12 Aralık 2010 Pazar

acilde derin ven trombozu ve pulmoner tromboemboli

DERİN VEN TROMBOZU VE PULMONER TROMBOEMBOLİ 
Derin ven trombozlarında klinik tablo yerleşim yerine göre değişik özellikler gösterir. Trombozun en sık görüldüğü bölge iliak ve femoral venler ile soleus kasının venöz sinüsleri ve baldır venleridir. Derin ven trombozu; pulmoner emboli, posttrombotik sendrom ve kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyona yol açmasından dolayı da önemlidir.
1. Baldır venlerinin trombozu: Tromboz baldır venleri ve popliteal venlerde lokalizedir. Venöz basınç genellikle normal sınırlarda olduğundan, ödem çok azdır veya yoktur ve tanıda fark edilemeyebilir. Venöz trombozların en çok görüldüğü bölge olmasına rağmen, tanıda en çok atlanılan yer olarak ta bilinmektedir. Ayak bileği hizasında minimal şişlik vardır. Olguların %70'inde baldırda da minimal şişlik görülür. Genellikle baldır ağrısı ve hassasiyeti vardır. Homans belirtisi pozitif veya negatif olabilir.
2. Femoral ven trombozu: Birçok halde baldır ven trombozu ile birlikte bulunursa da, femoral venlerin lokalize trombozları sık görülür. Venöz basınç normalin 2-5 misli artmıştır. Bu nedenle baldır ve bilekte çevre artımı vardır. Ödem çoğu kez diz seviyesinin üstüne kadar çıkar. Baldır, popliteal bölge ve addüktör kanalda hassasiyet saptanır. Homans belirtisi pozitif veya negatif olabilir.
3. İliofemoral ven trombozu: Ağır bir hastalık tablosudur. Masif iliofemoral ven trombozlarının çoğu iliak veya proksimal femoral venlerden başlar. Femoral vendeki trombozun daha distalindeki trombotik proçesin ilerlemesi sonucu meydana geldiği bilgisi yanlıştır. Esasen popliteal ve baldır venleri olguların çoğunda normaldir. Sol alt ekstremite sağa göre hastalığa daha fazla yakalanır. Venöz sistemde sol iliak ven sağ iliak arteri çaprazladığı yerde, her iki iliak ven internal iliak arterlerle çaprazlaştığı yerde ve kommun femoral venler inguinal ligament altında bası altındadır. Bu nedenle sol alt ekstremite sağa göre daha sık hastalığa yakalanır.
Küçük pelvik venlerdeki trombüs sıklıkla iliak venlere ve safen vendeki trombüs ise seyrek olarak kommun femoral vene ilerleyebilir. Bacaklardaki büyük venlerde ani bir tıkanıklık meydana geldiğinde distal venöz basınçta ileri derecede artma olur. Bu artma 115 cm H2O basıncına ve normalin on katına kadar çıkabilmektedir. Bu basınç artışı parmak uçlarından, inguinal ligamente, kasık ve karnın alt yarısına kadar geniş bir alanda ileri derecede şişlik ve ödeme neden olabilir. Başlangıçta bacağın rengi yatak istirahatı sırasında normal olabildiği gibi, genellikle ekstremite mor ve siyanotik renktedir.  Bu renk değişikliği süperfisiyal venlerin tıkanıklığına bağlıdır.
Venlerin çoğunun tıkanması ile bacak bütün pozisyonlarda mavi-mor bir renk alır ve çok ağrılı olabilir. Bu tabloya “phlegmasia cerulea dolens” adı verilmektedir. Derin iliofemoral  ven trombozlarında kasık, addüktör kanal ve baldır kasları ileri derecede duyarlı ve ağrılıdır. Bacağın aşağı sarkıtılması, ayakta durma ve musküler aktivite ağrıyı artırır. Hasta baldırının yırtılır gibi ağrıdığını ifade eder. Homans bulgusu genellikle pozitiftir. Sistemik ateş olabilir. Olguların %87'sinde trombotik segment rekanalize olsa dahi, kapakçıkların bozulmasına bağlı postflebitik sendrom gelişir.
4. Pelvik ven trombozu: İnternal iliak venin dallarını da içine alan pelvik ven trombozu, pelvik inflamatuvar hastalığı olan kadınlarda ve prostatik pleksus hastalığı olan erkeklerde görülür. Eksternal ve kommun iliak venler hastalığa iştirak etmedikçe herhangi bir semptom ve bulgu vermeyebilir. Tanı pelvik ve rektal muayene ile konulur.
5. Vena kava inferior trombozu: Abdominal tümörler ve infeksiyonlar ile retroperitoneal tümörler, büyük lenf nodları, tromboflebitler ve nadiren de aort anevrizması nedeniyle meydana gelir. Hepatik venin VKİ'a döküldüğü yerin üzerindeki trombozlarda portal hipertansiyon, splenomegali ve asit görülebilir ve porto-sistemik kollateraller gelişebilir.
6. Vena kava superior trombozu: Sıklıkla akciğerin primer tümörleri, lenfomalar ve nörojenik tümörler gibi primer veya metastatik intratorasik tümörlere, tüberküloz, histoplazmoz infeksiyonlarında, kronik fibröz mediastinit, aort anevrizması, yalancı anevrizmalar, konstrüktif perikarditler ve tromboflebit gibi nedenlere bağlı olarak gelişir. Vena kava süperior (VKS) tıkanıklıklarında vücudun üst yarısının venöz drenajı dört ana kollateral sistemi ile karşılanmaya çalışılır. Tıkanıklık azigos venin VKS'a döküldüğü yerin üzerinde ise akım azigos ve hemiazigos venler yoluyla olur. Tıkanıklık daha aşağıda ise venöz akım internal torasik-epigastrik, torako-epigastrik ve vertebral venlerden oluşan kollateral sistemle VKİ'a dökülür. Karın ön duvarında kostal arkusu çaprazlayan yaygın kollateraller gelişmişse içindeki akımın ne yöne doğru olduğu kontrol edilir. Akım yukarıdan aşağı doğru ise VKS'da muhtemelen azigos venin birleşim yerinin altında bir tıkanıklık var demektir.
7. Üst ekstremitelerin derin ven trombozu: Olguların %5-6'sını oluşturur. Aksillo-subklavian ven trombozları konjestif kalp yetmezliği veya malign hastalıkların terminal devrelerinde görülürse de, bu venlere komşu kemiklerin kırıklarında, bölgesel ameliyatlarda ve radikal mastektomilerden sonra da görülebilir. Fakat daha çok kas kitleleri kuvvetli olan kişilerde aşırı bir kuvvetin sarfını takiben oluşur. Normal şahıslarda ortaya çıkması dramatik bir tabloya sebep olur. Efor trombozisi, Paget-Schrotter trombozisi olarak ta bilinir ve bu tür aksiller ven trombozisinde tanı çoğu kez kolun şişmesi ve aksiller ven üzerinde hassasiyet bulunması tanıya yardım eder.
Derin ven trombozlu hastalar venöz tromboembolizm gelişmesi açısından bazı risk faktörlerine sahiptirler. Bu risk faktörlerini 3 grupta değerlendirmek mümkündür ki, bunlar;
Düşük risk grubu
v    Yaş haricinde risk faktörü olmayan 30 dakikadan dan kısa süreli küçük cerrahi
v   Diğer risk faktörlerinin olmadığı 40 yaşından küçük, 30 dakikadan uzun süren major cerrahi
v   Minör travma ve hastalığı olanlar.
Orta derecede riskli hasta grubu
v    Major genel, ürolojik, jinekolojik, kardiyotorasik, vasküler ve nörolojik 60 dakikadan uzun süreli, 40 yaşının üzerinde cerrahi işlem gören hastalar
v   Kalp, akciğer, kanser veya inflamatuvar barsak hastalığı gibi önemli hastalığı olanlar
v   Major travma veya yanıklar
v   Önceden travma, DVT, PTE veya trombofilisi olan hastalarda minör cerrahi.
Yüksek risk grubu
v     Pelvis, kalça veya alt ekstremitenin fraktür veya major ortopedik cerrahisi
v     Kanser nedeni ile major pelvik veya abdominal cerrahi
v     Önceden travma, DVT, PTE veya trombofilisi olan hastalarda major cerrahi
v     Alt ekstremite paralizisi
v     Major alt ekstremite amputasyonudur.

TANI

Trombozun erken tanısı ayakta gezip yürüyen hastalarda yatan hastalara göre daha kolaydır. Gezen hastalarda venöz trombozun başlangıç semptomu olarak baldır ağrıları ve tek taraflı bacak ödemi ortaya çıkar. Yatan hastalarda bunlar pek belirgin değildir. Derin venler bulundukları yerde kaslar arasında saklı olduğundan tanıda zorluk olabilir. Fatal emboli ile sonuçlanan venöz trombozların ancak %55'i ölümden önce teşhis edilebilmektedir. Postoperatif derin ven trombozu gelişen olgularda genellikle klinik belirtiler 8-12.nci günler arasında ortaya çıkmaktadır. Tutulan venlerin trasesine uyan bölgelerde ağrı olur. Çoğu kez bu ağrı hekimin dikkatini venöz tromboza yöneltir. Bu ağrı semptomun gözlem ile birlikte değerlendirilmesi tanıya yardımcı olabilir. Bu venler boyunca basınç hassasiyeti ve ağrı çoğu kez bacaktaki ödemden önce çıkar.
Palpasyonla ekstremite ısısının artmış olduğu tespit edilir. Ancak ağır olgularda ısı azalması görülebilir. Bunun yanında motor ve duyu kusurları da tabloya eklenebilir. Hastalarda izah edilemeyen ateş yükselmesi ve eyer şeklinde nabız artışı olabilir. Sedimentasyon çoğu kez hafif yükselmiş olabilir. Muayenede en önemli testlerden biri de ekstremite çevre ölçümleridir. Baldırın en kalın ve ayak bileğinin en ince yerlerinin çevresi ölçülerek diğer ekstremite ile karşılaştırılır.
Derin ven trombozlarında butozolidin enjeksiyonu yapılması ve kompresyon bandajı tatbiki ile ateşin düşmesi ve ağrının azalması karakteristiktir. Tanıda önemli olan hastanın kliniğidir. İyi bir klinik değerlendirme ile kesin tanı konulabilir. Ancak sessiz seyreden tromboz olgularında tanıda güçlük olabilir. Bu nedenle hastanın dikkatli muayenesi ve incelenmesi şarttır (Tablo I).
Venöz trombozların en çok görülen semptomu addüktör loj ve baldırdaki basınç hassasiyetidir. Derin ven trombozlarında tanı zorluğu olduğunda bazı otörler tarafından tarif edilen belirli bölgelerin muayenesi oldukça önemlidir. Bu belirtiler:
v   Homans belirtisi: Ayak dorsifleksiyonu ile baldırda ağrı olması,
v   Pratt belirtisi: Diz arkası bölgede hassasiyet olması,
v   Tschmarke belirtisi: Baldırı sıkma ile ağrı olması,
v   Ducuing belirtisi: Baldır ballotmanında ağrı olması,
v   Bisgard belirtisi: Ayak tabanına basma ile ağrı olması,
v   Payr belirtisi: Aşil tendonunu sıkma ile ağrı olması,
v   Neageli-Natis belirtisi: Öksürme esnasında bacakta ağrı veya yürüme esnasında baldırda kramp olması,
v   Löwenberg belirtisi: Tansiyon aleti ile uylukta sistemik basıncın üzerinde basınç uygulandığında hasta bacak baldırında ağrı olmasıdır. Löwenberg belirtisinin trombotik hastalığın erken tanınmasında önemi büyüktür. Sağlam bir bacakta 180-200 mmHg bir basınç ağrı meydana getirmediği halde, venöz trombotik proçes bulunan bir bacakta 150 mmHg ve hatta 100 mmHg'lık bir basıncın altında dahi ağrı ortaya çıkabilir.

Optimal tedaviye yol gösterecek ve gerçek tanıya yardımcı olacak laboratuvar metodlarının kullanılmasında büyük fayda vardır (Tablo II). Doppler ultrason ile venöz akım hızı ölçümleri, impedans pletismografi, radyoizotop tetkikler ve flebografi gibi laboratuvar tetkikleri seçilmiş olgulara uygulanabilir. Trombektomi düşünülen olgularda rutin olarak flebografi uygulanmalıdır.
Yardımcı tanı metodları:
1- Kontrast venografi: Flebografi klinik tanıyı doğruladığı gibi, akut lenfödem veya selülite bağlı masif ödemlerin ayırıcı tanısında yardımcı olur. Hastalığın yaygınlık derecesini belirlemede ve ameliyat planı hazırlamada yol göstericidir. Postoperatif flebografi ile mukayese imkanı sağlar. Kesin venöz tromboza ait bulgular göstermeyen olgularda pulmoner embolinin kaynağını tespit etmede yardımcı olur. Kontrast flebografide:
 Tablo I: Akut arteriel ve venöz tıkanma arasındaki ayırıcı tanı kriterleri:

Akut arteriyel tıkanma
Akut venöz tıkanma
v Anamnez
Kalp hastalığı, önceden geçirilmiş emboli, tıkayıcı arter hastalığı
Eski venöz hastalık, ateşli hastalıklar, yatak istirahati
v Bacakta ağrı
Sarkıtma ile düzelir
Kaldırma ile düzelir
v Cilt rengi
İleri derecede soluktur
Siyanoz vardır
v Cilt ısısı
İleri derecede düşüktür
Normal veya yüksektir
v Ödem
Yoktur
İleri derecede vardır
v Venler
Boştur
İleri derecede dolgundur
v Nabız
Palpe edilemez
Palpabl veya zayıflamış
v Palpasyon
Önemli bulgu yok
İnfiltrasyon ve hassasiyet var
v Ossilografi
Tıkanma distalinde  osilasyon yok
Osilasyon normal veya zayıf

a.Derin venlerin gözükmemesi: Flebografide derin ven trombozunun primer işareti pıhtının gerçek olarak gösterilmesidir. Bu sabit bir dolma defekti şeklinde görülebileceği gibi, bazen de kesik bir sütun şeklinde görülebilir.
b.Budak görüntüsü: Trombüs bir veya iki tarafta kontrast maddenin görülmesi ile sınırlı olabilir. Tren rayı şeklinde veya yılan kıvrımları şeklinde de görülebilir. Bazen de tüpteki bir kurt görünümünde olabilir. Bunun nispeten akut bir trombozun işareti olduğuna inanılmaktadır. Pıhtı muhtemelen 2-3 haftadan eski değildir.
c.Kollateral akım görüntüsü: Tanıyı kuvvetlendirir. Kollaterallerin yokluğunda dolma defekti varsa tanı şüpheli karşılanmalıdır.
2. Doppler ultrasonografi: Taşınabilir, basit, atravmatik ve az masraflı bir tekniktir. Değerlendirmeyi yapan hekimin deneyimlerine göre bazen hatalı sonuçlar vermekle beraber %90'ın üzerinde doğru tanı konulabilmektedir. Venöz outflowun obstrüksiyonu araştırılır. Diz altı ve dizüstünde yalancı negatif bulgulara rastlanmasına rağmen ilio-femoral ven trombozlarında genellikle kesin sonuç verir.
3. İmpedans pletismografi: Gerek diz altı, gerekse diz üstünde daha az yalancı negatif sonuç verir. İlio-femoral bölgede Doppler gibi hassastır. Deneyimli ellerde daha da iyi sonuç verir. Yeni olmayan trombozlarda, aktif olarak trombüs uzanmıyor ve sınırlanmış ise negatif sonuç verebilir.
4-Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Tanıda yararlı olabilir.
Avantajları                                        
v  DVT için mükemmel sensitivite  spesifiteye sahiptir.   
v  Derin venöz sistem ve pulmoner sistem       
v  Nefrotoksik kontrast maddelerden  korunmayı sağlar.                                       
v  Noninvaziftir.
Dezavantajları
v   PTE tanısı için sensitivite ve spesifite spesifiteye sahiptir.
v   Değerlendiricinin tecrübesine bağlıdır
v   Metalik implantlılarda, morbid  obezlerde ayni anda görüntülenebilir.
v   Klostrofobisi olanlarda kullanılmaz
v   Değerlendirmede kullanılan  karşılaştırmalarda yetersizdir.

5-Radyoaktif fibrinojen uptake testi: Radyoaktif iyotla işaretlenmiş fibrinojenle yapılır ve aktif olarak uzayan venöz tromboz noktasında işaretlenmiş fibrinojenin birikiminin gösterilmesi esasına dayanır. Venöz tromboz için oldukça hassastır. Diz altında çok küçük bir trombozu dahi ortaya çıkarabilir. Hassasiyeti diz üzerine doğru gidildikçe azalır ve ilio-femoral bölgede fazla hassas değildir. Antikoagülan tedavi uygulanan olgularda 24-48 saat sonra test yapılır.
6-Fibrin yıkılma ürünleri testi: Fibrinopeptid-A aranması, idrarda beta tromboglobulin tespiti gibi tetkiklerdir (Tablo II).
7-Venöz basıncın ölçülmesi: Ayak veya ayak bileğindeki yüzeyel bir vene sokulan iğnenin su manometresine bağlanması ile venöz basınç ölçülebilir. Bu basınç diğer bacak veya kol venöz basıncı ile karşılaştırılır. Bu test ile erken devrede henüz kollatereller gelişmeden önce belirgin tıkanıklık bulguları varken yararlı olur. İleri devrelerde kollateraller gelişince pek fazla anlam ifade etmez.
8-Termografi: Tromboz gelişen bacakta ısı artışının belirlenmesine yönelik bir tanı yöntemidir.
Tablo II : Derin ven trombozlarının tanısında kullanılan testler;
v    C reaktif protein      
v    Trombin-antitrombin III kompleksi
v    Fibrinopeptid A
v    Fibrin ve fibrin yıkım ürünleri
v    Fibrin monomer
v    D-dimer
v    Doku plazmınojen aktivatör
v    Plazminojen aktivatör inhibitör aktivitesi
v       Dolaşan trombosit agregatları
v       Beta tromboglobulin
v       Trombosit faktör 4 dir.

 

KOMPLİKASYONLAR

Venöz trombozların komplikasyonlarını daha iyi tanımlamak için altında yatan fizyopatolojiyi iyi belirlemek ve süperfisiyal venöz sistemdeki ambulatuvar venöz hipertansiyona değinmek gerekir. Hareketsiz ayakta duran şahıslarda, safen vende bilek seviyesindeki basınç 130-140 cm H20 (100 mmHg) dır. Bu pozisyonda basıncı tayin eden major faktör, istirahat halinde venöz kapaklar açık olduğundan atriumdan ayak bileğine kadar olan engelsiz kan sütununun oluşturduğu hidrostatik kuvvettir. İstirahat halinde derin venöz sistemdeki basınç yüzeyel venöz sisteme oranla biraz daha yüksektir.
Bacak kasları kontraksiyon yaptığı zaman bacak derin venlerinde 250 mmHg'ya yakın bir basınç oluşur. Bu da venöz intraluminal basınçta artışa neden olarak kanı santral venöz havuza doğru hareket ettirir. Kasların gevşemesiyle bacak müskülo-venöz pompa outputu inflowu geçer ve derin venöz basınçta 50-60 mmHg'lık bir düşme olur. Proksimal reflü derin venöz kapakların kapanması ile önlenir. Bu anda yüzeyel venöz sistemdeki basınç derin venöz sisteme nazaran daha yüksektir. Kan kominikan venler aracılığıyla derin sistem pompa odasına geçer ve böylece yüzeyel venöz sistemdeki basınç düşüp outflowun inflowu geçmesi sağlanır.
Venöz sistemdeki normal fizyolojik olaylar sırasındaki basınç düşmesi yüzeyel, derin ve kominikan venlerdeki kapak yetmezliğiyle bozulur. Müsküler kontraksiyonu takiben derin venöz sistemdeki yüksek basınç inkompetan perforan (kominikan) venlerle safen ven sistemine aktarılır. Derin venöz tıkanıklıkta egzersizle kan akımı artacağından venöz basınç daha da artar. Bu nedenle bozulmuş venöz basınç venöz hipertansiyon şeklinde karşımıza çıkar. Gerek inkompetan kapaklar, gerekse outflow tıkanıklık nedeniyle oluşan ambulatuvar venöz hipertansiyonu kapillerlere aktarırlar.
Kapiller hidrostatik basınçtaki artış nedeniyle Starling dengesi değişerek başlangıçta kapillerlerden doku aralığına sıvı kaybı olur. Bu sıvı birikimi intersitsiyel basıncın filtrasyon ve reabsorbsiyonu arasında bir denge sağlanıncaya kadar yükselmeye devam eder. Doku sıvı yapımı ile lenfatik outflow arasında kararlı bir denge oluşunca yeni bir doku gerilimi ortaya çıkarak kronik venöz hipertansiyonun esas sonucu olan ödem tabloya hakim olur.
Bacağın cilt altı yatağındaki lokal venöz hipertansiyon kapiller permeabilitede değişikliğe neden olur ve ayrıca anormal porları olan subdermal kapillerlerin sayısı artar. Buradan eritrositler, fibrinojen, su, tuzlar, karbondioksit, laktik ve piruvik asit endotel dışına çıkarak perivasküler sahaya sızar. Böylece fibrine çevrilmesi gereken fibrinojen miktarı da artarak perivasküler dokuda fibrin klirensi bozulur ve dokunun fibrinolizis ile bunu kaldırması imkansız hale gelir. Bu da intersitisiyel sıvı trombozuna neden olup, epitelyal iskemi oluşturacak O2 bariyerini meydana getirir. Oluşan hiperpigmentasyon ve lipodermosklerozlu staz venöz basınç artışının devam etmesiyle ülser oluşumuna neden olur. Sonuç olarak, venöz trombozun bütün komplikasyonlarından ambulatuvar venöz hipertansiyon sorumludur ve tedavi bu basıncın azaltılmasına yönelik olmalıdır.

Tablo III : DVT’nun ayırıcı tanısında göz önüne alınması gereken hastalıklar
v    Kas ağrısı ve yırtığı
v    Dizin internal rahatsızlıkları
v    Baker kisti yırtılması
v    Bacak kası abseleri
v    Hematom     
v    Lenfanjit
v    Lenfatik tıkanma        
v    Selülit
v    Venöz reflü
v    Vazomotor değişiklikler
v    Yüzeyel venöz tromboz
v    Posttrombotik sendromdur.

Venöz trombozun komplikasyonlarını minimale indirmek ve hastayı toplumdaki sosyoekonomik yerine verebilmek için aşağıdaki hususlara dikkat etmek gerekir. Bunlar; doğru ve erken tanı, ayırıcı tanıda venöz trombozla karışabilecek hastalıkların iyi bilinmesi (Tablo III), tromboz gelişebilecek anatomik ve fizyopatolojik olayların değerlendirilerek uygulanacak tedavinin sınırlarının bilinmesi ve venöz trombozu önleyici tedbirlerin zamanında alınmasıdır.
Derin ven trombozunun komplikasyonları:
 A- Erken komplikasyonlar; pulmoner emboli, phlegmasia alba dolens (PAD), phlegmasia cerulea dolens (PCD), venöz gangren (VG), bakteriyemi ve renal shut-down dır.
B- Geç komplikasyonlar (Post trombotik sendrom, Post flebitik sendrom); Ödem ve bacaklardaki kramplar en önemlileridir. Ödem venöz hastalıklarda kardinal semptomdur. Cilt lezyonları; egzema, endürasyon, atrofi, pigmentasyon, siyanoz ve staz ülserleridir. Vazomotor bozukluk, arteriyel ve lenfatik sistemlerin olaya iştiraki, kronik venöz stazın diz eklemine etkisi, ven taşları (flebolit) ve sekonder varislerdir.
Yüzeyel trombozların aksine derin ven trombozları sıklıkla komplikasyonlara neden olur. Trombotik proçesin akut fazı sessiz seyreder veya farkına varılmayabilir ve ancak ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle geçirilmiş bir tromboz olduğuna karar verilebilir. Venöz trombozun fibroblastik organizasyonu ile fibröz çekirdek şeklinde büzülmesi ve rekanalizasyonu sonunda gelişen ağır staz değişiklikleri genellikle birkaç yıl sonra ortaya çıkar.
Bozulan kapakçıkların rejenere olamaması nedeniyle ödem ve staz tablosuna yüzeyel venlere basıncın intikali ile üzüm şeklinde flebektaziler (corona phlebectasia) ve variköz ülserler oluşur. Derin ven trombozondan sonraki dermatosklerozdan posttrombotik ödemin zengin protein muhtevası sorumludur. Zilliacus'a göre bütün posttrombotik sendromların %20'si çift taraflıdır. Komplikasyonların ortaya çıkış süreleri birçok uzman tarafından değişik bulunmuştur. Ancak çocuklar daha hareketli olduklarından erişkinlere göre semptomsuz peryodları daha uzundur.
Prognoz: Derin ven trombozunun görüldüğü ekstremitede hastalık tablosu değişik şekillerde sonuçlanabilir. Hastalığın ilerlemesi şu yönlerde olabilir; sekel bırakmadan iyileşebilir, phlegmasia alba dolens ve phlegmasia cerulea dolens gelişebilir, venöz gangren oluşabilir, pulmoner emboli ortaya çıkabilir, postflebitik sendrom gelişebilir.
Phlegmasia alba dolens: Burada ekstremite arteri de hastalığa katılmıştır. Tromboz komşu arterin tıkanması ile birlikte ilerler. Öyle ki, arterdeki patoloji vendeki patolojinin önüne geçer ve tabloya hakim olur. Daha az akut bir olaydır. Tıkanma proçesi total değildir ve bu nedenle ağrı ve ödem daha azdır. Cilt rengi soluktur (beyaz bacak) ve gergindir. Ekstremitede nekroz bulunmaz, şok tablosu yoktur, beyaz renkli, ödemli, sıcaktır, serttir ve güçlükle gode bırakır. Hastanın ateşi 38° C civarındadır ve sedimentasyon yüksektir.
Phlegmasia cerulea dolens: Bu terim ilk defa 1938'de kullanılmıştır. Mavi flebit, venöz gangren, gangrenli venöz tromboz ve masif bacak ven trombozu gibi terimlerde kullanılmıştır. Vakalrın %95 de alt, %5 de üst ekstremiteyi tutar. Yine vakaların %20’si  venöz gangrene dönüşür. Haimovici bu anatomo-patolojik tabloyu reversibl ve irreversibl iki safhadan oluşan iskemik venöz gangren olarak tanımlamıştır. Burada tromboz sonucu ekstremitedeki bütün büyük venlerin aniden ve tamamen tıkanması söz konusudur. Bu nedenle venöz dönüş staza uğrar. Arterlerin sağlam olmasına rağmen, arteriyel akım fonksiyonel değildir. Arteriyel spazm ve buna ilaveten arteriyel tromboz gelişebilir. Ekstremitede arteriyel nabızlar kaybolabilir. Bunun nedeni ödem, refleks arteriyel spazm veya genişlemiş venin artere yaptığı bası olabilir.
Nabızlar başlangıçta olguların %50'sinde alınırken, nabızların daha sonra kaybolmasına rağmen arteriografi ile arterlerin açık olduğu görülür. Periferik dolaşım tamamen durmuştur. Olguların %50'sinde abdominal karsinom mevcuttur. Metabolik hastalıklar ve infeksiyonlar da nedenler arasında sayılabilir. Ani başlayan hastalıkta yüksek ateş, bacakta 10-15 cm ye varan çevre artması şeklinde sert karteristik ödem ve siyanoz vardır. Renk maviden koyu maviye, siyaha kadar değişebilir. Ağrı, siyanoz, motor ve his kayıpları ön plandadır. Ağrı devamlı kramp ve gittikçe artan gerilme hissi şeklinde olup çok şiddetlidir. Birkaç gün içinde ekstremitede içinde seröz mayi bulunan bleb veya büller oluşur. Olguların %22'sinde taşikardi, hipotansiyon, susuzluk hissi, solukluk, soğuk terleme belirtileri olup şok tablosu görülebilir. Renal shut down ve şok tablosu ile ölüme yol açabilir.
Ayırıcı tanıda başlangıçta periferik arteriyel spazm ve periferik arteriyel emboliye, sık olmasa da akut lenfanjit, lenfödem ve sellülite dikkat etmek gerekir. 39°C civarında ateş olabilir. Derin ven trombozunun tedavisine ek olarak antikoagülanlar, plazma genişleticiler, fibrinolitik ajanlar ve primer nedene yönelik tedavi ile cerrahi olarak venöz trombektomi, fasiotomi, sempatektomi ve amputasyon uygulanabilir.
Venöz gangren: Derin ven trombozunun ilerlemesi sonucu ayak ve parmaklarda yer yer gangrenler gelişebilir. Nekrozla sonuçlanan tüm venöz gangrenlerde venöz trombozlardan şüphe edilmeli ve sorumlu tutulmalıdır. “Phlegmasia cerulea dolens” (PCD) de iskemik belirtilerin çıkmasından 4-8 gün sonra gangren gelişir ve ekstremite amputasyona aday hale gelir. Bu olgulardan fatal sonuçlananların %22 sinde, fatal sonuçlanmayanların %19 unda arteriel tromboz görülür.
Venöz gangren yüzeyel olma eğiliminde olup erken tanı ile ekstremite kurtarılabilir veya amputasyonun sınırlı olması sağlanır. Karıştığı hastalıklar; arteriel emboli, infekte diyabetik gangren ve embolik gangrendir. Venöz gangrene kadar ilerleyen venöz tromboz olayında: 1-Aniden oluşan masif ven trombozisinin patogenezinin neye bağlı olduğu, 2-Venöz dönüşteki durmanın neden iskemik bulgularla sonuçlandığı, 3-İskemik bulguların tek sorumlusunun venöz tıkanma mı olduğu, 4-İskemik değişikliklerin venöz gangrene kadar ilermesinde veya PAD ve PCD safhasında kalmasında hangi faktörlerin rol oynadığı sorularının cevaplandırılması gerekir.
Ani ve masif oluşan intravenöz masif tromboz fizikokimyasal bir reaksiyon olarak tanımlanabilir. Tromboplastik maddelerin bazı tümörler tarafından salınması ve böylece ilerleyici hiperkoagülabilite durumu ile venöz tromboz oluşumu izah edilmek istenmiştir. Ancak ani ve masif venöz trombozu ortaya çıkaran olayların nedenleri ve mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Venöz tıkanma inkomplet olduğundan dokulara gelen kanın bir miktarı geri dönebilir ve bu durum hafif dolaşım şoku ve PCD ile sonuçlanabilir. Eğer venöz tıkanma tam olursa derin ve yüzeyel ven sistemi bloke olur ve venöz dönüş durarak tam dolaşım şoku oluşur. Arteriyel akım durur ve iskemik bulgular gelişir. Sonuçta venöz gangren oluşur. Venöz tıkanma nedeniyle venöz basıncın yükselmesi sonucu arteriyel ortalama basınç kritik değer altına düşebilir. Efektif tedavi edilmeyen olgularda trombüsün ven duvarına yapışarak organize olmasına kadar pulmoner emboli riski yüksektir. Bu konu ayrı bölümde anlatılmıştır.
Postflebitik sendrom: Derin ven trombozunda derin ven sistemi tromboz ile tamamen tıkandığından venöz dolaşım yüzeyel ve yan dallarla sağlanır. Birkaç haftaya kadar venlerde rekanalizasyon ve kollateral damarlarda genişlemeler meydana gelinceye kadar ağrı ve şişme devam eder. Rekanalize olan venlerin ve genişleyen kollaterallerin kapakçıkları kompetan değildir. Bunun sonucu kasıklardan itibaren bacak bütünü ile ödemli olarak kalır. Ödemin derecesi kollateral dolaşımın yeterliliği ile orantılıdır. Kollateral dolaşım iyi ise veya derin vendeki tıkanıklık tam değilse ödem azdır, ağrı yoktur, ağırlık hissi vardır. Renk normaldir, ancak ayak sarkıtılınca hafif morarır. Her iki bacak arasında ağrı açısından farklılık olduğundan hasta yürürken tromboflebitli bacağını kullanmak için daha çok efor sarf eder, dolayısıyle efora bağlı yorgunluk ağrısı görülür. Yıllar geçtikçe kronik ödem, endürasyon, hiperpigmentasyon, sekonder varis ve staz ülserleri gibi postflebitik sendroma bağlı komplikasyonlar gelişir.

 

ALT EKSTREMİTE DVT’NU TAKLİT EDEN DURUMLAR

Şüpheli DVT’li hastalarda ayırıcı tanı kan-iskelet sistemi hasarları ve venöz yetmezlik gibi çeşitli hastalıklarla yapılmalıdır. Venografileri negatif olan şüpheli DVT’li hastalar ayak ağrılarına neden olabilen aşağıdaki nedenlerden ayırıcı tanıları yapılmalıdır.
v    Kas gerginliği, yırtılması ve torsiyonu % 90
v    Paralizili bir bacakta ayak şişmesi % 9
v    Lenfanjit veya lenf tıkanıklığı % 7
v    Venöz yetmezlik % 7
v    Popliteal (Baker’s) kist % 5
v    Sellülit % 3
v    Diz anormalliği % 2
v    Bilinmeyen % 26
     
Baker’s kisti, erişkinlerdeki popliteal kistlerin büyük bir kısmı hem diz eklemi lezyonlarından kaynaklanan  sıvı vasıtasıyla bursanın genişlemesi, hem de artmış eklem içi basınç dolayısıyla eklem kapsülünün posterior herniasyonuna bağlıdır. Bacak semptomlarına neden olan bir popliteal kist kaçağa veya rüptüre bağlıdır. Bu durum popliteal venin kompresyonu ile bacak şişmesine neden olabilir ve ven yeterli oranda baskılanırsa DVT’na neden olabilir.
Bacak şişmeleri kalsiyum kanal brokerleri (dihidropiridinler) gibi bazı ilaçların yan etkileri olarak ta görülebilir. Genellikle bilateraldir, fakat altta venöz patoloji varsa asimetrik olabilir. Kronik valvüler yetmezlik kronik tek taraflı bacak ödemlerinin en sık sebebidir ve genellikle de geçmişteki DVT hikayesi ile ilişkilidir. Lenfödem de ekstremitelerdeki kronik ödemin önemli sebeplerinden biridir. Proksimal DVT’da tanı koyma veya ekarte etmek için kullanılan 3 major test vardır ki bunlar; venografi, kompresyon ultrasonografi ve impedans flebografidir.
Damarlardaki aktif trombüslerin varlığında plazmada D-dimer konsantrasyonları artarsa da, bu artış Mİ, inflamasyon, yara iyileşmesi, malignansi ve karaciğer hastalıklarında da görülebilir. Ayaklardaki şişme postflebitik sendromum önemli komponentlerindendir ve şişme ile birlikte pigmentasyon değişiklikleri, deri kalınlaşması ve tekrarlayan venöz ülserler vardır. Bu durum her zaman olmasa da, genellikle proksimal DVT ile birlikte olabilen derin ven valvüler bozukluk veya hasarı ile ilişkilidir. Bu tablo derin venöz dışa akımın kronik tıkanıklığı ile kötüleşebilir ki, bu durum da daha çok yaşlanma, rekanalize olmayan pıhtı, ven kasılması veya venöz kanalların devamlı obliterasyonu ile oluşur.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder