12 Aralık 2010 Pazar

AIDS TEDAVİSİ VE AIDSTEN KORUNMA


TEDAVİ VE KORUNMA

HIV infeksiyonunun kesin tedavisi olmadığı için antiretroviral tedavinin amacı; yaşam süresini ve kalitesini artırmaktır. HIV infeksiyonunun tedavisinde ilk kullanılan ajanlar ‘revers transkriptaz’ inhibitörleridir. Revers transkriptaz; virus RNA’sından DNA sentezleyerek konakçı genomuna integrasyonunda önemli rol oynar. Bu enzimin iki tip inhibitörü vardır.  1) Kompetitif inhibitörler (dideoksi nükleosid analogları), 2) Allosterik inhibitörler (non nükleosid analogları)

Revers Transkriptaz
inhibitörleri:

Zidovudin (ZDV, AZT) HIV infeksiyonunun tedavisinde kullanılan ilk ilaçtır.Viral RNA bağımlı DNA polimeraz (RT)’ın aktif bölgesine, memeli hücresi DNA polimerazından daha etkili bir biçimde bağlanmaktadır. Bu HIV replikasyonundaki selektif etkiyi açıklamaktadır. Ancak ZDV insan mitokondriyal DNA polimeraza bağlanarak miyopatiye yol açmaktadır. ZDV oral olarak iyi absorbe olmaktadır ve serum yarı ömrü yaklaşık 1 saattir. Karaciğerden glukronidasyona uğrayarak elimine edilir. Dozu günde 300 mg’lık tabletlerden 2 kez alınması şeklindedir. Tek başına veya kombine tedavi şeklinde uygulanabilir.En sık görülen yan etkileri anemi ve nötropenidir. Bulantı, iştahsızlık, metalik tat, abdominal ağrı, şişkinlik, diyare, baş ağrısı, miyopati, kas ağrısı ve erimesi, hepatotoksisite diğer görülen yan etkilerdir.
Didanozin:(ddl, Videx) HIV infeksiyonunun tedavisinde lisans alan ikinci ilaçtır. Didanozin, CD4+ lenfosit sayısında artmaya ve p24 antijen düzeylerinde azalmaya neden olmaktadır. Aç karna alındığında iyi absorbe olmaktadır. Serum yarılanma ömrü 8-24 saattir. Günlük dozu 2x 200mg şeklindedir. Tek başına veya ZDV ile kombine şekilde uygulanabilir. En ağır görülen yan etkileri periferal nöropati ve pankreatittir. Diğer yan etkileri anemi, granülositopeni, lökopeni, retinal pigment epitelinde periferik atrofi, kardiyomiyopati, konvülziyonlar, diyare, ağız kuruluğu, baş ağrısı ve anksiyetedir.
Zalsitabin: (ddc, Hivid) HIV infeksiyonunda kullanıma giren üçüncü ilaçtır. Genellikle ZDV ile kombine edilir. ZDV+zalsitabin kombinasyonunun CD4+ hücre sayısını artırması, ZDV monoterapisinden daha iyidir. Oral absorbsiyonu iyidir. Serum yarı ömrü 1.2 saattir. Dozu günde 3 kez 200mg’dır. Böbreklerden elimine edilir.Görülen yan etkilerin en önemlisi periferik nöropatidir. Bundan başka döküntü, stomatit, pankreatit (fatal), özefajiyal ve penil ülser, kardiyomiyopati, ototoksisite, ateş, halsizlik, karaciğer yetmezliği, miyalji ve kaşıntıdır.
Stavudin: (d4T, Zerit) CD4+ T hücre sayısında artmaya, p24 antijenin serum seviyesinde azalmaya neden olur.Kombine tedavide kullanılır. Oral absorbsiyonu iyidir.Serum yarı ömrü 1 saattir ve %40 böbreklerden değişmeden atılır. Günlük dozu 2x 40 mg (60 kg üzerinde, 60 kg altında 2x30 mg)dır.En önemli yan etkisi ağrılı periferik nöropatidir. Nadir görülen diğer yan etkileri hepatik transaminazlarda yükselme, pankreatit, baş ağrısı ve gastrointestinal yakınmalardır.Hematolojik toksisite sık görülmez.
Lamivudin: (3TC, Epivir) En uzun serum yarılanma özelliğine sahip RT inhibitörüdür.Oral yararlanımı iyidir.Serum yarılanma ömrü 3-6 saattir. Önerilen doz 2x 150mg/gündür.%80 idrarla metabolize edilerek atılır. En sık görülen yan etkileri karın ağrısı ve diyaredir. Diğer görülen yan etkileri baş ağrısı, halsizlik, nöropati, pankreatit, karaciğer enzimlerinde ve bilirubinde yükselme ve trombositopenidir.
Nevirapin: (Viramune) HIV-1 RT’yi spesifik olarak inhibe etmektedir. HIV RNA’az üzerine inhibe edici etkisi vardır. Oral yararlanımı iyidir. Serum yarı ömrü 25-30 saattir.İlk 14 gün 1x 200 mg, daha sonra 2x 200 mg/gün dozunda uygulanır. Karaciğerde metabolize olur. En sık görülen yan etkiler, döküntü, baş ağrısı ve depresyondur. Hepatit ve Stevens-Johnson sendromu bildirilmiştir.
Delavirdin: (Rescriptor) Oral biyoyararlanımı yüksektir. Karaciğerde metabolize olur. Serum yarı ömrü 6 saattir. Önerilen doz 3x 400 mg/gündür. En sık görülen yan etkileri döküntü, baş ağrısı, halsizlik ve gastrointestinal yakınmalardır. Nadir görülen yan etkiler karaciğer enzimlerinde geçici yükselme, uykusuzluk, miyalji, anemi, trombositopeni, ürik asit düzeyinde yükselmedir.

Proteaz İnhibitörleri:

Saquinavir: (İnvirase) Onaylanan ilk proteaz inhibitörüdür. ZDV ve ddc ile sinerjistik etkili olduğu gösterilmiştir. ZDV ile kombine kullanıldığında CD4 sayısında belirgin artış sağladığı gözlenmiştir. Günlük doz 2-3 x 600 mg’dır. Serum yarı ömrü 1-2 saattir. En sık görülen yan etkiler ishal, karın ağrısı, bulantı, karaciğer enzimlerinde yükselme, sarılık, konfüzyon, konvülziyon ve baş ağrısıdır.
Ritonavir: (Norvir) Primer olarak karaciğer yoluyla metabolize olur. Serum yarı ömrü 3-5 saattir. Günlük dozu 2 x 100 mg’dır. En sık görülen yan etkiler bulantı, ishal, kusma, iştahsızlık, karın ağrısı, ağızda kötü tat hissi, ekstremitelerde parestezidir.
İndinavir: (Crixivan) Primer olarak karaciğerden metabolize olur. Serum yarı ömrü 1.5-2 saattir. Önerilen günlük doz 3 x800 mg’dır. En sık bildirilen yan etkiler asemptomatik indirekt hiperbilirubinemi ve nefrolitiazisdir.
Nelfinavir: (Viracept) Karaciğerden metabolize edilir. Serum yarı ömrü 3.5-5 saattir. Önerilen doz 3 x 750 mg’dır.En sık bildirilen yan etkisi diyaredir.

Tablo 4: Antiretroviral Tedaviye Başlama Zamanı
Durum           Öneri
Semptomatik HIV olguları   Tüm olgulara tedavi önerilir.
Asemptomatik, CD4 sayısı <500/mm3      Tedavi önerilir.(CD4 sayısı 350-500/mm3 arasında stabil seyreden (18-36 ay süreyle) ve plazma virüs yükü <5000-10000 HIV RNA/ml olanlarda geçiktirilebilir.)
Asemptomatik, CD4 sayısı >500/mm3       Viral yük >30000-50000 HIV RNA/ml
plazma olanlarda tedavi önerilir.CD4 hücre           sayısında hızlı düşüş olanlarda tedavi önerilir
Viral yük >5000-10000 HIV RNA/m plazma olanlarda tedavi düşünülebilir.

Antiretroviral tedavi prensipleri: Antiretroviral tedaviye, bağışıklık sisteminde ‘geri dönüşü olmayan’ hasar meydana gelmeden önce başlamak gerekir. Antiretroviral tedavi planlanırken tedavi öncesindeki belirtilerin, CD4 sayısının, daha önceye ait tedavi öyküsü ve plazma virüs yükünün dikkate alınması gerekmektedir. Antiretroviral tedaviye ne zaman başlanacağı Tablo 4’de özetlenmiştir
Viral replikasyonu yeterince baskılayamaması ve direnç gelişimi nedeniyle tedavide kombine ilaç kullanılmalıdır. Kombinasyon tedavisi ile erken dönemde plazmadaki virus yükünü saptanamayacak düzeylere indirmek, lenfoid dokulardaki çoğalma hızını azaltmak mümkündür. HIV infeksiyonununen önemli özelliği replikasyon sırasında mutasyon oranının fazla olmasıdır. Mutasyona uğramış viruslar bağışıklık sistemi tarafından tanınamaz ve hastalık ilerlemesi yeniden hız kazanır.Mutasyona uğramışlarda antiretroviral tedaviye de direnç söz konusudur. Kombinasyon tedavisi ile erken dönemde çoğalmayı maksimum düzeyde baskılayarak dirençli suşların ortaya çıkışı geciktirilebilir.

AIDS’DEN KORUNMA

AIDS’den korunma bulaş yollarına göre incelenebilir.
Kan ve kan ürünleri yoluyla bulaşın önlenmesi: 1985 yılından beri ülkemizde kan ve kan ürünleri HIV açısından incelenmektedir. Test edilmemiş kan ve kan ürünlerinin kullanılmamasıyla bulaş büyük ölçüde engellenebilir. Test edilmiş kan ve kan ürünlerinin kullanılmasıyla bulaş durumunda; hastanın serokonversiyon öncesi dönemde olduğu veya kullanılan testlerin duyarlılığının yeterli olmadığı düşünülebilir. İntravenöz madde bağımlılarını da bu grup içersinde inceleyecek olursak, ortak enjektör kullanımı da risk oluşturduğundan tek kullanımlık enjektörler ve enjektörlerin paylaşılmaması da bulaşı azaltacaktır.
Cinsel yolla bulaştan korunma: En sık bulaş yolu olması nedeniyle, korunmada en önemli kısım cinsel yolla bulaşa karşı korunma oluşturmaktadır.Tek eşlilik, güvenli seks (cinsel temas sırasında kondom kullanılması gibi), homoseksüel ilişkiden kaçınmak gibi önlemler önerilir.
Anneden bebeğe geçişi önlemek: HIV pozitif kadınların hamile kalmamaları, HIV pozitif annelerin bebeklerini emzirmemesi önerilir. Zidovudin tedavisinden aşağıda bahsedilmiştir (Bkz. Vertikal bulaşın önlenmesi).
Temas sonrası korunma : İnfekte partner ile korunmasız tek anal veya vajinal temas ya da bir kez HIV ile kontamine olmuş enjektörle temas ile HIV infeksiyonu gelişmesi mümkündür. Korunmasız anal temas ile HIV geçiş riski %0.8- 3, vajinal temasta %0.05-0.1, kontamine iğne batması ile %0.3’dür. Bu risk oranları ihtiyatla karşılanmalıdır çünkü kişinin infeksiyözitesi ve kişinin duyarlılığını artıran pek çok faktör bu oranlarda etkilidir. Kişiler seksüel ya da enjeksiyonla temas nedeniyle başvurduğunda temasla ilgili ayrıntılı bilgi alınmalı, anti HIV testi ve diğer seksüel geçişli hastalıklar açısından takibi önerilmelidir. Korunmasız anal-vajinal temas, HIV infekte kişiyle iğne paylaşma gibi yüksek riskli temaslarda kemoprofilaksi önerilir. Ancak sürekli yüksek risk altında bulunan kişilerde bir çok kez profilaksi efektif değildir ve indirekt olarak HIV infeksiyon riskini artırabilir. Partnerin HIV durumu bilinmiyorsa test yapılarak tedavi başlanır.Test negatif gelirse tedavi kesilir. Temas sonrası kemoprofilakside ZDV 3x 200 mg/gün, Lamivudin 2 x 150 mg/gün 4 hafta verilir. Temastan sonra 72 saat içinde başlanması tavsiye edilir. Eğer kaynak olan AIDS hastasının infeksiyözitesi yüksek ise ya da nükleozid analogları ile tedavi görmüşse İndinavir gibi bir proteaz inhibitörü 3x800mg/gün de ilave edilir. Temas sonrası profilaksi konusunda mesajların çok dikkatli bir şekilde verilmesi gereklidir. Riski az olanlara temas sonrası profilaksi verilmesi diğerleri için riski artırır.
Vertikal bulaşın önlenmesi: HIV ile infekte olan ve antiretroviral tedavi almayan annelerden doğan bebeklerin HIV olma ihtimali %15-35’tir. Daha önceden uzun süre ZDV kullanma öyküsü olmayan kadınlarda ZDV tedavisinin anneden bebeğe HIV geçişini önlemede etkili olduğu bilinmektedir. Anneye antepartum ve intrapartum dönemde, bebeğe doğumu takiben ilk 6 hafta boyunca ZDV verilmesinin vertikal bulaş riskini %24.8’den %7.8’e düşürdüğü belirlenmiştir. Vertikal bulaşın önlenmesi için önerilen tedavi rejimi; gebeliğin 14-34. haftalarından başlayarak doğuma kadar geçen sürede 5 x 100 mg/gün ZDV po başlanır. Doğum eylemi başladığında 1 saat içinde 2 mg/kg ZDV iv yükleme dozunu takiben 1 mg/kg/saat hızında iv infüzyon doğum eylemi bitene kadar uygulanır. Daha sonra doğumdan sonraki ilk 8-12 saat içinde bebeğe 2 mg/kg dozunda oral ZDV başlanması ve ilk 6 hafta boyunca devam edilmesi önerilmektedir.
HIV infeksiyonundaki fırsatçı infeksiyonların tedavisi: HIV infeksiyonundaki fırsatçı infeksiyonlar önemli mortalite ve morbidite nedenidir. %80 HIV dışındaki infeksiyonlardan hastalar kaybedilmektedir. Bunlar arasında bakteriyel infeksiyonlar birinci sırada gelmektedir. Fırsatçı infeksiyonlar, tedavileri ve profilaksileri aşağıda özetlenmiştir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder