12 Aralık 2010 Pazar

Akut böbrek yetmezliği patogenez ve etiyogenezi

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ
            Akut böbrek yetmezliği (ABY), glomerüler filtrasyon hızının (GFR) saatler-haftalar içerisinde hızla azalması ve nitrojen yıkım ürünlerinin birikimi ile karakterize bir sendromdur.
            Hastanede yatan hastaların %5, yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların %30 kadarında ABY mevcuttur. Genellikle asemptomatiktir ve yatan hastaların rutin biyokimyasal incelemeleri sırasında tanı alır. Çoğunlukla geri dönüşlüdür. Bununla birlikte, altta yatan hastalığın ağırlığına bağlı olarak, yüksek komplikasyon sıklığı sebebi ile hastane morbidite ve mortalitesinin önemli bir sebebidir. Tanı ve tedavi yöntemlerindeki onca gelişmelere karşın, günümüzde dahi, diyaliz gerektiren oligürik ABY mortalitesinin %50’den fazla olduğu bildirilmektedir.
            ABY, etyolojik olayın yerine göre, prerenal, renal ve postrenal olmak üzere üç kategoride incelenir. Prerenal ABY en sık tipidir (%55-60) ve böbrek parankim bütünlüğünün korunduğu, renal perfüzyon bozukluğu sonucu gelişen bir durumdur. Renal (intrinsik) ABY, tüm olguların %35-40 kadarıdır. İskemik ya da nefrotoksik olaylar sonucu gelişen akut tübüler nekroz (ATN) intrinsik renal ABY’lerin %90’dan fazlasını oluşturur. Postrenal ABY, üriner traktın akut tıkanması ile birlikte olan hastalıklar sonucu gelişir ve tüm ABY olguları içinde %5’den az yer tutar.
           
ETYOLOJİ ve FİZYOPATOLOJİ
            Prerenal ABY (Azotemi)
            Renal hipoperfüzyona uygun bir yanıttır. Böbrek parankiminin bütünlüğü korunmuştur ve perfüzyon normale döndüğünde renal fonksiyonlar tamamen düzelir. Ancak, hipoperfüzyon ağır ve uzun süreli olursa ATN’ye dönüşebilir (postiskemik ATN). Renal perfüzyon bozukluğuna yol açan sebepler başlıca beş başlık altında toplanabilir: 1) Hipovolemi, 2) düşük kalp debisi, 3) sistemik vazodilatasyon,  4) intrarenal vazokonstriksiyon ve 5) otoregülasyon ve GFR’yi akut bozabilen ilaçlar. Tablo 1’de prerenal azotemiye yol açabilen sebepler özetlenmiştir.


Etkin arteriyel volüm eksikliği ortalama arteriyel basınçta azalmaya yol açarak, arteriyel ve kardiyak baroreseptörleri uyarır. Böylece vazokonstriktör-antinatriüretik mekanizmalar; sempatik sinir sistemi, renin-anjiyotensin sistemi (RAS) ve antidiüretik hormon (ADH); devreye girer. Noradrenalin, anjiyotensin II (AII) ve ADH; göreceli olarak daha az önemli olan vasküler yataklarda (müskülokutanöz, splahnik) vazokonstriksiyonu uyararak, ter bezlerinden tuz kaybını baskılayarak, susama ve tuz iştahını arttırarak, renal su ve tuz tutulumuna yol açarak, kardiyak ve serebral perfüzyonu koruma yönünde görev yaparlar.
            Hafif hipoperfüzyonda çeşitli kompansatuvar mekanizmalar sayesinde renal kan akımı, ultrafiltrasyon basıncı ve GFR sabit tutulur. Perfüzyon basıncında azalma olduğunda afferent arteriyolde vazodilatasyon olur (otoregülasyon). Vazodilatatör prostaglandinlerin (PGI2, PGE2), kallikrein ve kininlerin, muhtemelen nitrik oksitin (NO) intrarenal sentezi artar. AII daha çok efferent arteriyolde vazokonstriksiyona yol açar. Sonuçta intraglomerüler basınç korunur, glomerülde filtre edilen renal plazma fraksiyonu (filtrasyon fraksiyonu) artar ve GFR sabit tutulur.
Ağır hipoperfüzyon varlığında, bu kompansatuvar mekanizmalar yeterli olmayarak prerenal ABY gelişir (Tablo 2). Sistemik ortalama arteriyel basınç 80 mm Hg düzeyindeyken otoregülasyon en yüksek seviyesindedir. Bu kan basıncının altında ise GFR hızla düşer. Yaşlı, hipertansif nefrosklerozlu ve diabetik nefropatili hastalarda daha az derecedeki hipotansiyonlarda da prerenal azotemi gelişebilir. Ayrıca, AII çok yüksek konsantrasyonlarında her iki arteriyolde eşit derecede vazokonstriksiyon yapar, seçiciliği ortadan kalkar. 


Renal-intrinsik- ABY
Renal ABY’lerin %90’dan fazlasını, iskemik ya da nefrotoksik ATN oluşturur. Bunun dışında büyük damarlar, glomerüller-mikrodamarlar ve tübülointersitisyumun hastalıkları da intrinsik renal ABY’ye yol açabilir.)


Postrenal ABY (Azotemi)
Bilateral üreteral obstrüksiyon, mesane boynundan eksternal üretral meatusa kadar olan obstrüksiyon; ya da soliter böbrek veya kronik böbrek yetmezlikli hastalarda tek taraflı üreteral obstrüksiyon durumlarında gelişebilir. En sık sebep, mesane boynu obstrüksiyonudur ki; prostatik hastalık (hipertrofi, neoplazi, prostatit), nörojenik mesane ve antikolinerjik tedavi sonucu ortaya çıkabilir. Daha az sık sebepleri; alt üriner traktın taş, pıhtı, spazmlı üretrit ile tıkanmasıdır. Üreter obstrüksiyonu intralüminal (taş, pıhtı, renal papilla), duvar infiltrasyonu (neoplazi) ya da eksternal basıya (retroperitoneal fibrozis, neoplazi, abse, cerrahi ligasyon) bağlı olabilir.
Tıkanmanın erken dönemlerinde (saatler-günler) glomerüler filtrasyon devam ettiğinden daha proksimalde genişleme olarak GFR azalır. Başlangıçta renal kan akımı artar. Ancak daha sonra renal vazokonstriksiyon gelişerek renal kan akımı azalır. Bu da GFR’nin daha da fazla azalmasına sebep olur.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder