12 Aralık 2010 Pazar

akut böbrek yetmezliği tedavisi

ABY TEDAVİSİ
ABY tedavisine yaklaşım, etyolojiye göre değişiklikler gösterir.
Prerenal azotemi renal perfüzyonun düzeltilmesi ile hızla geriler. Hemoraji eritrosit süspansiyonu, plazma kaybı (yanık, pankreatit) izotonik sıvılarla replase edilir. Üriner ve gastrointestinal kayıplar genellikle hipotoniktir. Bu sebeple başlangıç tedavi %0.45 NaCl ile olmalıdır.
Postrenal azotemide hedef obstrüksiyonun ortadan kaldırılmasıdır (kateter, nefrostomi, stent). Hastaların %5’inde geçici tuz kaybettiren sendrom gelişir.
Renal -intrinsik- ABY tedavisi önlem, spesifik tedaviler, komplikasyonların tedavisi ve diyaliz başlıkları altında incelenebilir.
Önlem: Kardiyovasküler fonksiyon ve intravasküler volümün optimal tutlması en önemli girişimdir. Diüretikler, NSAI ilaçlar, ACE inhibitörleri ve diğer vazodilatatörler, özellikle hipovolemik ve renovasküler hastalığı olan bireylerde çok dikkatlice kullanılmalıdır. Aminoglikozidler ve siklosporin kullanımında ilaç düzeyi izlenmelidir. Diürez zorlaması ve idrarın alkalinizasyonu ürat, metotraksat nefropatisi ve rabdomyolizde yararlıdır. N-asetik sistein radyokontrast, nefrotoksisitesi ve asetaminofen toksisitesinde önleyici olabilir.
 Spesifik tedaviler: Hemodinamik durumu düzenleyici ve hücre hasarını azaltıcı bazı girişimler deneysel çalışmalarda yararlı bulunmakla birlikte, klinik yararlılıkları gösterilmemiştir. Bu girişimler Tablo 9’da özetlenmiştir.
Komplikasyonların tedavisi: ABY tedavisinde en önemli noktalar, sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması, asidozun düzeltilmesi, beslenmenin düzeltilmesi ve üremik belirti ve bulguların tedavisidir. Tedavi yaklaşımları hastanın özelliklerine göre belirlenmelidir. Aşağıda çeşitli ABY komplikasyonlarına yönelik yaklaşımlar sıralanmıştır: 
Volüm yüklenmesi:       Tuz ve su (idrar volümü + insensibl kayıplar kadar) kısıtlaması.
                                   Loop diüretikler.
                                   Dopamin (2-5 mg/kg/dakika)
                                   Diyalizle ultrafiltrasyon
Hiponatremi:    Su kısıtlaması.
Hiperkalemi:     Diyet K kısıtlaması, K tutucu diüretik alınmaması.
                        5.5-6.5 mmol/L:           Loop diüretikler, iyon değiştirici rezinler.
                        >6.5 mmol/L:               %50 dekstroz 50 ml + 10 UI kristalize insülin.
                                                           NaHCO3 50-100 mmol, 5 dakikada infüzyon.
                                                           Kalsiyum glikonat %10, 10-20 ml.
                                                           Diyaliz.
Asidoz: Diyet protein kısıtlaması.
                        NaHCO3        
                        Diyaliz.
Hiperfosfatemi: Diyet.
                          Fosfat bağlayıcılar (kalsiyum karbonat, alüminyum hidroksit).
Hipokalsemi:    Kalsiyum glikonat, kalsiyum karbonat.
Hipermagnezemi: Mg içeren antasitlerin kesilmesi.
Malnütriyon: Yeterli protein ve kalori alımının sağlanması.
İnfeksiyon:       Agressif tedavi, IV kanül ve sondaların bakımı.

ABY’de Diyaliz Endikasyonları:
Konservatif tedavilerle düzeltilemeyen volüm yüklenmesi, hiperkalemi ve asidoz varlığında ve üremik belirti ve bulgular ortaya çıkmışsa (ansefalopati, perikardit, kanama diyatezi) diyaliz yapılmalıdır. BUN>10 mg/dl ve kreatinin>8-10 mg/dl olduğunda proflaktik diyaliz yapılması fikri tartışmalıdır.              

Tablo 9. ABY’de spesifik tedavi yaklaşımları.
Renal kan akımının arttırılması (Dopamin, ANP, loop diüretikler)
Tübüler obstrüksiyonun çözülmesi (mannitol, loop diüretikler)
Epitelyal hücre şişmesinin azaltılması (mannitol)
ATP ve oksijen gereksiniminin azaltılması (loop diüretikler)
ATP düzeylerinin arttırılması (MgATP)
Reaktif oksijen türevlerinin temizlenmesi (Katalaz, mannitol)
İntrasellüler kalsiyum birikiminin önlenmesi (kalsiyum kanal blokerleri)
Lökosit-endotel adezyonunun baskılanması (anti-CD18, anti-ICAM-1 antikorları)
Sellüler rejenerasyonun uyarılması (aminoasit infüzyonu)






ABY’de PROGNOZ
Akut oligürik -intrinsik- renal  ABY mortalitesi %50 civarındadır (obstetrik hastalarda %15, toksin ilşkili ABY’de %30, travma-major cerrahi sonrası ABY’de %60). Tanı sırasında oligüri ve kreatinin>3 mg/dl olması kötü prognostik göstergelerdir. Yaşlı, multiorgan yetmezliği olan hastalarda mortalite yüksektir (ABY üçden fazla organ sisteminin yetmezliği ile birlikte ise mortalite %100’dür).
Mortalitenin en sık sebebi infeksiyonlar, ikinci sıradaki sık sebebi sıvı-elektrolit dengesi bozukluklarıdır. Üreminin direk bir komplikasyonu olarak ölüm nadirdir (%2.3).
Çoğu hastada renal fonksiyonlar normale döner. %5 geri dönüşsüzdür. %50 olguda subklinik fonksiyonel defektler kalır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder