12 Aralık 2010 Pazar

acilde elektrik yaralanmaları

ELEKTRİK YARALANMALARI

      Elektrik yaralanmaları düşük voltaj yaralanmalarından oluşan lokal cilt yanıklarında, yüksek voltaj
yaralanmalarında oluşan ciddi, derin ve yaygın, kas, sinir ve damarsal yaralanmalara ve hatta ölüme kadar gidebilen bir spektruma sahiptir. Ülkemizde sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte ABD’de yıllık acil servislere müracaat eden hasta sayısı yaklaşık 17,000 civarında olup yanık merkezlerine kabul edilen hastaların yaklaşık %3-6’sını elektrik yaralanmaları oluşturmaktadır.
Fizyopatoloji: Elektrik akımı, bir noktadan diğerine elektrik yükünün hareketi olup, bu akım amper (1 colomb/sn) olarak ifade edilir. Akım iki nokta arasında potansiyel farkı olduğunda hareket eder ki bu potansiyel farkı volt (V) olarak ölçülür. Araya giren maddeler elektrik akımının hareketine bir direnç oluşturur ve bu direnç ohm olarak ölçülür. Ohm kanunu basit maddeler için potansiyel farkı (V), akım (I) ve direnç (R) arasındaki ilişkiyi açıklar: V = I x R.
Elektrik akımını düşük direnç ile kolayca ileten maddelere iletken adı verilir. Bakır, aluminyum gibi metaller, normal salin gibi çözeltiler iletkendirler. Elektrik akımının hareketine müsaade etmeyen maddeler yalıtkan olarak adlandırılır. Çoğu biyolojik doku elektriği bir miktar iletirler ve düşük, orta ve yüksek dirence sahip olarak adlandırılırlar. Kemik, yağ ve tendon yüksek dirençli dokular; kuru cilt orta derecede dirençli; kas, kan damarları ve sinir dokusu düşük dirençli dokular olarak tanımlanabilir. Kemik elektrik akımına en yüksek direnci gösteren biyolojik dokudur. Cilt direnci şartlara göre oldukça değişkenlik göstermektedir (Tablo 1). Nemli cilt direnci azaltır ve Ohm yasasına göre normalde fazla bir hasara neden olmayacak voltaj ölümcül olabilir. Akım bir dirençten geçerken enerji o maddede ısı şeklinde depolanır. Bu enerjinin miktarı Joule kanununa göre hesaplanabilir: enerji = I2 x R x zaman.
Tıbbi literatürde yüksek voltaj genellikle 1000 V’un üzeri olarak tanımlanır. Ancak 600 V’un üzerinde voltaj ile ciddi ve ölümcül elektrik yaralanması riskinin artması gerçeği nedeniyle, tıpta karar verme gereği, düşük ve yüksek voltajı birbirinden ayırmak için 600 V daha uygun bir eşik olarak görünmektedir. Her ne kadar yüksek voltaj daha tehlikeli olsa da düşük voltaj elektrik ile günlük hayatta daha çok karşılaşıldığından elektrik yaralanmalarının %40-60’ından ve ölümlerin %50’sinden düşük voltaj yaralanmaları sorumludur.
Elektrik akımı ile temas, termal ısınma ile hasara, kas kasılmalarına, termal yanıklara ve künt travmaya neden olur (Tablo 2). Joule kanununca ön görülen direkt doku ısınması genellikle elektrikten kaynaklanan doku hasarının direkt etyolojisi olarak sorumlu tutulmaktadır. Doku hasarının esas sorumlusu olan akım şiddeti olsa da elektriğe maruz kalındığında sıklıkla bilinen akım değil voltajdır. Yüksek akım vücuttan geçerken geçtiği dokular ısınır. Bu ısınma sinir hasarı, vazospazm, vasküler tromboz ve myonekroza yol açar. Akım, parmak gibi kesit alan çapı küçük bir vücut bölgesinden geçerken daha büyük bir kesit alanı çapı olan bölgeden (ör. Toraks) geçişine göre daha fazla doku hasarına yol açar.
Kazazedenin elektriğe temas ettiği giriş ve çıkış noktalarında temas yanıkları ortaya çıkar. Bu lezyonlar tipik olarak gri-beyaz bir zonla çevrelenmiş ortası kararmıştır ve bu yaraların etrafında sadece hafif hasar vardır. Ark yanıkları en zararlı indirekt hasara yol açar. Birbiri ile temas etmeyen farklı elektriksel potansiyelli cisimler arsında hava yolu ile yüksek voltajli bir kıvılcım elektrik arkı olarak adlandırılır. Genellikle tipik bir ark yanığı bir elektrik kaynağından hava üzerinden hastaya geçmesinden kaynaklanır. Arklar her 100,000 V’luk potansiyel farkı için yaklaşık 25 cm.lik bir mesafeyi havadan katedebilir. Bir arkın ısısı 500° ile 2500°C arasında değişir. Ark elbiseyi tutuşturabilir ve termal yanıklara neden olabilir. Böyle yüksek voltajlar düşmelere ve tetanik kas-iskelet yaralanmalarına neden olabilir.
Elektrik yaralanmasına maruz kalanlarda ortaya çıkacak hasarın şiddeti üzerine etkili birden fazla faktör vardır (Tablo 3). Elektriğe uzun süreli temas ısı üretimi ve eşlik eden termal yanığa sekonder daha ciddi hasara yol açar. Akım tipi (direkt veya alterne) temas süresini etkilemektedir. Direkt akım defibrilatörler ve pacemakerlar gibi tıbbi cihazlarda, akü ve pillerde bulunmaktadır. Alterne akım ev ve işyerlerinde bulunmaktadır. Alterne akımın frekansı, pozitif ve negatif voltajlar arasında zaman dilimi içinde yaptığı siklusu ifade eder. Türkiye elektrik sisteminde AC frekansı saniyede 50 siklusdur (Hertz, Hz). AC iskelet kasında olduğu gibi benzer frekans cevabına sahiptir ve 10 mA’de tetani başlar. Akım şiddeti vücutta arttıkça daha ciddi etkiler ortaya çıkmaktadır (Tablo 4). Bir ekstremitede kas tetanisi olduğunda fleksör kaslar esktensörlere üstünlük kurar ve kişi elektrik kaynağına daha da yakınlaşır. Bu tetanik femomen skapula kırığı ve omuz çıkığı gibi yaralanmalara neden olabilir. Buna karşılık yüksek voltaj AC veya DC akım kazazedenin elektrik kaynağından fırlatılmasına yol açacak tek, güçlü bir kas kontraksiyonuna yol açar.
Vücutta akımın izlediği yol aynı zamanda hasarın tipini belirler. Vücudu dikey olarak (el-ayak, baş-ayak) geçen akımın yatay geçişli (el-el, ayak-ayak) bir akıma göre daha fazla kalp hasarı veya solunum arresti oluşturma şansı vardır.
 Klinik özellikler: Elektrik çarpmasından kaynaklanan ölümlerin primer nedeni kardiyak arresttir. Fatal aritminin tipi elektrik akımının tipi (AC veya DC) ve gücüne göre değişir. Düşük voltaj AC genellikle ventrikül fibrilasyonuna (VF) neden olur. Yüksek voltaj AC daha büyük akım şiddetine yol açar ve asistol oluşma ihtimali daha yüksektir. Elektrik çarpmasına bağlı ani kardiyak arrest gelişen kazazedelerde en sık görülen ritim VF’dir.Elektrik kardiyak ritim bozukluklarına yol açsa da eğer voltaj 120’nin altında ve su teması yoksa bu ihtimal genellikle düşüktür. Yüksek voltaj yaralanmalarının %20-30’unda aritmiler görülebilir. En yaygın ritim bozuklukları, sinüs taşikardisi, prematüre atrial atımlar, prematüre ventriküler atımlar, supraventriküler taşikardi, atrial fibrilasyon, birinci ve ikinci derece AV bloklardır. Akut miyokard enfarktüsü elektrik yaralanmalarının sık olmayan bir komplikasyonudur. Bu hastalarda yaygın iskelet kası hasarı nedeniyle myokard hasarını belirlemede CK-MB izoenziminin değeri kısıtlıdır.
Yüksek voltaj elektrik yaralanmalarının yaklaşık %50’sinde nörolojik hasar tespit edilmektedir. Geçici şuur kaybı sık görülür. Bunun dışında konfüzyon, uzamış koma, nöbetler, başağrısı, quadrpleji, hemiparezi, afazi, kulak çınlaması ve görme bozuklukları izlenebilir. Kafatasından geçen yüksek voltaj elektrik akımı subdural, epidural hematomlara ve intraventriküler kanamaya neden olabilir.
Elektrik yaralanmasının neden olabildiği diğer komplikasyon Tablo 5’de özetlenmiştir.
Tanı: Elektrik yaralanmasında tanı genellikle hasta veya olaya şahit olanlardan elde edilen hikaye ile konur. Bazen hasta banyo küvetinde bilinçsiz olarak bulunduğunda veya olayı hatırlamadığı durumlarda hikaye belirsiz olabilir. Eğer mümkünse, voltaj, akım tipi, temas süresi, akımın muhtemel yolu, cilt direncini değiştirebilen durumlar (su veya terleme gibi) ve daha önce bahsedilen komplikasyonlara ait olabilecek herhangi bir semptom hakkında bilgi edinilmeye çalışılır. Koroner arter hastalığı, diabet ve nörolojik hastalık gibi altta yatan hastalıklar belirlenmelidir.
Fizik muayene ile doku hasarı değerlendirilmeli ve ilişkili komplikasyonlar belirlenmelidir. Havayolu, solunum ve kardiyovasküler durum öncelikle stabilize edilmelidir. Hasarlı ekstremitenin dikkatli bir vasküler muayenesi ve birlikte periferik sinir muayenesi de yapılmalıdır. Tüm hastaların EKG’si çekilmeli ve bazı hastalar (yüksek voltaja maruz kalan veya kardiyovasküler ve nörolojik hasara ait semptom ve bulguları olan) bir süre monitorize edilmelidir.
Yüksek voltaj yaralanması olan, yaygın cilt yanıkları olan veya sistemik hasar bulguları olan hastalarda tam kan sayımı, elektrolit, kalsiyum, BUN, kreatinin, CK, serum myoglobin analizleri yapılmalıdır. İdrar analizi ve idrarda myoglobin belirlenmesi yapılmalıdır. İntraabdominal hasarı olan hastalarda karaciğer fonksiyon testleri ve amilaz seviyesi belirlenmelidir.
Şuur durumunda değişiklik olan, nörolojik defisiti olan, boyun ağrısı veya hassasiyeti olanlarda servikal grafiler mutlaka çekilmelidir. Şuur durumunda değişiklik olanlarda kraniyal BT çekilmelidir.
Tedavi: Elektrik yaralanmalarına müdahalede ilk kural çevre güvenliğinin sağlanmasıdır. Bundan sonra yapılacak iş elektrik kaynağının yetkili kişilerce kapatıldığından emin olmaktır. Kauçuk yüzeyler ve ipler gibi yalıtkan cisimler hasarlı veya ıslanmış olabileceklerinden ve yüksek voltaj elektriği iletebileceklerinden dolayı hastayı elektrik kaynağından uzaklaştırmak için kullanılmamalıdır.
Elektrik ile yaralanmış bir kazazedenin ilk stablizisayonunda havayolu, solunum ve dolaşım üzerine yoğunlaşılmalıdır. Medulla veya toraksı etkileyen akım ile solunum arresti olanlar derhal entübe edilerek solunum desteği sağlanmalıdır. Servikal yaralanma şüphesi varsa spinal immobilizasyon sağlanmalıdır. Yüz maskesi yardımı ile yüksek akımlı oksijen verilmeli ve sürekli pulse oksimetre ile oksijenizasyon takip edilmelidir. Kardiyak aritmisi olanlar ACLS (advanced cardiac life support) protokolü ile tedavi edilmeli ve standart elektrik şokları kullanılmalıdır. Yüksek voltaja maruz kalan tüm kazazedeler, tüm semptomatikler ve düşük voltaja maruz kalan ancak yüksek riskli (Tablo 6) tüm hastalarda kardiyak monitorizasyon sağlanmalıdır.
Sıvı resüsitasyonu için iki geniş kalibrasyonlu damar yolu açılmalı, Ringer laktat veya normal salin kullanılmalıdır. Mümkünse akımın geçtiği ekstremitelerden damar yolu açılmamalıdır. Çoğu hasta için ilk saat içinde 20-40 ml/kg sıvı verilmesi uygundur.
Myoglobinüri ile rabdomyoliz idrar alkalinizasyonu ile tedavi edilmelidir. Her 1 litre IV sıvıya 44-50 meq NaHCO3 eklenmeli, kan pH’sı 7.45’in üzerinde olması, 1.5-2 ml/kg/saat idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar çıkışını sağlamak için ilk doz olarak erişkinlerde 25 g, çocuklarda 0.5-1 g/kg IV mannitol verilebilir. İdrarda myoglobin kalmayana dek mannitol verilebilir, ancak hipovolemiye yol açmamaya dikkat edilmelidir. Termal yanığı olanlara hipovolemi riski nedeniyle mannitol verilmemelidir.
Minör lokalize yaralara temizliği müteakip gümüş sulfadiazin uygulanır. Tetanoz profilaksisi uygulanmalıdır. Yaygın kas hasarı olan ve toprakla kontamine yarası olanlarda tetanoz aşılaması tam olsa bile tetanoz immunglobini verilmesi uygun olabilir. Yaygın ölü dokusu olan hastalarda profilaktik parenteral antibiyotik uygulamasının klostridial enfeksiyonu önlediğine dair bilimsel kanıt yoktur.
Yüksek voltaja (>600 V) maruz kalan tüm hastalar belirgin bir hasarları olmasa dahi izleme alınmalıdır. Ciddi yüksek voltaj yaralanması olan (nörolojik, kardiyak, vasküler veya kas hasarı) hastalar özel yanık merkezlerinde hospitalize edilmelidir. Başlangıçta anormal bir EKG veya aritmi yoksa yüksek voltaj yaralanmalı hastaların rutin kardiyak ritim monitorizasyonu gerekli değildir.
Komplikasyon bulguları olan düşük voltaj yaralanmalı yetişkinler yatırılarak tedavi edilmelidir. Normal EKG’si olan ve normal muayene bulguları olan erişkinler taburcu edilebilir. Elektriki cilt yanığı ve bilinç kaybı olan, dikey akım yolu, tetani veya ıslak cildi olan çocuklar kardiyak monitorizasyon için bir süre takip edilmelidir.
 Tablo 1. Cilt direnci
* Nasırlı cilt
1,000,000 ohm
* Normal kuru cilt
40,000 ohm
* Nemli cilt
300 ohm
* Islak cilt (havuz veya küvet içinde)
150 ohm

Tablo 2. Elektrik yaralanmasının mekanizmaları

* Temas yanıkları (giriş ve çıkış)
* Termal ısınma
* Flaş yanıkları
* Ark yanıkları
* Ateşleme ve alev termal yanıkları
* Künt travma
* Uzamış kas tetanisi

 Tablo 3. Elektrik yaralanmalarının şiddeti ile ilişkili faktörler
* Akım şiddeti (A)
* Elektrik potansiyeli (V)
* Akım tipi (AC veya DC)
* Doku direnci
* Temas süresi (anlık veya uzamış)
* Temas alanı (lokal veya yaygın)
* Akım yolu (yatay veya dikey)
* Çoklu organ etkilenimi (kardiyak ve nörolojik)
* Çevresel şartlar (su içinde bulunma)
Tablo 4. Elektrik akım şiddetinin etkileri.
Akım şiddeti
    Etki
1-5 mA
Titreşim hissi
5-10 mA
Ağrılı uyarı
10-20 mA
Eğer elle temas edildiyse tetanik kas kontraksiyonuna yol açar tutulan elektrik kaynağından istemli olarak ayrılmayı engeller.
30-50 mA
Diafram ve toraks kas tetanisine bağlı solunum arresti
30-90 mA
Medulladan direkt akım geçişi olursa solunum arresti
50-100 mA
Ventrikül fibrilasyonu
2-5 A
Cilt yanıkları
5-10 A
Asistol

Tablo 5. Elektrik yaralanmasının komplikasyonları

Tutulum tipi
        Komplikasyonlar

Kardiyovasküler

Ani ölüm (VF, asistol), göğüs ağrısı, disritmi, ST-T segment anormallikleri, dal blokları, myokardiyal hasar, ventriküler disfonksiyon, MI, hipotansiyon (volüm kaybına bağlı), hipertansiyon (endojen katekolamin dejarjına bağlı)

Nörolojik
Şuur durumunda değişiklik, konfüzyon, ajitasyon, amnezi, koma, nöbet, beyin ödemi, hipoksik ensefalopati, baş ağrısı, afazi, quadrpleji, parapleji, fokal motor zayıflık, spinal kord disfonksiyonu, periferik nöropati, kognitif bozukluk, insomnia, emosyonel labilite

Cilt
Elektrotermal temas hasarı, temas dışı yanıklar ve flash yanıkları, sekonder termal yanıklar (elbiselerin yanması, yüzük veya kemer tokası gibi metal cisimlerin ısınması)

Damar
Vasküler tromboz, intravasküler tromboz, gecikmiş damar rüptürü, kompartman sendromu

Solunum
Solunum arresti, aspirasyon pnömonisi, pulmoner ödem, pulmoner kontüzyon

Renal/Metabolik
Akut böbrek yetersizliği (hem pigment birikimi ve volüm kaybına sekonder), myoglobinüri, metabolik (laktik) asidoz, hipokalemi, hipokalsemi, hiperglisemi

Gastrointestinal
Paralitik ileus (“elektroileus”), barsak perforasyonu, intramural özofagus hemorajisi, karaciğer nekrozu, pankreas nekrozu, stres ülseri, GI kanama, GI pasaj disonksiyonu

Kas
Myonekroz, kompartman sendromu, klostridial myozit, kas fibrozisi

İskelet
Vertebral kompresyon kırıkları, uzun kemik kırıkları, omuz çıkıkları, skapula kırığı, aseptik nekroz, periosteal yanıklar, kemik matriks yıkımı, osteomyelit

Enfeksiyöz
Sepsis, lokal yara enfeksiyonu, klostridial myonekroz, selülit, pnömoni, osteomyelit

Göz
Korneal yanıklar, gecikmiş katarakt gelişimi, intraoküler kanama veya tromboz, üveit, retina dekolmanı, orbita kırığı

İşitme
İşitme kaybı, kulak çınlaması, kulak zarında perforasyon

Oral yanıklar
Gecikmiş labial arter kanaması, skarlaşma ve yüzde deformite, konuşma gelişmesinde gecikme, hipoplastik mandibula gelişmesi, diş gelişmesinde bozulma

Fetal
Spontan düşük, fetal ölüm, oligohidramnios, intrauterin gelişme geriliği, hiperbilirubinemi

 Tablo 6. Düşük voltaja maruz kalan yüksek riskli hastalar
* Islak cilt
* Tetani
* Torakstan geçen akım (dikey yol)
* 220 V ve üzeri akıma maruz kalma

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder