12 Aralık 2010 Pazar

Akciğer Kanseri

 Erken tani ve etkin tedavi metodunun uygulanmasi ile nüks orani azaltilarak yasam süresi uzatilabilir.
Epidemiyoloji
Akciger kanseri en sik görülen kanser türlerindendir. Erkeklerde akciger kanserine bagli mortalite hizlari 1930’lardan sonra hizla yükselmeye baslamis; 1950’lerin ortasinda ölüm nedenlerinin ilk siralarina yerlesmistir. Kadinlarda baslangiçta tedrici olarak artis görülürken, 1980’lerde oran artmis, 1987’de kadinlarda akciger kanseri ABD’de meme kanserinin önüne geçmistir. Halen akciger kanseri erkeklerde bütün kanser ölümlerinin %34’nü, kadinlarda %22'sini olusturmaktadir. 1992’de ABD’de 102,000 erkek ve 66,000 kadin yeni tani almis ve 93,000 erkek ve 53,000 kadin akciger kanserinden ölmüstür

RIsk Faktörleri
Akciger kanseri için tespit edilen önemli risk faktörleri sigara, çevre ve mesleki maruziyet ve olasilikla diyet ve genetik faktörlerdir.
Sigara
Bu yüzyilin baslarinda akciger kanseri nadir bir hastalikti. Sigaranin yaygin olarak içilmesine paralel olarak 20–30 yil aradan sonra önce erkekler daha sonra kadinlarda akciger kanser epidemisi ortaya çikmistir. Risk, günlük içilen sigara sayisi, içilen yil, sigaraya erken yasta baslama, filtresiz veya yüksek katran içerikli sigara içimi ile artar. Sigaranin kesilme süresi ile orantili olarak risk azalir. Sigara içilen yil sayisi kritik öneme sahiptir. 40 yil 1 paket/gün (P/G) sigara içen bir sahsin, 20 yil 2 P/G sigara içen bir sahistan daha çok akciger kanserine yakalanma riski vardir (9).

Birçok yayinlanmis çalismada pasif sigara içimi ile akciger kanseri arasinda pozitif iliski bulunmustur. Epidemiyolojik çalismalarda sigara içen erkekle evli sigara içmeyen kadinlarda akciger kanseri riski %30 artmistir (11). Akciger kanserinden ölen erkeklerin %90'ni ve kadinlarin %78'nin sigara içimine bagli oldugu tahmin edilmektedir. Bu toplam olarak ABD’de 1991'de 123,111 akciger kanseri olgusuna tekabül eder. Sigara içme prevalansinin azalmasi, filtreli ve düsük katranli sigara kullaniminin artmasi, son yillarda ABD’de genç nüfusta akciger kanseri oranini azaltmistir.
Sigarayi birakan sahislarda birakmayanlara göre akciger kanseri riski azalir. Bazi arastirmalar, 20 yildan daha az sigara içen sahislarda sigarayi kestikten 10-15 yil sonra akciger kanseri riskinin içmeyenlerle ayni seviyeye indigini göstermesine karsin (12), diger arastirmalar sigarayi birakma seviyesinde duracagini ve sigara içmeyenlere göre yüksek kalacagini göstermistir (13).
Mesleki ve Çevresel Zararlar
 Endüstri ve madencilikte kullanilan bir çok madde akciger kanserinin sebebi olarak suçlanmaktadir.
Dünyada yaygin olarak bulunan ve genis endüstriyel kullanimi olan asbestos bunlarin en önemlisidir. Asbestos isçilerinde akciger kanseri riski 6–10 kat (14), sigara içen isçilerde ise 90 kat artar (15). Radyoaktif bir madde olan radon uranyum madenlerinde, toprak ve kayalarda dogal olarak bulunur. Uranyum madeninde çalisan isçilerde ve radon ihtiva eden insaat malzemesinden yapilan evlerde yasayan insanlarda, akciger kanseri riski belirgin olarak artmistir. ABD’de evlerin %15’inde özellikle bodrum katlarinda, güvenilir sinirin üzerinde radon saptanmistir. ABD’de her yil 5000 ile 20.000 kadar akciger kanserinden olan ölümün radon gazina bagli oldugu tahmin edilmektedir (16).
Ayrica nikel, bischloromethylether, bikromatlar, arsenik, silika, toksik gazlar, vinyl chlorid ve radyoaktif izotoplar gibi maddeler potansiyel karsinojenik olarak suçlanmistir. Kanada Ontario’da yapilan bir çalismada, kanserlerin %1’den daha azina mesleki faktörlerin neden oldugu ve bunlarin %80’den daha fazlasinin plevral ve akciger kaynakli oldugu gösterilmistir (14). Karsinojenik maddeler nedeniyle olusan bütün kanserlerde, uzun maruziyet süresi veya maruziyetin kesilmesinden sonra uzun bir ara mevcuttur. Bu karsinojenik etkinin zayif oldugunu göstermektedir. Birçok çalismada spesifik karsinojenler ile akciger kanseri histolojisi arasindaki iliski arastirilmistir. Arsenik ile adenokarsinom, chloromethyl ether ve uranyum ile KHAK, vinyl chlorid ile büyük hücreli kanser baglantilidir. Fakat hiçbir çalisma kesin olarak, akciger kanseri histolojisi ile spesifik fiziksel ve kimyasal karsinojenler arasinda iliski saptayamamistir (16).
Sehirde yasayan insanlarda, akciger kanseri insidansi kirsal kesime göre 1.2-2.3 kat daha fazladir. Bu muhtemelen hava kirliliginin, sigara ve mesleki karsinojenlerin etkisini potansiyalize etmesine baglidir.
Diyet
Beta-karoten, vitamin E (alfa-tokoferol), vitamin C (askorbik asit) ve selenyumun antioksidan özellikleri nedeniyle, antikarsinojen olduguna dair kuvvetli kanitlar mevcuttur. Bu maddelerin diyetle az alimi, özellikle sigara içen hastalarda, akciger kanser riskini artirabilir (15).
Genetik
Akciger kanserinin çogu, sigara içme aliskanligina baglanmasina karsin, agir sigara içicilerin yaklasik %20'sinde akciger kanseri olusur. Konak faktörleri bu degisik kisisel duyarlilikta önemli rol oynarlar. Ailesel soy agacinin analizi, akciger kanserinin diger kanserlerle birlikte belli ailelerde daha çok görüldügünü göstermistir. Birçok çalismada akciger kanserli hastalarin ailelerinde, kontrollere nazaran 2–5 kez daha fazla akciger kanserine rastlandigi gösterilmistir. Ailelerinde kanser hikayesi olan sigara tiryakilerinde akciger kanseri riski, sigara içmeyen ve aile hikayesi olmayanlardan 30–47 kat daha fazladir (8). Akciger kanserli hastalarin aile üyelerinde sigara ile akciger kanseri ve diger kanserlerin oranindaki artis, konagin karsinojenlere karsi duyarlilik ve direncini etkileyen diger faktörleri akla getirmektedir.
Debrisoquin isimli antihipertansif bir ilaci metabolize eden P 450 enzimi ve Aryl Hydrocarbon Hydroxylase enzim sistemleri ile akciger kanseri gelisimi arasinda, bazi güçlü kanitlar mevcuttur. Hizli metabolize edenlerde, risk ortalama 6 kat artmistir. Ayrica otokrin büyüme faktörleri, supressor gen kaybi ve onkogenler halen arastirilmakta olan genetik faktörlerdir.
Daha Önceki Akciger Hastaliklari
Herhangi bir nedenle akcigerde olusan fibrotik skar dokusu akciger kanseri riskini arttirir. Bu tip skar karsinomlarinda saptanan histolojik tip genellikle adenokarsinomdur. Diffüz akciger fibrozisi, skleroderma ve sarkoidozlu hastalarda risk artmistir.
Patoloji
Patolojik olarak akciger kanserinde 4 ana histolojik grup bilinmektedir: Skuamoz hücreli (epidermoid) karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli karsinom, KHAK. Hücre tipi hem tedavi ile hem de prognoz ile çok iliskilidir. KHAK diger tiplerle karsilastirildiginda belirgin olarak farkli davrandigi için, klinisyenler akciger kanserini KHAK ve küçük hücreli olmayan akciger kanseri (KHOAK) olarak iki grupta siniflandirmaktadirlar. Dört büyük grup akciger kanserinin %95’ni olusturmaktadir. 1967 yilinda dünya saglik örgütü (WHO) bugün kullanilan siniflamanin esasini yapmistir. Bu siniflama son olarak 1982 yilinda WHO tarafindan gözden geçirilerek bugün yaygin olarak kullanilan halini almistir (Tablo I).
Tablo I. Akciger Kanseri Histolojik Siniflamasi (WHO,1982)
1- SKUAMOZ KARSINOM Iyi diferansiye Orta derecede diferansiye Az derecede diferansiye Spindle cell2- KÜÇÜK HÜCRELI KARSINOM Yulaf hücreli tip (oat cell) Intermediyer hücreli tip Miks tip3- ADENOKARSINOM Asiner tip Papiller tip Bronsioloalveoler tip Musinli solid karsinom4- BÜYÜK HÜCRELI KARSINOM Dev hücreli (Giant cell) karsinom Berrak hücreli (Clear cell) karsinom5- ADENOSKUAMOZ KARSINOM (Miks Tümörler)6- KARSINOID TÜMÖR7- BRONSIAL BEZ KARSINOMLARI Adenoid kistik karsinom (Silendiroma) Mukoepidermoid karsinom8- DIGERLERI Akciger karsinomlari histopatolojik özellikleri açisindan önemli ölçüde heterojen bir grup olusturmaktadir. Sitolojide, bronkoskopik küçük biyopsi örneklerinde bu heterojenlik büyük önem kazanmakta biyopsi, rezeksiyon piyesi, biyopsi ve otopsi materyalleri arasinda tip yönünden uyusmazliklar çikmaktadir. Histopatolojik siniflamanin temeli hücre diferansiyasyonuna dayanmaktadir. Ancak son yillarda immünohistokimyasal, ultrastrüktürel ve genetik çalismalarin isiginda bir çok tümörün çikis hücresi üzerinde farkli görüsler olusmustur. Iyi diferansiye tümörler disinda, az diferansiye tümörlerde %40'a varan tanisal uyusmazlik görülmektedir.

EpIdermoid KarsInom
Akciger kanserinin en sik görülen tipidir. Çesitli serilerde %30–35 oraninda saptanmistir. Erkeklerde siktir. Etyolojisinde sigara içiminin önemli etkisi vardir. Tümör çogunlukla ana brons kökenli santral yerlesimlidir. Periferik lokalizasyonlu lezyonlar genellikle nedbe ile birliktedir. In situ lezyon brons mukozasinda kabalasma seklinde görülür. Brons içerisine dogru polipoid tarzda gelisme, yüzeyde ülserasyon görülebilir. Tümör parankim içerisine dogru yayilir. Lenf ganglionlarina invaze olabilir. Kitlenin ortasinda nekroz siklikla meydana gelir.
Histolojik olarak keratin formasyonu ve iyi gelismis intersellüler baglantilarla karakterlidir. Iyi diferansiye tip, nukleolusu seçilemeyen, genis soluk veya belirgin eosinofilik sitoplazmali hücrelerin olusturdugu gruplarla karakterlidir. Arada keratin incileri görülür. Az diferansiye olan tiplerde nukleolus belirginlesir, nükleer membran düzensizdir. Tek hücre keratinizasyonlari görülür. Bol mitoz dikkati çeker. Sitolojik olarak bol intrasellüler keratin, iyi gelismis desmosomlar, intrasitoplazmik tonoflament demetleri görülür.
Küçük HücrelI KarsInom (KHAK)
Çogunlukla büyük bronslardan kaynaklanirlar. %25 oraninda görülürler. Genellikle brons duvarini infiltre ederek lümeni daraltirlar. Erken safhada mediastinal ve hiler lenf bezlerine metastaz yaptiklarindan, tani aninda nadiren lokalizedirler. Hiperkromatik nukleuslu, dar sitoplazmali, lenfositten iki kez büyük hücrelerin olusturdugu gruplardan olusur. Hücreler birbirlerine yaslanmis görünümdedir. Fuziform, poligonal hücre sekilleri görülebilir. Bol mitoz, yaygin nekroz gösterir. Sitolojik olarak dar sitoplazmali, organelden fakir hücrelerdir. Ince sitoplazmik uzantilari mevcuttur. Sitoplazmada nöroendokrin salgi özelligi bulunan yogun granüller görülür. Bu nedenle brons mukozasinda normal olarak bulunan Kulchitsky hücrelerinden kaynaklandigi düsünülmektedir. Intermedier tipte daha genis sitoplazma bulunur. Miks tipte ise KHAK ile adenokarsinom veya skuamoz karsinom birlikte bulunur.
AdenokarsInom
Sigara içimi ile daha az baglantili tümör tipidir. Nekroz görülebilir, ancak kavitasyon sik degildir. Periferik olanlar plevrayi çeker, kalinlastirir ve invaze edebilir. Bu makroskopik olarak malign mezotelyoma ile karismaya yolaçar.
Tümörde degisik düzeylerde glandüler diferansiasyon görülür. Papiller yapilar, psammom cisimcikleri görülebilir. Tümör hücrelerinin nukleoluslari belirgin, vesiküler nukleuslu, genis soluk ya da eosinofilik sitoplazmali hücrelerdir. Musin damlalari içerebilir. En önemli özellik, gerçek lümen olusumudur. Inter veya intrasellüler bosluklar, iyi gelismis desmosomal baglantilar mevcuttur. Sitoplazmada tonofilament demetleri vardir.
Bronkoalveoler tipi solid periferik nodül, multipl nodüler ya da periferik infiltrasyon seklinde görülür. Terminal bronsiyol veya alveollerden kaynaklanir. Histolojik olarak akciger parenkim yapisini bozmaksizin duvar boyunca yayilir (lepidik). Nukleuslari daha çok bazalde yer alan, nuleoluslari belirgin silendirik ya da kübik, mukus sekresyonu içerebilen hücrelerden olusur. Bazen lümene dogru gelisen küçük papiller yapilar olusturur. %10-15 oraninda psammom cisimcikleri görülebilir.
Büyük HücrelI KarsInom
Genellikle periferik bazan santral yerlesimlidir. Nekroz içerebilir. Sikligi çesitli serilerde %10-20 arasinda degismektedir. Histolojik olarak belirgin pleomorfizm gösteren, belirgin nukleoluslu, iri düzensiz nukleuslu, oval, fuziform ya da poligonal, soluk ya da eosinofilik sitoplazmali, 30-50 milimikron büyüklügündeki hücrelerden olusur. Mitoz sik görülür. Berrak hücreli tiplerde sitoplazmada belirgin berrak görünüm, dev hücreli tipte eritrosit ve polimorf nüveli lökosit fagositozu gösteren pleomorfik dev hücreler görülür.
Adenoskuamoz KarsInom
Adeno ve skuamoz karsinom özelliklerinin birlikte görüldügü tümörlerdir. Tümör hücresinin çok yönlü diferansiasyonu sonucunda olustugu düsünülmektedir.
KarsInoId Tümör
Nöroendokrin kökenlidir. Büyük çogunlugu santral yerlesimlidir. Ortalama 40 yas civarinda kadin ve erkeklerde esit oranda görülür. Akciger karsinoid tümörlerinde, karsinoid sendrom görülme orani düsüktür. Makroskopik olarak nodüler veya polipoid tarzda görülür. Yüzeydeki epitel genellikle saglamdir. Damardan zengin, gri soluk renkli bir kitledir. Bölgesel lenf ganglionlarina yayilim gösterebilir. Mikroskopik olarak kaba kromatin yapisina sahip, nukleolusu seçilemeyen, santral nukleuslu, genis soluk ya da eosinofilik sitoplazmali hücrelerden olusur. Hücresel pleomorfizm, nekroz ve mitoz minimaldir. Fibrovasküler stroma dikkati çeker. Sitolojik olarak bol nörosekretuar granüller, desmosomlar ve bol mitokondri içerir. Lümen olusumu ve tipik mikrovillüsler görülür. Tümör hücrelerini çevreleyen iyi gelismis bazal lamina mevcuttur.
BronsIal Bez KarsInomlari
Brons guddelerinden çikan karsinomlardir. Tükrük bezinde görülen sekilleri ile ayni morfolojik özellikleri tasir.
Klinik Belirtiler
Akciger kanserinin belirti ve bulgulari öncelikle tümörün tipine, lokalizasyonuna, büyüklügüne ve yayginligina bagli olarak degisir (. Epidermoid ve KHAK'nin santral yerlesimine karsilik, adeno ve büyük hücreli karsinom periferik yerlesme egilimindedir. Endobronsial santral tümörlerde öksürük, nefes darligi, hemoptizi periferik olanlarda ise plöretik gögüs agrisi ve dispne görülür. Bazen hiç semptom olmayabilir. Öksürük santral olanlarda periferik olanlara göre daha siktir.
Akciger apeks tümörleri, gögüs duvarina lokal yayilma ile sekizinci servikal ve birinci torasik sinirlere basi sonucu, kola yayilan omuz agrisina neden olurlar. 'Pancoast'veya 'Superior Sulcus Sendromu'olarak da bilinen bu tabloya, 'Claude-Bernard-Horner sendromu'(myozis, ptozis, enoftalmus,ipsilateral terleme azligi) eslik edebilir.

KHAK çogunlukla santral yerlesimlidir. Öksürük, hemoptizi ve obstrüksiyon bulgulari siktir. En hizli yayilim gösteren akciger tümörü olmasi dolayisiyla tani konuldugunda olgularin 2/3'sinde metastatik odaklar görülebilir. Tani sirasinda hastalarin %10 kadarinda santral sinir sistemi metastazi belirti ve bulgulari vardir.
Adenokanserde ise akciger radyografisinde periferik yerlesim %65-72, plevra veya gögüs duvari invazyonu %5-14 oraninda görülür. Adenokanserin asiner, papiller ve bronkoalveoler tipleri mevcuttur. Sonuncu tip daha çok önceden akcigerde mevcut olan fibrozis, granuloma, asbestosis, alveolitis ve skleroderma ile iliskili olarak görülür. Daha önceden bu hastaliklari bulunan olgularda, yeni bir radyolojik kitle ya da infiltrasyon görüldügünde bronkoalveoler kanserden süphelenilmelidir. Adenokanserde metastatik yayilim yüksektir ve siklikla beyin, karaciger ve kemik metastazlari görülür.
Büyük hücreli akciger kanserinde periferik yerlesim %61-63 oranindadir. Lezyonlar daha çok (%41) 4 cm'den büyüktür ve kavitelesme egilimi gösterir. Hiler adenopati olgularin %32 sinde, mediastinal adenopati ise %10 unda bildirilmistir.
Hastalarin %10'unda akciger kanseri ile birlikte çesitli sistemleri ilgilendiren paraneoplastik sendromlar görülebilir. KHAK'de daha sik görülürler. Hiperkalsemi, Cushing Sendrom’u, jinekomasti, trombositopeni, pulmoner hipertrofik osteoartropati, polimyozit, periferik nöropati, eritema multiforme ve nefrotik sendrom gibi belirtiler tümörün çikarilmasindan sonra gerileyebilirler. Çesitli hormonal ve otoimmun mekanizmalar etyopatogenezde gösterilmistir.
Tani Yöntemleri
Akciger kanserinde tani ve evreleme amaciyla yapilabilecek birçok girisimli (invaziv) ve girisimsiz (noninvaziv) tani yöntemi vardir. Tani için kullanilan yöntemler asagida belirtilmistir.
Balgam SItolojIsI
Akciger kanserinin malign hücreleri brons sekresyonlarina karisarak disari atilirlar. Balgamin incelenmesi tecrübeli ellerde yüksek tanisal degere sahiptir. Süpheli her olguda sabah balgami 3 gün üst üste incelenmelidir. Balgam sitolojisinde santral brons kanserlerinde yaklasik %80, periferik brons kanserlerinde ise %50 balgam sitolojisi pozitifligi saptandigi bildirilmistir. Tecrübeli bir patolojist malign hücre saptanan balgam örneklerinin %85-95’inde hücre tipini belirleyebilir (18). Balgam çikaramayan hastalara %15 serum fizyolojik ve %20 propylene-glycol karisimi inhale ettirilerek öksürük ve balgam çikarma indüklenebilir.
RadyolojIk Yöntemler
Konvansiyonel Akciger Grafisi
Solunum hastaliklarinin radyolojik tanisinda ilk adimi olusturur. En sik posteroanterior (PA) akciger grafileri kullanilmaktadir. Lateral grafiler PA grafide gözlenen bir lezyonun anatomik yerlesimini saptamak amaciyla kullanilir. Özellikle akciger parenkimini degerlendirmek için yararlidir. Tani degeri %70-88 arasinda degismektedir. Hiler lenf nodlarinin saptanmasinda güvenilirligi %61-71, mediastinal lenf nodlarinda ise bu oran %47-60'tir (15).


Akciger grafisi ile kanserin tipi hakkinda diagnostik bir görünüm olmasa da, santral yerlesmis tümörler daha çok epidermoid veya KHAK, periferik yerlesimli tümörler daha çok adeno veya büyük hücreli kanser tipinde olmaktadir. Santral tümörler, radyolojik olarak santral kitle, unilateral hiler büyüme, tümör büyüdükçe ve havayolunu tikadikça atelektazi ve postobstrüktif pnömonitise ait görünüme neden olurlar. KHAK yogun bir mediastinal lenfadenopati olusturur. Periferik tümörler "corona radiata", plevral kuyruk isareti, satellit lezyon gösteren soliter kitle olarak görülürler.
Adenokarsinom, parenkimal skarlar ve ekzantrik kalsifikasyonlarla beraber olabilir. Adenokarsinomun bir alt grubu olan bronkoalveoler karsinom, soliter bir kitle, pnömonik infiltrasyon alani veya multipl infiltrasyon alanlari olarak karsimiza çikabilir. Infiltrasyonlar içinde hava bronkogramlari görülür. Büyük hücreli akciger kanserinin 2/3'sinde periferik lezyonlar 4 cm'den büyük bulunmaktadir. Pancoast tümöründe asimetrik apikal plevral kalinlasma görülür. Çogunlukla yassi epitel hücreli tiptedir ve kosta harabiyeti sik görülür. Ayrica tümöre sekonder bulgular plevral efüzyon, kosta ve vertebra harabiyeti, diafragma paralizisi görülebilir.
Bilgisayarli Tomografi (BT)
Akciger kanserinin tani, evreleme ve uygun tedavi semasinin seçiminde bilgisayarli tomografi önemli bir yer tutmaktadir. Akciger kanserinde prognoz ve uygun tedavi kombinasyonunun seçimi, primer tümör ve metastazlarinin ayrintili biçimde ortaya konmasina baglidir.
Akciger kanserinin BT kesitlerinde, belirsiz kenarli, lobüle, heterojen yapida ve yumusak doku yogunlugunda yapilar gözlenir. BT ile lezyonun boyutlari, kenar özellikleri, yogunlugu ve kalsifikasyon olup olmadigi saptanarak benign/malign ayirimi yapilabilir. BT direkt grafilerle saptanamayan multipl pulmoner nodülleri %50-75 sensitiviteyle gösterebilir (19). Direkt grafiler mediastinal ganglion metastazlarini belirlemede yetersizdir. BT ise tercih edilecek tani yöntemidir. 10 mm'den daha büyük ganglionlar patolojik olarak kabul edilir. Gerek BT gerekse diger görüntüleme yöntemleri ile selim/habis ganglion ayirimi yapmak mümkün degildir. Son yapilan çalismalarda, akciger kanserinin intratorasik lenf nodu evrelemesinde, mediastinoskopi ile karsilastirilan BT'nin, yaklasik %90 spesifisite ve sensitiviteye sahip oldugu gösterilmistir (20). Fakat daha genis planlanmis prospektif çalismalarda ise, sensitivite ve spesifite %60 civarinda tespit edilmistir (21).
BT, mediastinal invazyon ve gögüs duvari invazyonunu belirlemede, sinirli bir degere sahiptir. Ancak plevral anormalliklerin erken tanisinda diger yöntemlere göre üstündür. Uzak metastazlarin saptanmasi için BT karaciger ve sürrenalleri içine almalidir. Karaciger metastazlarini belirlemedeki en iyi tani yöntemi BT ve Arteriyel Portografidir. BT'de sürrenallerde saptanan 3 cm'den büyük, düzensiz konturlu, nonhomojen boyanan tümörlerde malignite düsünmek uygun olur.
Akciger kanseri süphesi olan torakal kitlelerde BT esliginde 'Transtorasik Ince Igne Aspirasyon Biyopsisi' (TTIAB) yapilabilir. Tani oraninin yüksekligi nedeniyle daha çok periferik, soliter, multipl yuvarlak opasitelerde ve Pancoast tümmörlerinde ön planda düsünülen bir yöntemdir. Habis lezyonlarda pozitif tani, çesitli serilerde %83-85 oraninda bildirilmistir (22). TTIAB ile tümöre ait hücre tipinin belirlenmesi, ancak %60-90 olguda mümkün olabilmektedir (23).
Bilgisayarli tomografi, kronik obstrüktif akciger hastaliklarinin tanisinda yetersiz kalmaktadir. Akciger parenkimini degerlendirmek için, yeni bir teknik kullanilarak Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarli Tomografi (YRBT) çekilmektedir. Özellikle bronsektazi olmak üzere havayolu ve interstisiyel akciger hastaliklarinin tanisinda önemli bilgiler saglamaktadir.
Son yillarda kullanilmaya baslayan Spiral (helikal) BT pulmoner nodüllerin saptanmasi ve özelliklerinin tanimlanmasinda, normal BT'den üstündür. Bu yöntemle küçük arteriovenöz malformasyonlar, anjiografiden daha iyi gösterilebilmektedir. Mediastinal ve parankimal vasküler lezyonlari, santral havayolu hastaliklarini, Spiral BT ve üç boyutlu görüntüleme özelligi sayesinde daha iyi tanimlamak mümkündür.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG):
Bu yöntem birçok düzlemde görüntü vermekte, doku farkliligini ortaya koyabilmekte ve akimi gösterebilmektedir. T1 agirlikli grafilerde anatomik görüntü, T2 agirlikli grafilerde ise patolojik degisiklikler çok iyi gösterilmektedir.
MRG, kas ve yag dokusu ile tümör dokusu arasindaki kontrast farkini daha iyi belirledigi için, tümörün gögüs duvari invazyonunu BT'den daha iyi saptar. Özellikle pancoast tümörlerinde, gögüs duvar invazyonunun uzanimini, subklavian arter veya brakial pleksus tutulumunu en iyi belirleyen görüntüleme yöntemidir. MRG mediastinal, kardiak veya vasküler tutulumun degerlendirilmesinde BT’den iyidir. Ayrica obstrüktif ve nonobstrüktif atelektazilerin ve tümör dokusunun postobstrüktif akciger konsolidasyonundan ayirdedilmesinde kullanilir.
Mediastinal adenopatilerin ayirdedilmesinde, BT’ye belirgin bir üstünlügü yoktur. Ancak subkarinal ve aortopulmoner penceredeki ganglionlari belirlemede, BT’den daha üstündür. Hiler adenopatileri vasküler yapilardan ayirmada ve skar dokusunun rezidüel veya rekürrent tümörden ayrilmasinda MRG kullanilmaktadir. Akciger parankiminin degerlendirilmesinde, BT daha üstündür.
BronkoskopI
Bronkoskopi, trakeobronsial agaçtaki patolojik degisikliklerin direkt olarak görülmesini ve bu bölgelerden muayene materyali elde edilmesini saglayan degerli bir tani yöntemidir. Bronkoskoplar baslangiçta rijid iken, Ikeda tarafindan bükülebilir özellikteki fiberoptik bronkoskop (FOB) gelistirilmistir.
Santral yerlesimli tümörler, bronkoskopik olarak endobronsial kitle, submukozal veya peribronsial infiltratif lezyonlar seklinde görülürler. Bu tip lezyonlardan histolojik ve sitolojik inceleme için materyal alinmasinda daha çok endobronsial forseps biyopsisi, brons lavaji, bronsial firçalama ve transbronsial igne aspirasyonu (TBIA) kullanilmaktadir.
Santral lezyonlarin tanisinda forsepsle alinan 3 veya 4 biyopsi örnegi yeterli olmaktadir. Çesitli çalismalarda tani degeri %55 ile %85 arasinda bildirilmistir (24). Büyük hücreli kanser disindaki akciger kanserlerinde, forseps biyopsisi ile elde edilen hücre tipleri ile otopsi veya torakotomi sonucunda kesinlesen histolojik tipleri arasinda, belirgin korelasyon saptanmaktadir. Brons lavaji, bronkoskop yolu ile brons içine 30-50 ml serum fizyolojik verilerek uygulanan bir yöntemdir. Akciger kanseri tanisindaki degeri tartismalidir. Forseps biyopsisi ve bronsial firçalamadan sonra uygulandiginda, tani sansini arttirdigi gösterilmistir. Santral tümörlerde ortalama tani degeri %62 ile %79 arasinda degismektedir. Bronsial firçalama, özellikle forseps biyopsisi ile birlikte uygulandiginda, akciger kanseri tanisinda degerlidir. Ortalama tani degeri %62 ile %78 arasindadir (25).
TBIA, bir katetere bagli çesitli çaplardaki korumali igneler ile uygulanir. Baslica kullanim alani akciger kanserinin tanisi ve evrelendirmesidir. Özellikle tümörün submukozal lezyon olarak görüldügü durumlarda ve bronkoskopik olarak operabl oldugu gözlenen tümörlerde, cerrahi sinirin tümör tarafindan invaze edilip edilmediginin belirlenmesinde, bu yöntemden yararlanilir. TBIA'nun en önemli uygulama alani hiler ve mediastinal lenf dügümlerinden yapilan aspirasyon ile malign hastaliklarin evrelendirilmesidir. Mediastenin evrelendirilmesinde TBIA’nun sensitivitesi %50, spesifitesi %96 ve dogrulugu ise %78 olarak bildirilmistir (26).


Radyolojik olarak saptanan fakat subsegment düzeyinden daha uçta olduklari için FOB ile ulasilamayan periferik kitle ve nodüllerin histopatolojik tanisi için transbronsial forseps biyopsisi, transbronsial firçalama, brons lavaji, TBIA ve bronkoalveoler lavaj (BAL) teknikleri kullanilmaktadir. Pozitif tani, çapi 2 cm'nin altindaki lezyonlarda %25-30 iken, 2 cm'nin üzerindeki lezyonlarda %64 ve 4 cm'nin üzerindeki lezyonlarda da %80 civarindadir (27). Transbronsial forseps biyopsisi, diffüz veya sinirlari belirli periferik akciger lezyonlarinda, bronkoskop forsepsi kullanilarak, parankimal biyopsi alinmasini saglayan bir yöntemdir. Transbronsial forseps biyopsisinin negatif sonuçlandigi periferik lezyonlarda, TBIA ve transbronsial firçalamanin taniya %20 civarinda katkida bulunabildigi bildirilmistir.
Bronkoalveoler lavaj (BAL), bronkoskop ucunun bir segment veya subsegment bronsuna wedge yapilmasindan sonra, ilgili bronsa 37 oC, 100-300 ml serum fizyolojik verilmesi seklinde yapilan bir lavaj türüdür. Bu yöntem daha çok malign olmayan interstisiyel akciger hastaliklarinin tani ve izlenmesinde, immun sistemi baskilanmis hastalarin opportünistik akciger infeksiyonlarinin tanisinda kullanilir.
Ayrica son yillarda brons kanserinin erken tanisi için, floresanli parçaciklar inhale ettirilerek veya isiga karsi duyarlastirici bir madde olan Hematoporfirin injeksiyonundan sonra, floresanli isik kaynagiyla bronkoskopi yapilmaktadir. Bu teknolojik sistem büyük ümitler vadetmesine karsin, halen arastirma safhasindadir.
DIger Yöntemler
Ultrasonografi
Plevra ve subplevral alanlari incelemek için kullanilan bir yöntemdir. Özellikle plevral sivi miktar ve lokalizasyonunu belirlemek, plevra kalinlasmasini minimal plevral sividan ayirmak, toraks duvarina 2 cm den yakin pulmoner parankimal kitlenin lokalizasyonu ve igne biyopsisi, perkütan igne biyopsileri alinmasinda kullanilmaktadir.
Torasentez ve Plevra Biyopsisi
Plörezi varliginda, tümörün plevral metastazi yönünden, plevra sivisi sitolojik, plevra biyopsisi patolojik olarak tetkik edilir. Torasentezin, malign sivilarda pozitif tani degeri %50 civarindadir.
Skalen ve diger Lenf Nodu Biyopsileri
Supraklaviküler çukurda, ön skalen kasin alt ucundaki küçük lenf dügümlerine veya baska bir bölgede palpe edilen lenf nodu varsa, biyopsi yapilmalidir. Bu hem taniyi koydurur hemde tümörün unrezektabl oldugunu gösterir.
Mediastinoskopi ve Mediastinotomi
Cerrahi tedavi düsünülen akciger kanseri olgularinda, karsi mediastinal tutulma süphesi varsa, evrelendirmenin dogru olarak yapilmasi için bu yöntemlerin kullanilmasi gereklidir.
Torakoskopi
Son yillarda videotorakoskopik yöntemlerle akciger parankiminden veya hiler-mediastinal lenf dügümlerinden biyopsi alinabilmektedir. Akciger kanserinde pozitif tani degeri %90-95 tir (28).
Biyolojik Belirleyiciler
Tümör tarafindan yapilan veya tümör varligi ile yakindan iliskili maddelerdir. Kanda, vücut sivilarinda ve tümör dokularinda ölçülebilmektedirler. Akciger kanserinde ideal bir tümör belirleyicisi olmamakla birlikte en önemlileri sunlardir: Karsinoembriyonik antijen (CEA), Doku polipeptid antijeni (TPA), Karbohidrat Antijen 19-9 (CA 19-9), Squamous Cell Carcinoma Antigen (SCC Ag), Nöron Spesifik Enolaz (NSE), Kreatinin Fosfokinaz (CPK-BB), Cyfra 21-1, Bombesin, (Gastrin Releasing Peptid), ACTH, ADH, Calsitonin. Bu testler tani amacindan izlem ve prognoz açisindan yararli oilabilir.
Evreleme ve Prognoz
KHOAK'DE EVRELEME
Akciger kanserinin anatomik yayginliginin saptanmasi yani evrelendirmesi, hastaligin prognozunun belirlenmesi, tedavi seklinin seçimi ve farkli klinik tedavi serilerinin sonuçlarinin karsilastirilmasi için gerekli bilgiyi saglar. Özellikle küçük hücreli olmayan akciger kanseri olgularinda, küratif cerrahi veya radyoterapi arasindaki seçimde evrelendirme esas rolü oynamaktadir.
Bu nedenle Amerikan kanser birligi (AJCC) ve uluslararasi kanser mücadele birligi (UICC), akciger kanseri için primer tümörün büyüklügü ve yayginligina (T), bölgesel lenf bezi tutulumuna (N), uzak metastazin varligina (M) dayanan TNM evrelendirme klasifikasyonunu, 1997 yilinda modifiye etmisler ve bugün kullanilan tanimi yapmislardir (Tablo III).
Tablo III. Akciger Kanserlerinde Yeni Uluslararasi TNM Sistemi (Mountain, 1997) (29).
PRIMER TÜMÖR (T)
T0: Primer Tümör saptanmamasi.
Tx: Radyolojik ve bronkoskopik olarak saptanamayan fakat bronkopulmoner sekresyonlarda malign hücre bulunmasi.
Tis: In situ karsinom
T1: En büyük çapi 3 cm veya daha az olan, akciger parenkimi veya visceral plevra ile çevrilmis tümör. Bronkoskopik olarak lob bronsunun proximaline invazyon olmamasi.
T2: 3 cm den büyük tümör veya herhangi büyüklükteki bir tümörün visseral plevraya yayilmasi veya hiler bölgeye kadar genisleyen atalektazi ve obstrüktif pnömoniye neden olmasi. Bronkoskopik tetkikte, karinadan en az 2 cm daha uzakta olan tümör.
T3: Herhangi büyüklükteki tümörün, gögüs duvari (Superiör sulcus tümörü dahil), diyafragma,mediastinal plevra,parietal perikarda yayilmasi veya tüm akcigeri kapsayan atelektazi ve obstrüktif pnömoniye neden olmasi veya bronkoskopik tetkikte karinaya 2 cm’den daha az mesafede fakat karinaya yayilmamis olmasi.
T4: Herhangi büyüklükteki tümörün mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebra ve karinaya yayilmasi veya malign plevra ve perikard sivisi saptanmasi veya akcigerin ayni lobunda birden fazla neoplastik nodül bulunmasi.
NODAL TUTULUM (N)
N0: Rejyonal lenf nodlarinda metastaz olmamasi.
N1: Ayni taraf peribronsial ve/veya hiler lenf bezlerinde metastaz veya direkt yayilim mevcut.
N2: Ayni taraf mediastinal ve/veya subcarinal lenf bezlerinde metastaz olmasi.
N3: Karsi taraf hiler veya mediastinal lenf bezlerinde metastaz saptanmasi, ayni taraf veya karsi taraf skalen veya subraklavikuler lenf bezlerinde metastaz mevcut.
UZAK METASTAZ (M)
M0: Uzak metastazin olmamasi
M1: Uzak metastaz mevcut.
Evre Gruplari
"Occult" karsinom (TxN0M0), bronkopulmoner sekresyonlarda malign hücreler belirlenmis, fakat tümör radyolojik ve bronkoskopik olarak gösterilememistir (Tablo IV).
1997'de evre I tümörler IA ve IB olarak ikiye ayrilmistir. Evre I'de lezyonlar tamamen akciger içerisindedir. Uzak metastaz veya lenf bezi tutulumu yoktur. Evre IA'da (T1 N0 M0) hastalarin 5 yillik yasam süreleri, evre IB hastalardan daha iyidir. Bu hastalarda cerrahi tedavi tercih edilir. Evre IA’da 5 yillik yasam süresi %67, IB'de ise %57'dir. Küçük hücreli olmayan akciger kanserli (KHOAK) hastalarin %13’ü IA, %23’ü ise evre IB’dir.
Tablo IV. Küçük Hücreli Olmayan Akciger Kanserinde Evre Gruplari.
EvreTxNxMxOccult carcinomax??Stage 0 (Karsinoma In sutu)IS00Stage IA100Stage IB200Stage IIA110Stage IIB2 31 00 0Stage IIIA3 1-31 20 0Stage IIIBherhangi N 43  herhangi T0 0Stage IVherhangi Therhangi N1Evre II, 1997'de bu gruptaki hastalar yasam sürelerine göre, IIA ve IIB olarak ikiye ayrilmistir. Evre IIA (T1N1 Mo) hastalarin 5 yillik yasam süreleri %55'tir. KHOAK'li hastalarin %1 den daha azi bu evrededir. Evre IIB hastalar ise, T2N1M0 ve T3N0M0 gruplarini kapsar. Gögüs duvarina invaze, ancak lenf nodu tutulumu olmayan (T3N0M0) tümörlerin prognozu, lenf nodu tutulumu olan küçük tümörlere göre daha iyidir. Bu nedenle T3N0M0 tümör, evre III yerine, evre IIB olarak evrelenmektedir. Evre II B hastalarin 5 yillik yasam süreleri %38'dir. KHOAK'in %7'si bu evrededir. Bu evredeki hastalarda cerrahi tercih edilir. Adjuvan tedavi ek bir yarar saglamaz.
Evre III hastalar, cerrahi rezektabiliteye göre, IIIA ve IIIB olarak ikiye ayrilirlar. Evre IIIA tümörler, cerrahi olarak çikarilabilmesine ragmen, evre IIIB tümörlere cerrahi tedavi yapilamaz. Evre IIIA hastalarda tümörün akciger disi yayilimi olmasina ragmen, sinirli bir lenf bezi yayilimi vardir. Ayni taraf mediastinal veya subkarinal lenf bezlerine yayilmislardir. Bu hastalar T3N1M0 veya T1-3N2M0 gruplarini kapsar. KHOAK'lerin %10’u bu evrededir. Bu hastalarda tedavi degiskendir. Halen bu hastalara, kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedavinin birlikte uygulanmasi önerilmektedir. Son yapilan çalismalarda, evre IIIA hastalarda cerrahi öncesi kemoterapinin, yasam süresini düzelttigi ve cerrahi sonrasi hastaliksiz süreyi uzattigi gösterilmistir. Evre IIIA hastalarda 5 yillik yasam süresi %23'tür.
Evre IIIB hastalarda, tümörün akciger disi yayilimi ile beraber, karsi taraf hiler ve mediastinal lenf bezlerine, ayni veya karsi taraf skalen ve supraklaviküler lenf bezlerine, uzak metastaz olmaksizin yaygin mediastinal lenf bezlerine yayilim ve sitoloji pozitif malign plevral efüzyon mevcuttur. Bu hastalar T1-3 N3 M0 veya T4N0-3M0 gruplarini kapsar ve KHOAK'nin %20'sini olusturur. Bu hastalara palyatif tedavi uygulanir. Kesin tedavileri yoktur. Bes yillik yasam süresi çok yönlü tedavi ile %5'tir.
Evre IV, herhangi bir metastatik yayilimi olan hastalari kapsar. Bu hastalar herhangi T ve herhangi N’i olan M1 hastalar olarak gruplandirilir. KHOAK'li hastalarin %27'si evre IV'dür. Bu hastalara cerrahi tedavi uygulanamaz. Palyatif olarak tedavi edilirler. Bes yillik yasam süreleri %1'dir. Bu hastalarin ortalama yasam süreleri 1 yildan daha azdir (29) (30).
KHAK'de EVRELEME
KHAK'li hastalarda da, TNM sisteminin kullanilmasi önerilmektedir. Ancak esas prognostik degeri olana evreleme sistemi "Veterans Administration Lung Cancer Group" (VALG) tarafindan önerilen evreleme sistemi kullanilmaktadir. Buna göre hastalik bir hemitoraksta lokalize ise sinirli, hemitoraksin disinda daha yaygin ise, yaygin olarak evrelendirilmektedir (Tablo V).
Sinirli hastalik olarak siniflandirilan hastalarda, hastalik bir hemitoraks ve bölgesel lenf bezlerine (mediastinal, ayni taraf hiler ve supraklaviküler) sinirlidir. KHAK'lerinin %30'u bu evrededir.
Tablo V. KHAK'de VALG Evreleme Sistemi
SINIRLI
Bir hemitoraksta sinirli tümör
Ayni taraf hiler lenf bezlerinde
Ayni veya karsi taraf suprakklaviküler lenf bezlerinde
Ayni veya karsi taraf mediastinal lenf bezlerinde metastaz
YAYGIN
Karsi akcigerde metastatik lezyonlar
Uzak metastaz (ör. Beyin, kemik, karaciger,adrenal bezler)
Malign plevral sivi
Yaygin hastaligi olan hastalarin karsi akcigere metastaz, uzak metastazlar veya malign plevral sivisi vardir. KHAK'lerinin yaklasik %70'i bu evrededir.
KHAK'lerinde radyoterapi ve kemoterapi uygulanir. Cerrahi nadiren düsünülür. Bu hastalarin tedavisiz yasam süresi ortalama 6-17 haftadir. Sinirli evrede olan hastalarin %50'sinden daha çogu, ilaç tedavisine yanit verir ve ortalama yasam süresi 14 aydir. Yaygin evrede olan hastalarin ancak %10-20'si ilaç tedavisine yanit verir ve ortalama yasam süreleri 1 yildan daha azdir (30).
TedavI
Son 10 yil içinde akciger kanserinin tedavisinde önemli gelismeler olmustur. Evreleme ile erken ve geç kalmis olgulari birbirinden daha iyi ayirmak imkani ortaya çikmis ve inoperabl olarak kabul edilen birçok olguya cerrahi tedavi sansi verilmistir. Akciger kanserinde en büyük problem, erken tani problemidir. Asemptomatik dönemde tani konmus hastalarin tedavileri hem kolay hem de 5 yillik yasam sanslari %60'larin üzerinde bulunmaktadir.
KHOAK'de Tedavi
KHOAK'i tüm akciger tümörlerinin %70-80'ini olusturur. Tedavisinde tek kür sansi cerrahidir. Ancak %30-40'i yerlesim olarak rezektabldir.
Cerrahi Tedavi
Erken dönemde saptanan ve opere edilebilir hastalarda, esas tedavi yöntemidir. Ayrica tanisal ve palyatif amaçli uygulanabilir. Tümör yükünü azaltarak radyoterapi ve kemoterapinin etkinligini arttirma amaci ile de yapilabilir. KHOAK'de cerrahi tercih edilir. Yaklasik %25 tedavi amaçli uygulanir. Cerrahiye uygun hasta seçimi önemlidir. FEV1'in 1.2 L üzerinde, FEV1/FVC'nin %50'nin üzerinde olmasi, hiperkarbi ve cor pulmonale olmamasi gereklidir.
En sik uygulanan yöntem lobektomidir (%62) ve operasyonun mortalitesi %3 dolayindadir. Rezeksiyon genisligi arttikça mortalitede artis olmaktadir (31). Operatif morbidite ve mortalite rezeksiyonun tipine, hastanin yasina, pulmoner fonksiyona ve hastaligin klinik evresine göre degismektedir. Evre I ve II'de cerrahi endikedir ve genellikle lobektomi yeterlidir. Cerrahi sonrasi rekürrens olmaksizin 5 yillik yasam evre I'de %50-60, evre II'de %30-40 dolayindadir (32).
Evre IIIA'da T3, N1 oldugunda cerrahi rezeksiyon faydali olabilir. N2 oldugunda cerrahi tartismalidir. N2 tutulumu torakotomide saptanmissa, yani tek bir lenf dügümü bölgesinde mikroskopik metastaz varsa (minimal N2), cerrahi rezeksiyon uygulanabilir. N2 oldugu operasyon öncesi saptanmissa, genellikle inoperabl kabul edilir. Preoperatif kemoterapi veya radyoterapiye yanit varsa cerrahi uygulanabilir. T3N1'de 5 yillik yasam %23 iken, tam rezeksiyon yapildiginda %42 dolayindadir. Minimal N2'de 5 yillik yasam %10-20, preoperatif olarak saptanmis N2'de ise %10'un altindadir. Evre IIIB genellikle rezeksiyon yapilamaz olarak kabul edilmektedir. Rezeksiyon yapilan IIIB'li hastalarda 5 yillik yasam %6'dan azdir. Evre IV'de soliter metastazlar disinda cerrahi önerilmemektedir (31).
Cerrahi sonrasi yasam süresini uzatmak amaci ile adjuvan tedaviler uygulanmaktadir. Cerrahi uygulanan bölgede tümör bulunan hastalarda, yüksek doz radyoterapi ile lokal rekürrensin azaldigi gösterilmistir. Kemoterapi dolasimdaki tümör hücrelerinin ve cerrahide saptanmayan subklinik metastazlarin eradikasyonunda etkilidir. Lokal yayilim gösteren hastalarda kemoterapi, hastaliksiz yasam süresini uzatirken, ortalama yasam süresinde artis izlenmemistir.
Evre III KHOAK'li olgularin çogunda, küratif cerrahiye olanak tanimayan bir yayilim vardir. Bunlarin yanit oranlarini artirmak amaci ile cerrahi öncesi (neoadjuvan) tedaviler uygulanmaktadir. Cerrahi öncesi radyoterapi + kemoterapi tümör regresyonu ile tam rezeksiyonu kolaylastirmakta ve ortalama yasam süresini uzatmaktadir.
Radyoterapi
DNA zincirlerini bozmak yolu ile etki eder. Bu etki, hücre içi kimyasal radikaller olusturarak veya dogrudan DNA zincirini kirarak saglanir. Iridyum 192, Sezyum 137, Iyot 125 ve Kobalt 60 en çok kullanilan radyoaktif ajanlardir. Mikroskopik rezidüel hastalikta, genellikle 45-50 Gy, gross hastalikta ise 60-70 Gy uygulanir.
Evre I ve II'de ancak cerrahinin kontrendike oldugu durumlarda, küratif amaçli radyoterapi uygulanir. Bu konuda yapilan bir çalismada, 6100 cGy'dan az radyoterapi alan hastalarda 5 yil yasam %27, 6900 cGy'den fazla alanlarda ise %36 bulunmustur (33). Evre IIIA'da N2 hastaligi olanlarda, radyoterapi küratif amaçlidir. Bir çalismada, N2 KHOAK'li hastalara 4000-6000 cGy uygulanmis ve ortalama yasam T1N2'li hastalarda 12 ay, T2N2'li hastalarda 10 ay, T3N2'li hastalarda 8 ay olarak bulunmustur. Hiperfraksiyone semalar yasam süresini daha çok uzatabilir (34).
Kemoterapi
Sitostatik ajanlar habis tümörlerin çogunda %50 civarinda etki gösterirler. KHOAK'de en etkili ajanlarin bile yanit orani %20 civarindadir. Tam yanit orani çok düsüktür (17). Kemoterapi uygulanacak hastanin performans durumunun iyi olmasi ve ilk defa kemoterapi almasi, yanit oranina olumlu yönde etki eder. Tek ajan tedavisi artik birakilmistir. Kombine tedavi rejimleri uygulanmaktadir. KHOAK'lerinde sisplatin içeren rejimler ön plandadir.
Vepesid + sisplatin kombinasyonunda, yanit orani ortalama %27 yasam süresi 30–36 hafta, CAP (Cyclophosphamide + Adriamycin + Cisplatin) kombinasyonunda yanit orani ortalama %26 yasam süresi 15–33 hafta, CAMP (Cyclophosphamid + Adriamycin + Methotrexate + Procarbazine) kombinasyonunda ise ortalama yanit orani %28 yasam süresi 20–36 hafta bulunmustur (8).
Yaygin KHOAK'de kemoterapinin yasam süresine etkisi tartismalidir. Yanit oranlari %13-73 arasinda degismektedir. Ancak çogu hastada %50'nin altindadir. Evre IIIB ve IV'de yalnizca iyi bir destekleyici tedavi ile ortalama yasam 2.3-5.3 ay, kombine kemoterapi yapilanlarda ise 6.8-8.6 aydir (31).
Iki kür kemoterapi sonunda tümörde küçülme saptanmazsa, daha fazla toksisiteye neden olmamak için tedavi kesilmelidir. Kemoterapiye çok az yanit alinsa bile tedavi 1-2 yil kadar sürdürülebilir (35).
KHAK'de TedavI
KHAK, tüm akciger tümörlerinin yaklasik %25'ini olusturmaktadir. En önemli iki özelligi, çabuk yayilmasi ve kemoterapiye iyi yanit vermesidir. KHAK hizli yayilim gösterdigi için, baslangicindan itibaren sistemik hastalik olarak kabul edilmekte ve tedavisinde kemoterapi, agirlikli bir yer tutmaktadir. Sinirli hastalikta, kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi uygulanabilir. Yaygin hastalikta ise kemoterapi ve palyatif radyoterapi uygulanmaktadir. Tedavisiz, yalnizca destekleyici önlemlerle, sinirli hastalik grubunda ortalama yasam süresi 12 hafta, yaygin hastalikta ise 5 haftadir.
Kemoterapi
KHAK için pekçok kemoterapi semasi vardir. Bunlardan ençok kullanilan iki tanesi CAV (siklofosfamid, adriamisin, vinkristin) ve EP (etoposid, sisplatin) protokolleridir.
Bu kemoterapi protokolleri ile, sinirli hastalik grubunda tam yanit %50'den fazla ortalama yasam süresi 14 aydan uzun, 2 yil hastaliksiz yasama orani %20–25 bulunmustur. Yaygin hastalikta ise, tam yanit %20 dolayinda ortalama yasama süresi ise 7 ay olarak izlenmistir (35).
Tedavi etkinligini artirmak için çesitli yollar denenmektedir. Bunlarin arasinda alterne ve ardisik kemoterapi protokolleri, standart protokole yeni ilaçlarin eklenmesi, kemoterapinin radyoterapi ve cerrahi ile desteklenmesi gibi yaklasimlar vardir (36).
Radyoterapi
KHAK, tüm akciger kanserleri içinde radyoterapiye en duyarli olanidir. Sinirli hastalikta kemoterapiye ek olarak uygulanabilir. Radyoterapinin ortalama yasam süresine belirgin etkisi olmamaktadir. Ancak iki yil hastaliksiz yasam orani artmaktadir. Radyoterapi kemoterapiden önce ya da tamamlandiktan sonra (30-40 Gy) gögüs kafesine verilebilir. Kemoterapiye ek radyoterapi uygulanmasi hematolojik, özofajial, ve pulmoner toksisiteye neden olmaktadir. Pulmoner rezervin tedaviyi kaldirabilecek düzeyde olmasi gerekir.
Yaygin hastalikta radyoterapi yalnizca palyatif amaçli olmalidir. Semptomatik beyin metastazi, kemik metastazi, spinal kord basisi olan hastalar adaydir. Proflaktik kranial radyasyon tedavisi (PCI), kemoterapiye tam yanit veren hastalarda 20-30 Gy dozunda uygulanabilir. Kranial metastaz insidansinda belirgin azalma saglanmasina karsilik, yasam süresine katkisi gösterilememistir.
Cerrahi
KHAK'de cerrahinin yeri oldukça sinirlidir. Cerrahi düsünülüyorsa, TNM evrelemesi yapilir. Evre I, II olan hastalarda kemoterapiye ek olarak cerrahi uygulanabilir. Yalnizca T1, T2, N0 olan hastalarda cerrahi primer tedavi olarak önerilmektedir. Bu hastalara radyoterapi ve kemoterapi eklenmesi ile 5 yillik yasam %80'lere dek çikmaktadir (37).
Diger Tedavi Yöntemleri
Akciger kanserinde klasik tedavi yöntemleri disinda laser tedavisi, brakiterapi, kriyoterapi, endobronsial protezler ve immünoterapi uygulanmaktadir.
Laser: Endobronsial laser 1976 yilindan beri kullanilmaktadir. Tümörlere bagli santral hava yolu obstrüksiyonunu ortadan kaldirmak için uygulanir. Laserin kesme ve koagüle edici etkisi ile, tümör dokusu bronkoskop araciligi ile çikarilabilir. Bronkoskopik laserin birkaç tipi vardir:
1. Karbondioksit Laser: En belirgin kesici özellige sahip lazerdir. Dokuya o.1 mm den fazla penetre olmaz. Rijid bronkoskop ile uygulanir. Larenks, trakea ve ana bronslardaki lezyonlarda kullanilir.
2. Neodmiyum - YAG Laser: Bir çok dokuda en derin penetrasyonu saglar. Rijid ve fleksibl bronkoskopla uygulanabilir. Dokuda fotokoagülasyon ve termal nekroz olusturur. Obstrüksiyon, diger tedavi metodlarina yanit vermiyorsa, lezyon kartilaj arkasina geçmemisse, tümörün endobronsial komponentinin uzunlugu 4 cm den kisa ise ve obstrüksiyonun arkasinda fonksiyon gösteren akciger dokusu varsa tercih edilir. Bu kriterler bulunmuyorsa komplikasyon riski artar. Hemoraji, hipoksemi, bronkoplevral fistül, mediastinit, öksürük baslica komplikasyonlaridir.
Fotodinamik tedavi: Tedavi öncesi hematoporfrin türevleri (HPD) intravenöz olarak verilir. Bu maddeler kanser hücrelerinde birikir ve ultraviyole isigi ile floresans verirler. HPD'lerin argon laser ve “tunable dye” laser ile lokal aktivasyonu, damar geçirgenligini ve inflamatuar reaksiyonu artirarak lokal doku hasari yaratir. Gross olarak izlenemeyen gizli kanserlerin gösterilmesini saglar. Malignensiyi, oldukça erken evrede lokalize etmeye yardimci olur ve küratif tedavi olasiligini artirir.
Brakiterapi: Endobronsial ve ekstrensek obstrüksiyonu olan hastalarda etkilidir. Bu yöntemde, naylon kateter bronkoskop içinden istenilen lokalizasyona gönderilir. Kateterin istenilen uzunlugunda, Iridyum 192 yerlestirilir. Tedavide önerilen doz 3000 cGy (rad) dir. Genellikle tedavi 30 dakika uygulanir. Uygun durumlarda sadece brakiterapi ile istenilen sonuç elde edilebilir.
Kriyoterapi: Genel anestezi altinda, rijid bronkoskop ile uygulanir. Endobronsial lezyon, kriyoprob ile eksi 70 dereceye kadar sivi nitröz oksit kullanilarak dondurulur. Islem yaklasik 10-15 dakika sürer. Brons duvari perforasyon tehlikesinin olmamasi, kismi infiltrtatif tümörlere ve longitidünal eksende yerlesmis tümörlere de uygulanabilir olmasi ve radyasyon tehlikesinin olmamasi üstün taraflaridir.
Endobronsial Protezler: Endobronsial protezler silikon, paslanmaz çelik, veya silikon + çelikten yapilir. Tümör ya da büyümüs lenf nodlarinin distan basisina bagli obstrüksiyonu olan, cerrahi düsünülmeyen, radyoterapiye yeterli yanit alinamayan hastalarda kullanilabilir.
KemoterapI ve Yanit DegerlendIrmesI
Tümör evresi ve günlük aktivite düzeyleri kemoterapiye uygun olan [ECOG 0-2, Karnofsky %60-100 (Tablo VI)] veya cerrahi tedaviyi kabul etmeyen 21 olguya kemoterapi uygulandi. KHOAK grubuna vinorelbine 30 mg/m2 1-8. günler + cisplatin 25 mg/m2 1-3. günler; KHAK grubuna etoposide 100 mg/m2 1-3. günler + cisplatin 25 mg/m2 1-3. günler, 21 gün arayla verildi.Onbir olgunun iki kür kemoterapi (8–10 hafta) sonrasi erken planar 99Tcm-MIBI çekimi tekrarlandi. Kontrol toraks BT'leri çekildi. Tedavi öncesi ve sonrasi toraks BT'lerde saptanan lezyonun birbirine dik en büyük iki çapi ölçülerek tedaviye yanit orani yüzde (%) olarak söyle hesaplandi (45):
(Baslangiç Ç1 x Baslangiç Ç2)-(Tedavi sonrasi Ç1 x Tedavi sonrasi Ç2)
YANIT = ------------------------------------------------------------------------------------------ x 100
(Baslangiç Ç1 x Baslangiç Ç2)
Ç1 ve Ç2 = Lezyonun birbirine dik en büyük iki çapi
Toraks BT ile saptanan tümör yaniti su sekilde degerlendiridi:
Tam Yanit (TY): Tüm lezyonlarin tam olarak kaybolmasi.
Kismi Yanit (KY): Tümörde %50 veya daha fazla azalma.
Stabil Hastalik (SH): Tümörde %50 den az küçülme veya tümörde %25'ten az artma.
Ilerleyici Hastalik (IH): Tümörde %25 veya daha fazla büyüme ya da yeni lezyonlarin ortaya çikmasi.
Tablo VI. ECOG ve KARNOFSKY Performans Durumu Degerlendirmesi.
ECOGKARNOFSKY(%) KRITERLER0100Asemptomatik180-90Semptomatik, tüm islevlerini yapar260-70Semptomatik, günün %50 den azini yatarak geçirir.340-50Semptomatik, günün %50 den fazlasini yatarak geçirir.420-30Yataga bagimli

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder