12 Aralık 2010 Pazar

acilde boğulmalar

 

BOĞULMALAR

Boğulmalar kazalara bağlı diğer ölüm nedenlerine benzer şekilde özellikle sağlıklı genç popülasyonu etkilemektedir. Koruyucu önlemler, boğulmalara bağlı ölümleri önlemede en etkin yoldur. Boğulmadan sonraki prognoz, hastaya uygulanan ilk yardımın ve resüsitasyonun hızına bağlıdır.

Boğulmalardan kaynaklanan ölümlerin sayısı dünyada her yıl için 150,000’dir. Amerika Birleşik Devletleri için bu rakam 8000 civarındadır. Boğulma sonrası sağ kalımların, tam bir istatistiksel bilgi olmamakla birlikte, ölümlerden birkaç yüz kat daha fazla olduğu tahmin edilmektedir.
Birçok yazar boğulma terimini, boğulmaya bağlı olarak ilk 24 saat içinde oluşan ölüm için kullanmaktadır. Neredeyse boğulma terimi ise su altında kalan, bu nedenle oluşan komplikasyonlar için ani müdahale gerektiren  ve 24 saatten daha uzun bir süre sağ kalan hasta grubu için kullanılan bir terimdir.
Boğulmalar, ABD’nde kazalara bağlı gelişen ölümlerin en sık 3. nedenini oluşturmaktadır. 45 yaşının altındaki popülasyonda bu sıralamada ikincilik konumundadır. Yine sahil kıyısında yaşayan 5 yaşının altındaki çocuklarda neredeyse ilk sırayı almaktadır.
Boğulma riskini arttıran nedenler yüzme bilmeme veya yüzme kapasitesinin farkında olmamak, yüzerken riskli davranışlar sergilemek, alkol ve yasa dışı ilaç kullanımlarıdır. Alkol kullanımının erişkinlerde boğulmalara bağlı ölümlerin yaklaşık olarak %50’siyle ilişkili olduğuna inanılmaktadır.
Boğulmaya bağlı yaralanmalar sık olmasına rağmen hayat tehdit eden asıl neden solunum yetmezliği ve buna bağlı olarak oluşan iskemik nörolojik etkilenimdir. Aniden bilinç kaybına uğramayan erişkin hastalar, genelde paniğe kapılarak su yüzünde durmak için büyük bir çaba sarf ederler. Nefeslerini tutmaya çalışırlar. Ancak pO2 ve pCO2 değerlerine bağlı olarak oluşan bir kırılma noktasında istemsiz solunum kaldığı yerden devam eder. Bu durum suyun aspire edilmesine neden olur. Aspire etmeden oluşan “kuru boğulmalar” ise laringosazm ve hava yollarının glottal kapanmasından kaynaklanmaktadır. Hangi mekanizmayla olursa olsun sonuç olarak oluşan yaygın olay hipoksidir. Başlangıçtaki hipoksi alveollere suyun dolması ve gaz değişiminin bozulmasından kaynaklanmaktadır. Hem deniz suyu hem de tatlı su sürfaktanın alveollerden temizlenmesini sağlar. Ancak tatlı su sürfaktanın yüzey gerilimi özelliklerini de değiştirmektedir. Sürfaktan yokluğu atelektaziye, ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğuna ve alveoler kapiller membranın bozulmasına yol açmaktadır. Ayrıca intrapulmoner şantlar azalan akciğer kompliansı da hipoksiyi etkileyen diğer faktörlerdir. Yine suyun sıcaklığı ve aspire edilen materyaldeki bakteri, yosun, gastrik materyal ve kimyasal irritanların bulunması da sağkalımı etkileyen diğer faktörlerdir.
Hipoksemi küçük miktarlardaki suyun aspirasyonunu takiben oluşur. Yapılan deneysel çalışmalarda 2.2 ml/kg’lık bir tatlı ya da tuzlu su aspirasyonunun sonucunda hipoksinin gelişebileceği gözlenmiştir.
Tatlı ve tuzlu su boğulmaları bazı mekanizmalarla birbirinden ayrılmaktadır. Tuzlu suyun hipertonisitesi, akciğer interstisyumuna ve alveollere plazma geçişine neden olmakta, bu da masif pulmoner ödeme ve hipertonik serum oluşumuna yol açmaktadır. Tatlı suda boğulma tam aksi etki göstermektedir. Hipotonik sıvının aspirasyonu sonucu sıvı intravasküler kompartımana geçer. Bu da volüm yüklenmesine ve serum elektrolitleri üzerine dilüsyonel bir etkinin oluşmasına yol açar. Son zamanlarda bu fark hastaneye canlı şekilde getirilebilenlerle, ölü olarak getirilenler arasında belirgin bir şekilde gözlemlenmiştir. 11 ml/kg’dan daha fazla miktardaki sıvıyı aspire edenlerde kan hacmi değişiklikleri ön plandadır. 22 ml/kg’lık bir volüm aspire edildiğinde ise elektrolit değişiklikleri oluşmaktadır. Boğulmalarda 3-4 ml/kg’lık bir volüm aspirasyonunda tatlı-tuzlu su arasındaki fark genellikle anlamsızdır.
Boğulmanın organlar üzerine etkileri şunlardır:
Akciğerler: Sıvı aspirasyonu değişik derecelerde hipoksiye yol açarlar. Sürfaktanın yokluğuyla non-kardiyojenik pulmoner ödem ve ARDS gelişir. Pulmoner yetmezlik hızlı ya da yavaş gelişebilir. Buna ait belirti ve bulgular; nefes darlığı, ral ve wheezing’dir. Hastanın hastaneye varışında alınan direkt film ya da bilgisayarlı tomografide normalden perihiler veya diffüz pulmoner ödeme kadar değişebilen bir tablo görülebilir.
Nörolojik: Hipoksi ve iskemi, serebral ödem ve intrakraniyal basınç artışına yol açabilecek bir nöronal hasara sebep olur. Bazı yazarlar boğulmadan yaklaşık 24 saat sonra oluştuğu gözlenen progresif intrakraniyal basınç artışının, nörolojik hasarın ciddiyetini yansıttığını düşünmektedirler. Hastaların %20’sinde nörolojik hasar devam eder ve başarılı kardiyopulmoner resüsitasyona rağmen fonksiyonel iyileşme sınırlıdır.
Kardiyovasküler: Hastalarda hipotermi ve hipoksemi’ye bağlı aritmiler sık olarak görülür. Sinüzal bradikardi ve atrial fibrilasyon, başlangıç olarak ventriküler fibrilasyon ve asistol’den daha sık görülen aritmi çeşitleridir.
Asit-baz ve elektrolit bozuklukları: Metabolik ve/veya solunumsal asidoz sıklıkla görülmektedir. Durgun suda boğulanlar dışında, belirgin bir elektrolit bozukluğu oluşmaz. Bu gibi yerlerde aşırı derecede konsantre olan deniz suyunun absorbsiyonuna bağlı olarak hayatı tehdit eden hipernatremi, hipermagnezemi ve hiperkalsemi gelişebilir.
Renal: Boğulma sonrası böbrek yetmezliği; hipoksemi, şok, hemoglobinüri, miyoglobiüri sonucu oluşan akut tübüler nekroz’a bağlı olarak gelişebilir.
 TEDAVİ
Boğulma hastalarının tedavisi üç bölüme ayrılabilir: Hastane öncesi bakım, acil bakım ve hastane bakımı.
Hastane öncesi bakım: Boğulmanın tedavisi, hastanın sudan dikkatli bir şekilde çıkarılmasıyla, olay yerinde başlamalıdır. Dalış ve sörf gibi omurilik yaralanma olasılığını arttıran bir nedenin varlığında, medulla spinalisi koruyucu önlemler alınmalıdır. Dalıştan sonra gelişen spinal yaralanmaların büyük bir kısmı servikal bölgede gelişmektedir. Spinal yaralanmayı gösteren ipuçları paradoksal solunum (interkostal kas hareketleri olmaksızın yapılan abdominal solunum), güçsüzlük, priapizm, beklenmedik hipotansiyon ve bradikardidir. Mümkünse kurtarma esnasında omuriliği koruyucu önlemler sürdürülmelidir. Başlangıç yakınmalar spinal yaralanma için inandırıcı olmayabilir, ancak özellikle servikal bölge mutlaka direkt film ile değerlendirilmelidir.
Hastaya mutlaka güvenli bir hava yolu açılmalı ve asiste ventilasyon sağlanmalıdır. Kardiyopulmoner resüsitasyon, arrest olan hastalara en ufak bir başarı ihtimali dahi olsa vakit kaybetmeden uygulanmalıdır. Sodyum bikarbonat hemodinamik olarak kararsız hastalara uygulanabilir. Olay yerinde asemptomatik olan hastalar dahil bütün hastalar mutlaka hastaneye nakledilmelidir.
Suda kardiyopulmoner resüsitasyon etkisiz ve kurtarıcı için tehlikelidir. Sert ve sabit bir zemin olmadıkça kardiyopulmoner resüsitasyona başlanılmamalıdır. Az miktarda su aspire etmiş olan hastalarda postural direnaj ve Heimlich manevrasıyla suyun akciğerlerden çıkarılması sağlanabilir. Bu tekniklerin kanıtlanmış bir değeri olmamakla birlikte, suyun akciğerlerden çıkarılmasıyla oksijenizasyonun düzeleceğine inanılmaktadır. Spontan solunumu olan hastalara maskeyle yüksek akımlı oksijen desteği sağlanmalıdır. Apneik hastalar ise vakit kaybedilmeden entübe edilmelidir. 33°C’ın altında vücut ısısına sahip hastalar mutlak suretle ısıtılmalıdır.
Acil Ünitesi Yönetimi: Hastane öncesi resüsitasyon devam ettirilmelidir. Baş ve medulla spinalis yaralanmaları kıyıya yakın yerlerde boğulmalarda akılda bulundurulmalıdır. İnternal torakal ve abdominal yaralanmalar da yine boğulma hastalarında dikkatli olunması gereken bir diğer konudur. Bir çok boğulma olgusu klinik olarak kötüye gideceğine inanıldığından hospitalize edilmektedir. Bununla birlikte 75 pediatrik hastada yapılan bir gözlemde, eninde sonunda semptom gelişecek olanların ilk 7 saat içinde geliştiği bildirilmiştir. Bu çalışmaya dayandırılan benzer bir erişkin hasta analizinde, boğulma hastalarının triajında düşünülmesi gereken temel taşlar aşağıda belirtilmiştir:
1.   Semptomları ve fizyolojik rahatsızlıkları çözülene kadar semptomatik hastalar hastaneye kabul edilmelidir.
2.   Elektrokardiyografi, kan elektrolit ölçümleri, serum ve idrarda alkol ve yasa dışı ilaç tayinlerine yönelik araştırma, semptomatik hastaların yanı sıra asemptomatik hastalara da uygulanmalıdır. Asemptomatik hastalar 8 saat boyunca yakından takip edilmelidir. Eğer durumda bir değişiklik olmazsa bu hastalar daha sonra kontrol edilmek üzere hastaneden taburcu edilebilirler.
Semptomatik hastalarda elektif entübasyon endikasyonları; nörolojik durumun bozulması ve yüksek oranda oksijen desteğine rağmen pO2 değerinin 60 mmHg’nın altında seyretmesidir.
Islak kıyafetler çıkarılmalı ve hipotermik hastalarda ısıtma işlemine başlanmalıdır. Isıtma metotları pasif teknikler, aktif eksternal ısıtma ve aktif internal ısıtmayı içerir. Nöroprotektif etkileri nedeniyle hipotermi, kardiyak arrestli hastaların tam iyileşmesinde uzamış resüsitasyona rağmen bir avantaj olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle normal koşullar altında vücut ısısı 32-35°C iken resüsitasyona birkaç saat devam edilmelidir.
Hastaneye yatırılan hastalar: Semptomatik hastalar, organ spesifik komplikasyonların tedavisi ve destek bakım için hastaneye yatırılmaktadırlar.
Nörolojik yaralanmalar: Nörolojik gidişin temel belirteci bilinç kapalılığının süresi ve hastanın gösterdiği nörolojik durumdur. Hastane tedavisinin ana hedefi, hastayı iskemi, serebral ödem, hipoksemi, sıvı-elektrolit dengesizliği, asidoz gibi nörolojik hasar yaratacak şartlardan korumaktır. Bunun için kullanılan tedavi modaliteleri şunlardır:
1.  İntrakraniyal basıncı azaltmak için orta derecede bir hiperventilasyonla pCO2 düzeyleri yaklaşık olarak 30-35 mmHg düzeylerinde tutulmaya çalışılmalıdır.Aşırı hiperventilasyondan, vazokonstrüksiyon ve buna bağlı olarak serebral kan akımını azaltacağı ve serebral iskemiyi arttırabileceği nedeniyle kaçınılmalıdır. Artmış intrakraniyal basıncı düşürmek için uygulanacak agresif girişimler ve kafa içi basıncının moniterizasyonu gereksizdir.
2.   Diüretikler hipervoleminin geliştiği durumlarda yararlı olabilir ancak dehidratasyondan da kardiyak debiyi azaltıp serebral perfüzyonu bozacağından kaçınılmalıdır.
3.   Serebral oksijen ve kan akımı ihtiyacını arttıracak olan konvülziyonlar agresif bir şekilde kontrol altına alınmalıdır. Fenitoin, bilinç durumunu baskılamayacağı ve böylece nörolojik değerlendirmeyi etkilemeyeceği için, tercih edilen bir antikonvülzan ilaçtır.
4.   Mümkünse nöromüsküler bloke edici ajanların kulanımından nörolojik bulguları maskeleyebileceklerinden dolayı kaçınılmalıdır.
5.   Hiperglisemi ve hipoglisemi’nin beyin üzerine olan zararları bilindiğinden mutlaka sıkı bir öglisemik kontrol gerekmektedir.
1979 yılında şuuru kapalı pediatrik yaş grubundan boğulma hastaları üzerinde yapılan çalışmada barbitürat ve hipotermi tedavilerinin mortalite ve nörolojik morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte benzer çalışmalarda bu tedavi yöntemlerinin yetersiz olduğu gösterilmiştir. Örnek olarak komadaki 31 pediatrik boğulma olgusunda tek başına orta derecede hipotermiyle hipotermi ile birlikte pentobarbital tedavisi arasında belirgin bir farklılık saptanmamıştır. Resüsitasyon sonrası hipotermi tedavisi sonuçlarının da hastaların genel durumlarını çok fazla iyiye doğru götürmediği gözlemlenmiştir. Hipotermi uygulanan hastalarda soğuğa bağlı oluşan immünsüpresyon nedeniyle olduğu düşünülen sepsis insidansında artış olduğu gösterilmiştir. Hipotermi serebral metabolik yükü arttırdığı ve bilinçlilik eşiğini düşürdüğü için ötermi daha çok istenen bir durumdur.
Yoğun bakıma kabul edilen hastaya beyin ödemi gelişme ihtimali varsa Deksametazo 100 mg intravenöz ya da  metilprednizolon 250 mg intravenöz uygulanabilir.
Solunum yetmezliği: Direkt film pulmoner tutulumun şiddetini tam olarak yansıtmayabilir ve sadece semptomların varlığında çekilmelidir. Bronkospazm hastaların genelinde ortaya çıkan bir tablo olup akut astma gibi tedavi edilir. Çoğu hastada beta adrenerjik agonist inhalasyonuyla kaybolur. 
Boğulma olgularında rutin olarak profilaktik antibiyotik ve glukokortikoid kullanımının faydalarına dair yeterli kanıtlar yoktur. Antibiyotikler klinik olarak akciğer enfeksiyonu bulguları olan veya çok miktarda kontamine su aspire eden hastalarda önerilir. Hastalarda pnömoni geliştiği zaman, olası etkenler olarak en sık karşılaşılan aeromonas, pseudomonas, proteus gibi ajanlardır. Mekanik ventilasyon tedavisinin esasları ise akut akciğer hasarı olan diğer hastalarınkinden farksızdır. Eğer yüksek konsantrasyonlarda (%50-60) oksijen desteğine rağmen 60 mmHg civarında bir pO2 değeri sağlanamazsa mekanik ventilasyon tedavisine geçilmelidir. Bu tip hastalar PEEP ve CPAP uygulamalarından fayda görmektedirler.
Birçok çalışmada sürfaktan tedavisi kullanılmış ancak solunum fonksiyonları üzerinde iyileşme sağlamadığı rapor edilmiştir. Halen sürfaktan’ın bu gibi endikasyonlar için kullanımı önerilmemektedir.
Hipotansiyon: Hipotermik kişilerde ayrıca belirgin olarak hipovolemi tablosu ve hipotansiyon da mevcut olup bu durum soğuk diürezine bağlıdır.Sıvıya duyarlı santral volüm reseptörlerinin uyarılması ve ADH üretiminin baskılanması sonucu vazokonstrüksiyon tablosunun gelişmesi ve vücut sıvısının merkeze toplanması sonucu hipotansiyon tablosu oluşur. Bu tip hastalarda hipoksik kardiyomiyopati tablosu da gelişebilir. Hipotansiyon etyolojisinin net olarak saptanamadığı hastalarda pulmoner arter kateterizasyonu oldukça faydalıdır. Hipotansiyon tedavisi sıvı replasmanı ve inotropik ajanların kullanılması ile yapılmalıdır. Hastalarda kötü prognozu gösteren faktörler aşağıda sıralanmıştır:
1.    Suyun altında 10 dakikadan uzun süre kalmak
2.    Efektif temel yaşam desteğinin 10 dakikadan uzun sürmesi
3.    25 dakikadan uzun süren resüsitasyon
4.    Vücut ısısının 33°C’den düşük olması
5.    Glaskow koma skorunun 5’in altında olması
6.    3 yaşın altındaki hastalar
7.    İnatçı apne ve acil odasında kardiyopulmoner resüsitasyona ihtiyaç duyulması
8.    Suyun ısısının 10°C’den fazla olması. Soğuk su vücudun metabolik yükünü azaltacağı için daha faydalıdır.

Boğulma olgularının yaklaşık olarak %75’i hayatta kalmaktadır. Bunların yaklaşık %6’sında nörolojik defisit kalmaktadır. Kötü nörolojik durumlar kardiyopulmoner resüsitasyonu sonlandırma kararı verdirebilecek iyi bir belirteç değildir. Hatırı sayılır nörolojik düzelme kısmen soğuk suda boğulan hastalarda görülebilir.
Korunma: Boğulma çoğu olgu için önlenebilir bir durumdur. Alınacak güvenlik önlemleri meydana gelebilecek boğulma olaylarını %80 oranında azaltabilir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder