kanama tedaviside yapilabilir.
Ultrasonografi: Akut karin tablosu ile gelen her hastaya kolaylikla yapilabilecek ve kisa sürede hekime çok fazla bilgi saglayabilecek bir yöntemdir.Hem akut karin hastaliklarinin tanisinda,hemde bu hastaliklarin diger hastaliklardan ayrilmasinda degerlidir.
Ultrasonografi ile,bilier sistem taslarini, safra kesesi, apendiks akut iltihaplarinda duvar kalinlasmasini, apseleri, karin içindeki serbest siviyi, barsaklardaki dilatasyonu (paralitik ileus ve mekanik barsak tikanmalarinda), over kistini, diger karin içindeki kitleleri tespit etmek mümkündür.
Kontrast maddelerle yapilacak islemler: Çok sinirli durumlarda ve tani koyma güçlüklerinde basvurulabilecek incelemelerdir.Özafagus perforasyonlarinin tanisini koymak için suda eriyen maddelerle (gastrografin) üst gastrointestinal sistem pasaj grafisi, sigmoid volvulusu, yada invaginasyonda baryum enema, non travmatik hematürilerde IVP gibi incelemelere bazen basvurulabilmektedir.
CT: Pankreasin, retroperitoneal lezyonlarin tanisinda yararli bilgi verebilen bu yöntem abdominal kitleleri arastirmada da yararlidir.
Endoskopi: Proktosigmoidoskopi , mekanik barsak tikanmalarinin nedenini arastirmada alt gastrointestinal kanamalarin ve kolondaki kitlelerin arastirilmasinda basvurulabilecek bir yöntemdir. Ayni sekilde özafagogastroskopi de üst gastrointestinal kanama ve mide tümörlerinin tanisinda yardimcidir.
Laparoskopik girisimler: Günümüzde bir çok akut karin hastaliginin (duodenal ulkus perforasyonu, bride bagli mekanik barsak tikanmasi, akut apandisit, akut kolesistit) hem tani ve hemde tedavisinde laparoskopik cerrahiden yararlanilmaktadir.
Parasentez ve Peritoneal lavaj: Karin içinde kan, idrar, safra, barsak içerigi, cerahat bu yolla saptanablir.
Bütün bu incelemelere ragmen hala akut karin hastaligi tanisi tam olarak konamamis fakat kusku varsa, hekimin hastayi izlemesi, fizik muayene ve laboratuar incelemelerini tekrarlamasi önerilir. Bazi hallerde laparotomiye basvurulabilir. Ancak bu arastirici laparotomiye basvurmadan önce akut karin hastaligini taklit eden hastaliklar iyice arastirilmalidir.
AKUT KARIN HASTALIKLARININ AYIRICI TANISI
Akut karin hastaligi tanisi konulurken en önemli olan sey, cerrahi girisim gerektirmeyen patolojilerin ayirt edilmesi olup, bu patolojileri söyle siralayabiliriz.
Akut mezenter lenfadenit : Gençlerde en çok akut apandisit ile karistirilabilen bu patolojide karin agrisi vardir. Defans ve rebound yoktur. Henüz yeni geçirilmis veya geçirilmekte olan üst solunum yolu enfeksiyonu hikayede genellikle bulunur. Yüksek ates, servikal lenfadenopati bulunur. Hasta bir süre izlendiginde mezenter lenfadenit kendiliginden geriler.
Akut Gasroenterit : Karin agrisi, bulanti, kusma, diare ile seyreder ve pelvik apandisit ile karisabilir. Tekrarlayan pelvik muayenelerde ve tuse rektalde hassasiyet, barsak seslerinde azalma pelvik apandisiti düsündürür. Gastroenteritte hiperperistaltizm vardir. Salmonella gastroenteriti ayni yemegi yemis kisilerde toplu halde olusursa ayirici olabilir. Lökopeni veya lenfositoz gastroenterit lehinedir.
Graff folikülü ve korpus luteum rüptürü : karin alt kadraninda agri, bulanti, kusma ile birlikte görülebilen bu durumda bazen karinda hassasiyet ve defans da saptanabilir. 20-30 yaslarinda genç kadinlarda iki menstrüasyon arasindaki döneme rastlayan bu tablo kisa süreli bir izlem ile kaybolur.
Akut salpenjit : Alt kadranda karin agrisi anamnezi uzun süreli olabilmektedir ve bu sekilde cerrahi girisim gerektiren akut karin hastaliklarindan ayirt edilir. Adet düzensizligi, vaginal akinti, yüksek ates ve sik idrar yapma vardir. Vaginal tusede serviks hassastir.
Miyokard infarktüsü : Üst karinda agri, bulanti yapabilir. Defans yoktur. Barsak sesleri normal olup dikkatli bir kardiovasküler muayene, EKG ve diger kalp tetkikleri ile ayirici tani konur.
Akut hepatit : Karin agrisi, bulanti, kusma ile akut karin hastaliklari ile karisabilir. Defans yoktur. Barsak peristaltizmi normal olup karaciger fonksiyonlarini gösteren testler (SGOT,SGPT) kanda yükselir, yüzey antijenleri tespiti ile ayirici tani konur.
Bazal pnomoni, Plorezi ve Ampiyem : Bu gibi akciger patolojileri de üst karin agrisi yaparak akut karin patolojisi sanilabilir. Defans yoktur, karin yumusaktir. Solunum seslerinin dinlenmesi ve direkt akciger grafisi ile tani ayirimi yapilabilir.
Meckel divertiküliti : Akut apandisiti taklit eder. Bulgular hemen tamamen akut apandisit bulgularina uyar. Çogunlukla ayirici tani laparatomi ile yapilabilir. Ameliyat sirasindaki gözlemde appendix olagan ise, ileumun son 100cm’lik kismi muhakkak gözden geçirilmelidir. Meckel divertikülitisi varsa divertikülektomi veya parsiyel ince barsak rezeksiyonu yapilarak tedavi edilebilir.
Üreter ve böbrek taslari : Karin agrisi, bulanti, kusma yapabilirler. Hatta paralitik ileus tablosu verip direkt karin grafisinde barsaklarda hava-sivi seviyesi görülebilir.Bu hastalarda lomber bölgedeki kolik agri, hematüri tespiti (hikayede önceden tas olabileceginden) arastirilmalidir.
Diabetik ketosidoz komasi : Bu hastalarda diabete bagli poliüri, polidipsi gibi bulgular yaninda akut karin agrisi, bulanti, kusma, karinda hassasiyet bazi vakalarda bulunabilir ve akut karin hastaligi sanilabilir. Hastanin öyküsünde travma, infeksiyon, stress gibi etkenler vardir. Takipne, dehidratasyon, aseton kokan nefes kan glukosunda artma idrarda seker ve aseton bulunur. Diabetin tibbi tedavisi ile karin agrisi ve hassasiyet geriler, kaybolur.
Akut intermittant porfiria : Karin agrisi porfiri ataklarinin ilk 24-48 saatinde olabilir. Kisilik degisiklikleri delirium reaksiyonlari olabilir. Barbitürat alan hastalarda baslayabildigi gibi griseofulvin, östrojen, ergot preparatlari ve klorpropamid gibi ilaçlarda krizi baslatabilir. Bu hastalarda alinan taze idrar durmakla veya Ehrlich aldehit ilavesi ile kirmizi renk alir.
FMF (Familial Akdeniz atesi) : 5-15 yasta baslar. Ataklar tarzinda baslar. Tekrarlayan ates poliserozit vardir. Ataklar 24-48 saatte bitebilir, bazen 72 saate uzayabilir. Karin agrisi, huzursuzluk, rebound, defans olabilir. Asit olabilir. Karin agrisi süresinde konstipasyon agri geçince diare olabilir. Birkaç gün orsit ataklari, alt ekstremitede artrit, erizipel seklinde deri degisiklikleri ve serum amiloid artisi vardir.
Addison Krizi: Halsizlik, istahsizlik, yorgunluk, kilo kaybi, pigmentasyon artisi, tuz açligi, gastrointestinal semptomlar (karin agrisi, bulanti, kusma), tasikardi, hipotansiyon olabilir.
Kursun zehirlenmesi: Içme sulari ve boyalarla olabilen zehirlenmelerde karin agrisi, anemi, bas agrisi, hafiza kaybi vardir ve kanda kursun 4-5 mmol/lt den yüksektir.
Akut losemi : Bulanti, abdominal dolgunluk, hepatosplenomegali gibi karin semptomlari yaninda anemi, çabuk yorulma, çarpinti, dispne, petesi, ekimoz, diseti kanamasi olabilir. Santral sinir sistemi etkilenen vakalarda bulanti, bas agrisi olabilir.Tani , kemikiligi biopsisi ve aspirasyonu ve periferik yayma ile konur.
PERITONITLER
Akut karin hastaliklari sonucu olusan peritonitler 1-Primer, 2-Sekonder olarak olusur.Nadir olusan primer peritonit karinda asit, siroz, böbrek hastaligi olan kisilerde hematojen yolla mikroorganizmalarin olusturdugu peritonit olup bunlarda operasyonda herhangi bir neden saptanamaz. Peritonitin siklikla olustugu haller ise; içi bos organ perforasyonlari veya karin içi olusumlardaki lokalize bir enfeksiyonun karina yayilmasi ile olusur. Hangi sekilde olusursa olussun peritonitte bulgular aynidir. Karinda yaygin agri, distansiyon barsak seslerinin kaybi, gaz ve feçes çikisinin durusu, hipotansiyon, ates, tasikardi ve ajitasyon ile karakterize bir tablo vardir. Hipovolemik ve septik sokun bir arada bulundugu bu patolojinin uzun süre devam edip, tedavisinin gerçek bir sekilde yapilmadigi durumlarda organ yetmezlikleri (akut böbrek yetmezligi, karaciger yetmezligi, solunum yetmezligi) ile hasta exitus olabilir. Bunun disinda karaciger apsesi, intraperitoneal multipl apseler pylefilebitis yapabilir. Peritonitte erken tani, gerçek tedavi ve genis spektrumlu antibiotiklerle mortalite azalir ve prognoz düzeltilir.
AKUT KARIN HASTALIKLARINDA CERRAHI TEDAVI :
-Preoperatif hazirlik
-Operatif tedaviler
-Post operatif tedavi olarak özetlenebilir.
Preoperatif hazirlik : Akut karin hastaliklarinda preoperatif olarak hazirlik gerekebilir. Özellikle mekanik barsak tikanikliklarinda sivi ve elektrolit kayiplari (hipovolemik ve hipokloremik alkaloz ) olusabilir.Böyle durumlarda hastalarin kaybettigi sivi ve elektrolitlerin, ameliyat öncesi belirlenmesi ve mümkünse preoperatif devrede düzeltilmesi gerekir. Genellikle bu tip hastalarda böyle bir preoperatif hazirlik için zaman vardir. Ancak, akut karin hastaliklarinin bir kisminda ise böyle bir preoperatif hazirlik için zaman yoktur. (Anevrizma rüptürü, mezenter arter tikanikliklarinda oldugu gibi) Eger akut karin hastaligi nedeni ile bir hastaya laparotomi karar verilmis ve preoperatif hazirlik döneminde ise, bu gibi durumlarda hastaya analjezik, antibiotik, oksijen inhalasyonu gerekli oldugunda verilebilir. Ayrica, nasogastrik sonda, idrar sondasi, santral ven kateteri konmalidir. Nasogastrik aspirasyon ile hastada gastrointestinal dekompresyon saglanir ve anestezi esnasinda mide içeriginin aspirasyonuna engel olunur. (Özellikle distansiyonu fazla hastalarda bu önemlidir.) Idrar miktari(saatte 40-60ml olacak sekilde ve santral venöz basinç kontrolü ile (8-10cm –su) serum ve gerekli ise kan perfüzyonuna baslanir.
Operatif tedavi : Akut karin hastaliklarinin operatif tedavisi bu tabloya neden olan patolojilere göre farklidir. Akut apandisitte (appendektomi), Akut Kolesistitte (Kolesistektomi), Duodenum perforasyonlarinda (primer sütür veya primer sütür+ülser etyolojisine yönelik vagotomi ve drenaj gibi operasyonlar) kolon perforasyonlarinda (kolostomi, rezeksiyon+kolostomi, primer sütür), Aort anevrizma rüptürlerinde (greftle onarim), mezenter arter tikanikliklarinda (embolektomi, arter rekonstriksüyonlari, barsak rezeksiyonlari uygulanabilir. Bu sekilde, akut karin hastaligina neden olan primer patolojiye yönelik tedavi gerçeklestirildikten sonra operatörün yapmasi gerekli islemler vardir Bunlari su sekilde özetleyebiliriz;
1-Intestinal dekompresyon
2-Peritoneal lavaj
3-Drenaj
Intestinal dekompresyon : Hastaya Muller – Abbot tüpü yutturulup ince barsaklara geçirilerek yapilabildigi gibi, bu basarilamiyorsa ince barsak distansiyonunun en az oldugu bir bölgeden küçük bir enterotomi yapip, buradan barsaga aspiratörün sokulmasi ile dekompresyon saglanir.Ancak bu sekildeki bir dekompresyon özellikle barsak distansiyonunun fazla oldugu durumlarda sonradan karin içine barsagin açilmasi ile sonlanabilir ve risk tasir. Intestinal dekompresyonun yapilmasi, post operatif yara açilmalari ve solunum güçlüklerinden hastayi korur, karnin kapatilmasini kolaylastirir.
Periton lavaj: Karin içinin cerahat, safra ve barsak içerigi ile kirlendigi hallerde bu kirliligin derecesine göre bazen 8-10 lt serum fizyolojik (ilik) ile karin yikanarak mekanik temizlik saglanmalidir.
Drenaj : Karin içinde sonradan apse gelisebilecek pelvis içi, parakolik bölgeler, subdiafragmatik ve subhepatik bölgelere drenler yerlestirilerek gerektiginde post operatif dönemlerde de peritoneal lavaj devam ettirilebilir.
Post operatif tedavi : Barsak peristaltizmi geri dönünceye kadar hastalara agizdan gida verilmez. Bu sürede hastaya ihtiyaci olan serumlar ve kan transfüzyonu (gerekenlerde) uygulanir. Ileri derecede peritoniti olanlarda bazen 10-15 gün süre ile parenteral beslenme gerekebilir. Bu süre içinde nasogastrik aspirasyon, analjezik, gereken elektrolit solüsyonlari, antibiotiklerle tedavi devam ettirilir. Barsak peristaltizmi baslayinca (nasogastrik sonda çekilip) önce sivi ve yumusak gidalar ve sonra kati gidalara geçilir.
PROGNOZ
Akut karin hastaliklarinin prognozu sebebe, yasa ve ameliyattan önce geçirilmis sürenin uzunluguna göre degisir. Örnegin : kolon perforasyonlarinda prognoz duodenum perforasyonlarindan kötüdür. Aort anevrizma rüptürlerinde %60-70 mortalite vardir. Yaslilarda mortalite gençlere göre fazladir.Akut karin patolojisinin baslamasi ile ameliyatin uygulanmasina kadar geçen süre ne kadar uzun ise prognoz o kadar kötüdür.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder